Возможности контроля овуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников на фоне терапии | Сапрыкина Л.В., Гульшин В.А.

В статье представлены возможности контроля овуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников на фоне терапии. Установлено, что когда женщины пытаются забеременеть, обеспечение им доступа к необходимой информации, включая цифровые тесты на овуляцию, может быть полезным для решения некоторых вопросов и устранения неопределенностей в попытках зачатия.

    Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее распространенной эндокринопатией у женщин репродуктивного возраста [1]. Определение частоты встречаемости СПКЯ зависит от применяемых диагностических критериев и особенностей популяционной выборки. Среди пациенток с ановуляторным бесплодием частота встречаемости составляет 55–91% [2], а в структуре бесплодного брака эта патология занимает 5–6-е место, составляя 5–22% [3, 4].
    Учитывая наличие ожирения, ановуляцию и нарушения функции гипоталамических структур, СПКЯ нередко приводит к возникновению гиперплазии эндометрия (с атипией или без атипии) и даже гормонозависимого рака эндометрия [1, 5].
    Несмотря на длительный период изучения заболевания (более 80 лет), патогенез СПКЯ до сих пор неизвестен [6]. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что СПКЯ — генетическое заболевание [7]. При этом поиск заинтересованных генов продолжается до сих пор.
    Так, при оценке воздействия вариантных генов на выработку антимюллерова гормона (АМГ) было выявлено 24 редких (MAF
    Ведущими клиническими проявлениями СПКЯ являются гиперандрогения, менструальная и/или овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [2]. Кроме того, для СПКЯ характерны и другие изменения: гиперинсулинемия и неконтролируемая секреция адипокинов жировой тканью. В дополнение к пониженной чувствительности к инсулину у женщин с СПКЯ проявляется также β-клеточная дисфункция [1].
    Современные данные свидетельствуют, что степень метаболических и гормональных нарушений зависит от фенотипа СПКЯ. Согласно Роттердамскому соглашению, выделяют 4 фенотипа женщин с СПКЯ. Фенотип A — классический фенотип СПКЯ, сочетающий гиперандрогению, хроническую ановуляцию, поликистозную морфологию яичников, выявляемую при УЗИ. Фенотип В характеризуется гиперандрогенией, олигоановуляцией, но без поликистозной морфологии яичников. Фенотип С включает гиперандрогению и поликистозную морфологию яичников на фоне регулярных овуляторных циклов. Для фенотипа D свойственны хроническая ановуляция и ультразвуковые признаки поликистозных яичников, но без клинической/биохимической гиперандрогении [9, 10]. Наиболее часто обнаруживается классический фенотип А (62–63% случаев); фенотип В выявляется примерно в 8–9% случаев, фенотип С — в 10–12%, фенотип D — в 17–18% случаев.
    Распространенность инсулинорезистентности при СПКЯ составляет 45–57% (максимальная распространенность наблюдается у пациенток с индексом массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м2). При этом у пациенток с инсулинорезистентностью не наблюдается значительных различий в уровне АМГ [11].
   Тактика ведения больных с СПКЯ прежде всего направлена на коррекцию гиперандрогении, устранение ановуляции, регуляцию ритма менструаций и восстановление фертильности, профилактику осложнений. Основным терапевтическим подходом и неотъемлемой частью любого плана лечения СПКЯ является модификация образа жизни, включая диету и физические упражнения [1, 12].
   

При заинтересованности пациенток в беременности необходимо восстановление овуляции, которая осуществляется медикаментозным и хирургическим методом.
    Существуют данные, что эффективность метформина при стимуляции овуляции зависит от ИМТ ановуляторной пациентки с СПКЯ. Вероятность овуляции у пациенток с ожирением и СПКЯ на фоне терапии метформином составила 77,9% (отношение шансов 0,221; 95% доверительный интервал 0,052–0,947; р=0,042), т. е. ниже, чем у пациенток без ожирения. Таким образом, метформин наиболее эффективен в качестве средства стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ без ожирения [13].
    Метформин является основным инсулин-сенсибилизирующим препаратом, который используется в качестве адъювантной терапии у пациенток с инсулинорезистентностью и нарушением толерантности к глюкозе в дополнение к модификации образа жизни, он также применяется при лечении бесплодия.
    В исследовании H. Y. Malkawi et al. показано, что у резистентных к кломифена цитрату женщин добавление метформина в протокол стимуляции в дозе 850 мг/сут дает эффект, сопоставимый с эффектом хирургического лечения: овуляция наблюдается в 79,7 и 83,5%, беременность — в 64,1 и 59,8% случаев соответственно [13].
    Тиазолидиндионы, по данным ряда авторов, могут быть препаратами резерва для пациенток с непереносимостью или нечувствительностью к метформину, тогда как аналоги глюкагоноподобного пептида 1 имеют потенциал терапевтического применения у пациенток с ожирением и СПКЯ [1].
    В случае медикаментозной стимуляции овуляции пациенткам с СПКЯ обычно проводится мониторинг овуляции. Однако, как показывают результаты исследований, несмотря на то что существует множество способов, которые могут помочь женщинам определить день овуляции — «окно фертильности», женщины не имеют достаточной информации о таких методах [14].
    Методы мониторинга овуляции различаются по простоте использования и точности. Ранее с этой целью использовался календарный метод (подсчет середины менструального цикла, когда предположительно наступит овуляция) и изучались тесты функциональной диагностики с определением ректальной температуры. Однако оба метода недостаточно точны, комплаентность при их применении низка [15]. А проведение таких тестов функциональной диагностики, как растяжимость и количество цервикальной слизи, симптом «зрачка», симптом «папоротника», достаточно трудоемко, требует посещения гинеколога несколько дней подряд в течение цикла; достоверность этих тестов, по данным литературы, не превышает 50% [16].
    Измерение базальной температуры удобно своей экономичностью, тем, что не требует посещения медицинского учреждения и является постоянным, а не в определенные дни цикла, как, например, гормональный мониторинг. Однако на уровень базальной температуры, кроме функции яичников, влияет множество посторонних параметров: общая температура тела, режим сна, время измерения, вид термометра, прием лекарств, работа кишечника, прием алкоголя, половая жизнь и др. Без учета этих факторов правильно интерпретировать данные базальной температуры невозможно. Но, как показало наблюдение, приблизительно у 5% пациенток при полном соблюдении всех правил измерения базальной температуры и фиксировании всех «особых обстоятельств» метод недостоверен: его результаты (монофазная кривая, отсутствие должного подъема) противоречат данным УЗИ-мониторинга, измерению уровня прогестерона и наступлению беременности [16]. Как свидетельствуют данные литературы, у 22% женщин с нормальным гормональным профилем повышения базальной температуры не наблюдается, несмотря на наличие овуляций; в 10% случаев показатели базальной температуры трудно интерпретировать [17].
    Ультразвуковой мониторинг с использованием трансвагинального датчика — это надежный метод наблюдения за ростом и созреванием фолликула, однако с точки зрения определения дня овуляции он способен лишь засвидетельствовать, что овуляция уже совершилась. Кроме того, он требует неоднократного посещения врача и связан с использованием дорогостоящей аппаратуры [17].
   Было доказано, что уровни гормонов фертильности в моче и в плазме крови практически равны [18]. Поэтому «окно фертильности» женщины можно определить посредством мониторинга гормональных изменений, используя мочевые тесты на овуляцию. Традиционные мочевые тесты на овуляцию измеряют лютеинизирующий гормон (ЛГ) для обнаружения его значительного повышения, а также заблаговременно уведомляют об овуляции за 1–2 дня до ее наступления. Эти тесты просты в использовании и позволяют определить лучшие 2 дня для зачатия. Результаты чаще всего отображаются в виде контрольной линии, а линия теста появляется тогда, когда происходит всплеск ЛГ.
    Не существует международных определенных стандартов для выражения эффективности и точности домашних тестов на овуляцию.
    Однако, в отличие от традиционных линейных тестов на беременность, где любая линия теста считается положительным результатом, вторую линию на тесте на овуляцию необходимо сравнивать с контрольной линией — она указывает на всплеск ЛГ только тогда, когда она такого же цвета, как контрольная линия, или темнее. Это может быть сложно, и 1 из 4-х женщин может неправильно расшифровать результат [19].
    Цифровые тесты на овуляцию также выявляют всплеск ЛГ и заблаговременно уведомляют об овуляции за 1–2 дня 
до ее наступления. При этом цифровые тесты на овуляцию решают проблему считывания линий на тестах, поскольку результаты отображаются в цифровом виде для большей точности [20]. В Российской Федерации цифровой тест на овуляцию представлен компанией Clearblue (SPD Swiss Precision Diagnostics GmbH, Швейцария).
    При использовании цифровых тестов пациентки легко интерпретируют результаты теста на овуляцию, по сравнению с линейными тестами. Так, при сравнении «самоинтерпретации» было выявлено, что женщины могут неправильно истолковать результаты линейных тестов овуляции (сравнение non-digital: Clearblue ovulation test (CB-OT), First Response (FR) и Answer (AN)). Более 97% пациенток правильно прочитали и с наибольшей уверенностью интерпретировали результаты CB-digital-теста. Этот тест предпочли большинство пользователей [21].
    Необходимо отметить, что в случае отсутствия лечения СПКЯ проводить мониторинг овуляции с помощью тестов (в т. ч. цифровых) нецелесообразно, поскольку повышенный уровень ЛГ в крови может приводить к ложноположительным результатам.
    В целом установлено, что использование домашних digital-тестов имеет положительное значение при попытках зачатия. Негативные проявления в настроении женщин при использовании digital-тестов не превышают таковых при попытке забеременеть без использования тестов. Польза digital-тестов выражается в лучшем понимании женщинами менструального цикла, подтверждает время овуляции и делает более успешными попытки зачатия. В целом, когда женщины пытаются забеременеть, обеспечение им доступа к необходимой информации, включая использование digital-тестов, может быть полезным для решения некоторых вопросов и устранения неопределенностей в попытках зачатия [21].

Поделитесь статьей в социальных сетях