Влияние дроспиренонсодержащего контрацептива на состояние кожи у женщин с регулярным менструальным циклом | Сапрыкина Л.В., Нариманова М.Р.

Введение

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются одним из наиболее популярных методов контрацепции [1]. Помимо предупреждения беременности, доказаны другие положительные, неконтрацептивные эффекты КОК, например профилактика злокачественных заболеваний, уменьшение выраженности дисменореи и т. д. [2, 3]. Использование КОК по показаниям, не связанным с контрацепцией, является использованием off-label. Однако применение препаратов в таких случаях регламентировано рядом клинических рекомендаций, например, руководством по лечению синдрома поликистозных яичников (СПЯ) рекомендовано применение комбинированной гормональной контрацепции у пациенток с нарушениями менструального цикла и клиническими проявлениями гиперандрогенемии (гирсутизм и акне (acne vulgaris, AV)). Кроме того, применение КОК, содержащих дроспиренон (ДРСП), у пациенток с AV регламентировано клиническими рекомендациями по ведению этой категории пациенток [4].

Применение КОК для нивелирования проявлений гиперандрогенемии обосновано тем, что низкие и микродозы этинилэстрадиола (ЭЭ) снижают уровень андрогенов в сыворотке крови за счет повышения уровня глобулина, связывающего половые стероиды, и таким образом уменьшают биодоступность эндогенных андрогенов. Прогестины с антиандрогенной активностью конкурентно ингибируют связывание андрогенов с рецепторами. Таким образом, применение КОК приводит к двойному антагонизму в отношении эффектов эндогенных андрогенов [5].

Несмотря на доказанное положительное влияние КОК на течение АV, у ряда пациенток вызывает опасение возможное появление воспалительных и невоспалительных элементов на фоне применения гормональной контрацепции, что может привести к отказу от использования препаратов [6]. Особенно актуальны эти опасения в связи с данными о появлении AV у пациенток, ранее не имевших проблем с кожей, или об ухудшении течения AV, в том числе при приеме КОК с гестагенами, обладающими антиандрогенной активностью [7]. Кроме того, исследования о положительном влиянии КОК на течение AV, как правило, были выполнены с участием пациенток с СПЯ (с нарушением менструального цикла, гирсутизмом), у которых был ожидаем положительный антиандрогенный эффект приема контрацептивов на состояние кожи [8, 9].

Цель исследования: изучить влияние КОК (20 мкг ЭЭ и 3 мг ДРСП) на состояние кожи у молодых женщин с регулярным менструальным циклом.

Материал и методы

На кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России в период с сентября 2022 г. по август 2023 г. выполнено проспективное исследование. В исследование были последовательно включены 18 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 25 лет, средний возраст 20,67±0,46 года) с регулярным менструальным циклом, обратившихся за консультацией по поводу контрацепции. Помимо пожеланий высокой надежности контрацептива у пациенток были требования относительно отсутствия отрицательного влияния на массу тела, состояние кожи. Никто из пациенток ранее КОК не принимал.

Критерии включения: заинтересованность в контрацепции, регулярный менструальный цикл, отсутствие гирсутизма, подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие противопоказаний к приему КОК, ожирение 1–3-й степени, заинтересованность в беременности в ближайшие 6 мес. после включения в исследование, курение, использование лекарственных препаратов для лечения AV в течение 6 мес. до включения в исследование.

Критерии исключения: предстоящие объемные оперативные вмешательства с длительной иммобилизацией; обширная травма; мигрень с очаговой неврологической симптоматикой; диагностика во время приема КОК других заболеваний, являющихся противопоказанием к применению гормональных контрацептивов; решение применять системные антибиотики для лечения AV.

У 11 (61,1%) женщин на момент обращения было AV легкой и средней степени тяжести с длительностью заболевания от 4 до 10 лет. Из них у 9 (82%) пациенток высыпания преимущественно были локализованы на лице (щеки, подбородок, скулы), у 2 (18%) — на лице и лопатках. У 3 (17%) пациенток практически отсутствовала связь течения AV с менструальным циклом, у 8 (73%) элементы AV появлялись или течение заболевания ухудшалось за 3–7 дней до начала менструации. Системную антибиотикотерапию никто из пациенток не применял. Локальную терапию по поводу AV применяли все пациентки (n=11, 100%), эффект от терапии сохранялся 2–3 мес., последний курс был за 6 и более месяцев до начала приема КОК

Других клинических проявлений гиперандрогенемии (алопеция, гирсутизма) у пациенток не было. Исследование уровня гормонов крови не проводили.

Перед началом приема препарата пациентки с AV заполняли опросник о качестве жизни больных с акне (Acne-specific Quality of Life Questionnaire, Acne-QoL). Опросник предполагает самостоятельную оценку самовосприятия (чувство неловкости, ощущение непривлекательности, неудовлетворенность собственной внешностью и т. д.; 5 вопросов), социального функционирования (знакомство с людьми, общение и т. д.; 4 вопроса), эмоциональной сферы (раздражение респондента из-за необходимости тратить время на чистку и уход за лицом, беспокойство или озабоченность тем, что лекарства действуют недостаточно быстро, что необходимо всегда иметь маскирующее средство под рукой и т. д.; 5 вопросов) и симптомов акне (количество образований, уровень беспокойства, связанного с образованием рубцов, жирность кожи и т. д.; 5 вопросов) по шкале от 0 (минимальная выраженность) до 6 (максимальная выраженность). Максимальная оценка — 114.

Пациенткам был рекомендован прием КОК (Димиа^®, «Гедеон Рихтер», Венгрия) 1 р/сут перед сном с 1-го дня менструального цикла в течение 28 дней подряд (1 цикл). Каждая конвалюта КОК содержит 28 таблеток — 24 активные таблетки (20 мкг ЭЭ и 3 мг ДРСП) и 4 таблетки плацебо.

Было проведено 6 последовательных циклов лечения, в течение которых пациентки находились под наблюдением.

Переносимость препарата, субъективную оценку состояния кожи, динамику показателей Acne-QoL определяли в ходе визитов на момент включения в исследование и через 3 и 6 циклов.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistica. Количественные показатели Acne-QoL представлены как медиана (Ме) и межквартильный интервал (interquartile range, IQR). Для оценки различий показателей Acne-QoL на фоне терапии использовали критерий U Манна — Уитни для малых выборок. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Всем пациенткам были даны рекомендации по уходу за кожей (бережное очищение, увлажнение с использованием средств дерматокосметики, исключение камедогенных веществ).

Все женщины хорошо переносили прием КОК Димиа^® и завершили шестимесячный курс лечения.

На этапе включения в исследование без AV было 7 пациенток, через 3 мес. применения КОК проявления AV отсутствовали у 8 пациенток (+14,29%), через 6 мес. – у 12 (+71,43%). При этом из 10 пациенток, у которых сохранялись высыпания через 3 мес. после начала терапии, улучшение (уменьшение жирности кожи и выраженности AV) отметили 4 (40%). Через 6 мес. все 6 (100%) оставшихся пациенток с высыпаниями также указали на аналогичную положительную динамику (см. рисунок).

У женщин с регулярным менструальным циклом с AV без других проявлений гиперандрогенемии возможной причиной AV выступает периферическая гиперандрогения — гиперчувствительность рецепторов андрогенов, выявленных в себоцитах и кератиноцитах, или гиперактивность ферментов, метаболизирующих андрогены в этих клетках [10].

До 80% женщин (в том числе с нормальным уровнем андрогенов) отмечают ухудшение течения AV — увеличение количества невоспалительных и воспалительных высыпаний — во II фазе цикла. Причем это чаще встречается у молодых женщин (78%), чем у подростков (52,8%). Ухудшение течения обусловлено как влиянием прогестерона на состояние кожи, так и микроотеком кожи (приводящим к сужению устья сально-волосяного фолликула), и, как следствие, нарушением оттока кожного сала. Патогенетически это состояние объясняется стимуляцией эстрогенами и прогестероном ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы с последующей задержкой натрия и воды [11].

Лечебный эффект ДРСП-содержащих КОК в отношении AV реализуется как за счет антиандрогенного эффекта ДРСП, так и за счет антиминералокортикоидного действия прогестагена. Последнее свойство ДРСП особенно важно у женщин, отмечающих увеличение выраженности AV во II фазе менструального цикла [12].

Перед началом приема препарата Димиа^® медиана показателя Acne-QoL составила 68. При этом основными доменами были оценка самовосприятия и социальное функционирование (см. таблицу). На фоне применения КОК оценка Acne-QoL показала статистически значимое снижение по всем доменам (р<0,05).

Несмотря на то, что оценка по домену «симптомы акне» через 3 мес. уменьшилась на 29,17% (р>0,05), снижение оценки по другим доменам составило 36,0–43,18% (р<0,05), что свидетельствует о том, что даже незначительные улучшения в течении AV приводят к значимому повышению качества жизни [13]. При анализе менструальной функции на фоне приема КОК у всех (100%) пациенток наблюдалась менструальноподобная реакция. Нежелательные явления при применении КОК были кратковременны и редки, что согласуется с ранее опубликованными данными [14]. Только в 11,11% случаев (2 из 18 пациенток) в течение трех циклов наблюдались нежелательные явления на фоне приема КОК: тошнота (n=1, 5,6%), нерегулярные кровянистые выделения (n=1, 5,6%). В конце 6-го месяца лечения нежелательные явления отсутствовали. Случаев отказа от приема препарата не было.

Учитывая дальнейшую заинтересованность в контрацепции, хорошую переносимость и выраженное положительное влияние на кожу, все пациентки продолжили прием контрацептива.

Преимуществом данной работы является подтверждение положительного влияния на кожу ДРСП-содержащего КОК (Димиа^®) у молодых женщин с регулярным менструальным циклом. Причем в отличие от других исследований приводилась оценка как состояния кожи на фоне приема КОК, так и качества жизни [15]. Ограничением исследования было отсутствие контрольной группы и группы сравнения. Как правило, выраженный косметический эффект от применения КОК наступает через 6 мес. приема препаратов, однако мы не проводили анализ времени наступления эффекта в зависимости от степени тяжести AV, длительности течения заболевания и т. д.

Заключение

Результаты настоящего исследования показывают, что прием микродозированного КОК с ДРСП в режиме 24+4 оказывает положительный косметический эффект у молодых женщин с AV без других признаков гиперандрогенемии с регулярным менструальным циклом. При этом отмечается уменьшение выраженности симптомов AV вплоть до полного исчезновения высыпаний. Улучшение состояния кожи сопровождается статистически значимым снижением показателей по всем доменам Acne-QoL (улучшение оценки самовосприятия, социального функционирования и эмоциональной сферы). При применении микродозированного ДРСП-содержащего КОК нежелательные явления редки, кратковременны и не приводят к отказу от приема препарата. Препарат может быть рекомендован пациенткам молодого возраста, нуждающимся в плановой и надежной контрацепции и в косметическом эффекте.

Сведения об авторах:

Сапрыкина Людмила Витальевна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-2931-0956.

Нариманова Метанат Рафиговна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-0677-2952.

Контактная информация: Сапрыкина Людмила Витальевна, e-mail: lioudsap@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 11.12.2023.

Поступила после рецензирования 28.12.2023.

Принята в печать 19.01.2024.

About the authors:

Lyudmila V. Saprykina — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Obstetrics & Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2931-0956.

Metanat R. Narimanova — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Obstetrics & Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0677-2952.

Contact information: Lyudmila V. Saprykina, e-mail: lioudsap@yandex.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest. Received 11.12.2023.

Revised 28.12.2023.

Accepted 19.01.2024.