Возможности терапии пациентов с болями в области шеи, плеча, верхней конечности | Тынтерова А.М., Рачин А.П., Дорогинина А.Ю.

Введение

Боль и дисфункция в плече, шее и верхней конечности является распространенной причиной обращения за амбулаторной помощью. Тактика ведения пациента с подобными жалобами предполагает участие специалистов различного профиля: невролога, ревматолога, ортопеда-травматолога и др. [1]. CANS (complaints of the arm, neck and shoulder) определяется как «скелетно-мышечные жалобы в области руки, шеи и/или плеча, не вызванные острой травмой или каким-либо системным заболеванием». Эксперты классифицировали 23 расстройства как специфические CANS, они были оценены как диагностируемые расстройства. Все остальные нарушения называются неспецифическими CANS [2]. CANS представляет собой важную медицинскую и социально-экономическую проблему в силу своей высокой распространенности среди трудоспособного населения. Зарубежные проспективные когортные исследования в отношении CANS определяют основные диагностические подходы, причины хронизации болевого синдрома, перспективы восстановления и свидетельствуют о необходимости мультидисциплинарного подхода к терапии [3]. Причинами болевого синдрома в области шейного отдела, плеча и верхней конечности могут быть: неврологические нарушения (шейная миелопатия, шейные радикулопатии, шейно-плечевые плексопатии, плексопатии плечевого сплетения, поражение пучков плечевого сплетения, неспецифическая боль в шейном и др. отделах, поражение параартикулярных тканей плеча [4].

Причины CANS

CANS является сложным синдромом, в его появлении могут играть роль несколько факторов одновременно. Поэтому, как и при многих других заболеваниях, необходимо выяснить причины, способствовавшие его развитию, чтобы знать, каким должно быть правильное лечение.

Цервикобрахиалгия является одним из самых частых расстройств в рамках CANS. Источником отраженной боли в области плеча, надплечья, верхней конечности могут быть патологии фасеточных (межпозвонковых) суставов, фиброзных колец, межпозвонковых дисков, связок, мышц и сухожилий [5].

Радикулярные боли как причина CANS связаны со сдавлением корешков С6 (20%), С7 (70%), С8 и С5 (10%) в межпозвонковых отверстиях на фоне дегенеративных изменений унковертебральных сочленений, гипертрофии фасеточных суставов [6].

В обычной практике неврологи чаще всего сталкиваются с болевым синдромом, ограничивающим повседневную активность или сопровождающимся клиникой радикулопатии, что соответствует 2–3 классу NPTF (The Neck Pain Task Force) [7, 8]. Поражение параартикулярных тканей области плеча также является частой причиной CANS. Наиболее часто диагностируются энтезопатии надостной и подлопаточной мышц [9]. Также причинами болевых синдромов могут быть кальцифицирующий тендинит, бурсит плеча и импиджмент-синдром [10]. Определение ведущего механизма развития боли, ее продолжительность, степень нарушения качества жизни важны для правильного выбора тактики лечения.

Лечение CANS

В неврологической и ревматологической практике для лечения пациентов с болевым синдромом используется широкий спектр различных групп препаратов. Наиболее
часто применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые обеспечивают как противовоспалительный, так и обезболивающий эффекты [11].
Однако с учетом наличия у НПВП ряда побочных нежелательных явлений применение их весьма ограничено, в связи с чем возникает необходимость использования альтернативных схем лечения [12, 13].

У пациентов с преобладающей клиникой дегенеративно-дистрофических процессов в шее и спине, суставной патологией целесообразно назначение структурно-модифицирующих противовоспалительных препаратов замедленного действия (SYSADOA — Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) уже на первых этапах лечения. В отечественной и зарубежной литературе представлено немало исследований, в которых изучалась эффективность данной группы препаратов в терапии болевых синдромов. Значительное внимание уделяется противовоспалительному эффекту этой группы препаратов [14].

В группу SYSADOA входит Алфлутоп — оригинальный
биологический препарат, в составе которого имеются гликозаминогликаны (хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат), глюкуроновая кислота, глицерофосфолипидные соединения, миоинозитолфосфаты, аминокислоты и соли Na, K, Ca, Mg, Cu, Fe, Zn. На сегодняшний день работами разных авторов доказано, что препарат обладает хондропротекторным, противовоспалительным, анальгезирующим и регенераторным эффектами [15]. Идентифицикация мишеней для препарата Алфлутоп в экспериментальных исследованиях in vitro позволила определить механизмы реализации эффектов препарата [16].
Хондропротекторный эффект развивается вследствие его влияния на антиоксидантную ферментную систему. Повышая каталитическую активность супероксиддисмутазы и каталазы, Алфлутоп снижает риск окислительного стресса, характерного для дегенеративных изменений хрящевой ткани. Данный эффект также реализуется посредством ингибирования фактора роста эндотелия сосудов VEGF (vascular endothelial growth factor), который важен для ангиогенеза и оказывает деструктивное влияние на суставной хрящ [17]. Противовоспалительный эффект препарата реализуется посредством ингибирования интерлейкинов ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1b, VEGF. Механизмы действия препарата Алфлутоп на цитокиновую систему и ангиогенез подробно изучены и отражены в исследованиях L. Olariu et al. на клеточной линии нормальных хондроцитов человеческой костной ткани CHON-001, представляющей специфические свойства субхондральной суставной ткани [18]. Обезболивающий эффект Алфлутопа является следствием противовоспалительного и хондропротекторного действия препарата. Регенераторный эффект препарата обеспечивается за счет активации TGF-β (transforming growth factor β), регулирующего баланс синтеза и деградации белка и играющего роль в восстановлении хряща [19].

Исследования, посвященные купированию CANS биоактивным хондропротектором

На протяжении последних лет был накоплен значительный положительный опыт применения препарата Алфлутоп в терапии пациентов с болевыми синдромами. Большинство исследований было посвящено применению препарата у больных ревматологического профиля [20, 21].
Эффективная терапия болевых синдромов у пациентов с остеоартритом способствовала тому, что Алфлутоп стали применять у пациентов неврологического профиля. За последние 10 лет опубликован ряд исследований, демонстрирующих эффективность применения препарата в лечении хронических болей [22, 23]. В отечественной и зарубежной литературе представлены данные исследований о безопасности и эффективности его применения при терапии болевых синдромов CANS.

Так, проф. О.С. Левиным и соавт. было проведено открытое многоцентровое исследование по оценке эффективности препарата Алфлутоп у пациентов с вертеброгенной цервикобрахиалгией. В исследовании приняли участие 209 пациентов. Результаты демонстрируют снижение болевого синдрома уже в течение первых 2 нед. после начала лечения и нарастание лечебного эффекта в течение первых 3 мес. после завершения курса терапии, увеличение подвижности шейного отдела позвоночника и плечевого сустава после курса внутримышечного и паравертебрального введения препарата, улучшение функциональных возможностей и качества жизни пациентов [24].

В исследовании М.А. Якушина и соавт. было показано антиноцицептивное и вторичное миорелаксирующее действие препарата Алфлутоп при внутримышечном и паравертебральном введении у больных с плечелопаточным периартрозом, синдромами нижней косой мышцы головы, лестничной мышцы [25].

Эффективность препарата Алфлутоп при локальной инъекционной терапии пациентов с поражением параартикулярных тканей области плеча и болями в области шейного отдела продемонстрирована в исследовании Н.А. Хитрова (2017). Пациентам с энтезопатиями надостной и подлопаточной мышц препарат вводили в болевые точки, соответствующие анатомическому расположению энтезисов (2 мл Алфлутопа с раствором новокаина) 2 раза в неделю, 5 процедур за курс. На период проведения инъекций другая терапия включала только рекомендации по режиму и прием НПВП в тех же лекарственных формах и дозировках, что и до лечения Алфлутопом. На фоне курсового лечения у больных снизился болевой синдром, увеличился объем движений в плечевом суставе, уменьшилась потребность в приеме НПВП [26].

Эффективность и безопасность включения препарата в комбинированную терапию пациентов с поражением параартикулярных тканей плеча представлены в работе С.М. Носкова и соавт. В исследование было включено
54 пациента с периартритом плеча. Клинические формы периартрита плеча были представлены субакромиальным и субдельтовидным бурситами, тендинитами вращающей манжеты и длинной головки бицепса. Пациенты получали локальную терапию Алфлутопом и бетаметазоном в качестве монотерапии или комбинации (однократно бетаметазон с последующей серией инфильтраций Алфлутопом по 2 мл, 5 инъекций на курс). Курс параартикулярных инфильтраций Алфлутопом оказался сопоставим по эффективности с однократным введением бетаметазона. Применение комбинированной схемы обеспечивало наилучший терапевтический эффект независимо от характера течения и клинической формы параартикулярного поражения плеча [27].

И.Ю. Головач и соавт. (2011) провели исследование, целью которого было изучение эффективности и безопасности локальной терапии пациентов с поражением параартикулярных тканей плеча препаратом Алфлутоп. В исследовании приняло участие 64 пациента с различными формами периартрита плечевого сустава: поражением вращательной манжеты плеча, тендинитом длинной головки двуглавой мышцы плеча, бурситами плечевой области. Препарат вводили параартикулярно по 2,0 мл в болевые точки через день 7 раз. Исследование показало значительное снижение болевого синдрома (по ВАШ), увеличение мышечной силы, уменьшение потребности в НПВП [28].

Исследования показали не только эффективность применения Алфлутопа при внутримышечном, параартикулярном и паравертебральном введении препарата, но и возможность его применения в фармакопунктуре и физиотерапии [29].

Одной из серьезных проблем лечения болевых синдромов является развитие нежелательных явлений при назначении медикаментозной терапии, в частности НПВП. Появление у больного эрозивных и язвенных дефектов в слизистой желудка требует отмены НПВП. Применение Алфлутопа за счет его симптом-модифицирующего действия позволяет снизить дозировку и длительность их приема или даже отказаться от приема НПВП. В исследовании В.Н. Дроздова и соавт. было изучено влияние комплексного препарат Алфлутоп на течение НПВП-гастропатий. На фоне применения НПВП при развитии НПВП-гастропатии уровень простагландинов достоверно снижался. После отмены НПВП и продолжения терапии внутримышечным введением Алфлутопа отмечалось восстановление уровня простагландинов до нормальных показателей. Сроки заживления язв и эрозий двенадцатиперстной кишки и желудка в группе с применением Алфлутопа на фоне стандартной противоязвенной терапии были достоверно короче по сравнению с таковыми у пациентов, получавших только стандартную противоязвенную терапию [30].

Заключение

Хондропротекторный, противовоспалительный, анальгезирующий эффекты препарата Алфлутоп определяются его многоплановой биологической активностью (модуляция TGF-β, ингибирование гиалуронидазы, антицитокиновая активность в отношении ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1β, VEGF). Кроме того, Алфлутоп обладает гастропротективным эффектом, связанным с восстановлением уровня защитных простагландинов в слизистой желудка, сниженным на фоне приема НПВП. Реализация данных эффектов дает основание для назначения Алфлутопа в качестве альтернативной терапии болевых синдромов, что важно как для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопутствующей патологией ЖКТ, так и просто для принимающих НПВП. Анализ клинических исследований показал эффективность и безопасность локальной терапии препаратом у пациентов с CANS.