Современный подход к терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей с применением инозина пранобекса | Краснова Е.И., Хохлова Н.И., Проворова В.В., Панасенко Л.М., Куимова И.В.

Статья посвящена рассмотрению современного подхода к терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей с применением инозина пранобекса

    Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самыми распространенными в мире заболеваниями. Их частая встречаемость связана с чрезвычайным многообразием респираторных патогенов, формированием узкого типоспецифического иммунитета и высокой восприимчивостью, особенно детского населения. Ежегодно в РФ регистрируется до 50 млн случаев ОРВИ, из них 3–5 млн приходятся на грипп [1, 2]. Высокая встречаемость острых респираторных заболеваний  (ОРЗ) среди детей, рецидивы и реинфекции, формирующие категорию часто болеющих детей (ЧБД) с продолжительным сохранением симптоматики и осложнениями, возможность летальных исходов, особенно у детей первых 3-х лет жизни, большие затраты государства на лечение пациентов ставят задачу своевременной диагностики и рациональной терапии в ряд наиболее актуальных в педиатрической практике.
     Наиболее высокий уровень заболеваемости ОРЗ отмечается у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Почти 50% визитов к врачу-педиатру обусловлено респираторными инфекциями. Последние являются одной из ведущих причин госпитализации, развития септицемии и нарушений функции легких у детей, а также иммунной дисфункции. Последствиями часто повторяющихся ОРВИ могут быть нарушение слуха, нарушение роста и развития ребенка, формирование хронических воспалительных процессов в верхних и нижних дыхательных путях, бронхиальной астмы и др. [2, 3].

    Этиология и клиническая картина ОРЗ

    ОРВИ имеют разную этиологию, но сходные эпидемиологические, патогенетические и клинические характеристики. Они передаются преимущественно воздушно-капельным путем. Наиболее частыми этиологическими агентами ОРВИ являются вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы, бокавирусы, вирусы ЕСНО и Коксаки (тип А и В), вирус Эпштейна — Барр и др. [4].
    Похожую клиническую картину имеют ОРЗ бактериальной этиологии. Среди бактериальных агентов — пневмококк (30–40%), гемофильная палочка и Moraxella catarrhalis (12–15%), реже атипичные возбудители (микоплазма, хламидии), стрептококки группы А, С и G (20%), стафилококки (10%) и грибы. Ввиду отсутствия в широкой практике доступных методов экспресс-диагностики трудно своевременно установить генез ОРЗ, на основании клинических и эпидемиологических данных вирусную или бактериальную инфекцию можно только предполагать [5]. Часто происходит так, что схожесть клинических проявлений бактериальных и вирусных ОРЗ заставляет врача назначить антибактериальный препарат. По данным Э. И. Земляковой и соавт., которые провели экспертный анализ лечения ОРВИ в Казани, системную антибиотикотерапию получил каждый четвертый ребенок на амбулаторном участке, при этом в половине случаев лечение было необоснованным [6]. На сегодняшний день известны последствия применения антибактериальных препаратов: формирование антибиотикорезистентности, функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, высокий риск развития антибиотикоассоциированной диареи, дисбиоза кишечника, лекарственных аллергозов и др.
    Помимо антибиотиков, арсенал лекарств, применяемых в терапии ОРВИ, настолько широк, что полипрагмазия стала повседневной реальностью. Противовирусные препараты, жаропонижающие, деконгестанты, бронхо- и муколитики, иммуномодуляторы — это далеко не полный перечень средств фармакологического воздействия на детский организм, чрезвычайно чувствительный к различным внешним воздействиям. «Полипрагмазия, т. е. применение большого количества лекарств у одного больного — явление не безобидное, — считает известный отечественный педиатр В. К. Таточенко, — и не только потому, что может вызывать нежелательные явления. Полипрагмазия, предусматривая для каждого симптома свое лекарство, мешает развитию клинического мышления» [7].

    Группа часто болеющих детей

   

Противовирусная и одновременно иммуномодулирующая терапия может понадобиться детям, часто болеющим ОРВИ, у которых иммунитет на этапе становления отличается функциональными особенностями.
Отсутствие в Международной классификации болезней X пересмотра широко используемого в России термина «часто болеющие дети» еще раз подтверждает, что этот термин не является диагнозом, а лишь объединяет в группу диспансерного наблюдения детей, которые чаще, чем их сверстники, болеют ОРЗ из-за временных отклонений в защитных системах организма без стойких органических нарушений в них.
     До настоящего времени в мире нет единого мнения об определенном количестве эпизодов ОРЗ, которое бы давало основание отнести ребенка к категории ЧБД. В России в группу ЧБД относят детей по критериям, предложенным А. А. Барановым и В. Ю. Альбицким, а именно по «допустимой» частоте ОРЗ в год в зависимости от возраста ребенка [8]:
    0–1 год — 4 и более раз в год;
    1–3 года — 6 и более раз в год;
    4–5 лет — 5 и более раз в год;
    старше 5 лет – 4 и более раз в год.
    По данным U. B. Schaad et al. [9], критерием включения в группу ЧБД детей от 0 до 3-х лет считается частота ОРЗ 
8 и более в год, старше 3-х лет — 6 и более. По мнению А. Niekerk и M. Esser, число повторных эпизодов ОРЗ должно быть более 15 [10]. В России к ЧБД относятся 15–50% детского контингента (в зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных условий). У ЧБД снижается качество 
жизни, школьная успеваемость, нередко развивается социальная дезадаптация, возникает иммунная дисфункция [11].

    Профилактика и лечение ОРВИ у часто болеющих детей

    Cписок химиотерапевтических средств этиотропной терапии, возможных для использования при ОРВИ у детей, весьма ограничен. Среди средств прямого противовирусного действия с возраста 1 года используется осельтамивир (рекомендован ВОЗ при тяжелой и среднетяжелой формах гриппа) [12], с 2-х лет — умифеновир (при легкой и среднетяжелой формах гриппа и других ОРВИ), 
с 3-х лет — инозин пранобекс (например, Изопринозин). Инозин пранобекс, как и умифеновир, обладает более широким спектром противовирусного действия, включая вирусы гриппа и другие респираторные вирусы. В практической медицине для лечения ОРВИ важно использование препаратов широкого противовирусного действия, т. к. далеко не всегда можно установить этиологический фактор заболевания. Следует подчеркнуть, что своевременное — с первых часов заболевания — включение противовирусных препаратов в комплексную терапию гриппа и ОРВИ позволяет существенно уменьшить не только выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и в целом риск развития осложнений.
     Одним из самых перспективных направлений в лечении ЧБД является профилактика полипрагмазии, т. е. назначение такого препарата, который совмещал бы в себе как противовирусный, так и иммунотропный эффект, в частности препарата инозин пранобекс. Иммуномодулирующим эффектом обладают производные инозина, метаболита пуринового нуклеозида аденозина [13]. К 1990 г. инозин пранобекс зарегистрирован и разрешен к применению более чем в 70 странах мира под различными торговыми наименованиями как иммуномодулятор с противовирусной активностью. Препарат разрешен в России с 2011 г. для применения в педиатрической практике в возрасте с 3-х лет (регистрационный номер в РФ — П № 015167/01 от 29.04.2011) [14].
    Исследования продемонстрировали высокие показатели эффективности инозина пранобекса в терапии гриппа и других острых респираторных инфекций у детей [15].
    Химически инозин пранобекс представляет собой комплекс пара-ацетиламидобензойная кислота, N,N-диметиламино-2-пропанол и инозин (гипоксантин-рибозид) в соотношении 3:3:1. Инозин — пуриновое соединение, составная часть некоторых необходимых в природе веществ: пуриновых коэнзимов, высокоэнергетических фосфатных соединений (АТФ, ГТФ) и циклических пуриновых нуклеотидов.
    Очень важно, что прямое противовирусное действие инозина пранобекса реализуется уже к концу первых суток после приема препарата: происходит блокада размножения вирусов за счет повреждения генетического аппарата вирусных частиц посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее пространственного строения. Клеточная РНК получает преимущество перед вирусной РНК в конкуренции за места связывания на рибосомах. Трансляции вирусной РНК при этом не происходит. В итоге подавляется репродукция вирусов. При этом инозин пранобекс не влияет на развитие и функции здоровых клеток организма, и потому препарат обычно хорошо переносится, сохраняя при этом высокие показатели эффективности, что особенно важно в педиатрической практике [13, 16, 17].
    Препарат имеет широкий спектр противовирусного действия (подтвержденного in vivo и in vitro), подавляет репликацию не только РНК, но и ДНК вирусов.     Противовирусная активность доказана в отношении вирусов простого герпеса, цитомегаловируса, кори, Т-клеточной лимфомы, полиовирусов, вирусов гриппа А и В, энтеровирусов (ЕСНО) [11, 18].
    Инозин пранобекс восстанавливает и усиливает деятельность клеток иммунной системы, повышает способность организма эффективно противостоять инфекциям, обладает не только противовирусным, но и иммуномодулирующим действием. При подавлении репликации вирусов сниженная скорость транскрипции РНК лимфоцитов нормализуется. Инозин пранобекс воздействует на Т-клеточное звено, стимулирует дифференцировку костномозговых предшественников Т-лимфоцитов в зрелые Т-клетки, усиливая их пролиферацию. При этом повышается количество иммунокомпетентных клеток, продукция лимфокинов, в достаточном для полноценного иммунного ответа количестве вырабатываются интерлейкины 1 и 2 и интерферон-γ, повышается функциональная активность NК-клеток. Таким образом, происходит модуляция иммунного ответа по клеточному типу (в частности, повышение функциональной активности Т-хелперов, естественных клеток-киллеров) [14].
    Действие на В-клеточное звено выражается усилением пролиферации В-лимфоцитов, увеличением синтеза антител. Воздействуя на клетки врожденного иммунитета (макрофаги, нейтрофилы), инозин пранобекс повышает функциональную активность фагоцитов. Таким образом, препарат обладает бифункциональными свойствами: доказанной противовирусной и иммуномодулирующей активностью [13, 16].
    Фармакокинетика инозина пранобекса в достаточной мере изучена. Максимальная концентрация достигается через 1–2 часа после приема препарата. Период полувыведения составляет 3,5 часа для N,N-диметиламино-2-пропанола и 50 мин для пара-ацетамидобензоата. Элиминация препарата и его метаболитов из организма происходит в течение 24–48 часов [14]. Во время приема инозина пранобекса не рекомендуется применять иммунодепрессанты, а также лекарства с нефротоксическими свойствами [14].
    Препарат разрешен к применению детям с 3-х лет (масса тела до 15–20 кг). Рекомендуемая доза Изопринозина детям с 3-х лет (масса тела от 15–20 кг) составляет 
50 мг/кг в сутки и делится на 3–4 приема. Максимальная 
суточная доза для детей — 50 мг/кг в сутки. Продолжительность лечения при острых заболеваниях у детей обычно от 5 до 14 дней. Лечение необходимо продолжать до момента исчезновения клинических симптомов и в течение еще 2-х дней уже при отсутствии симптомов. При необходимости длительность лечения может быть увеличена индивидуально под контролем врача. При хронических рецидивирующих заболеваниях у детей лечение необходимо продолжать несколькими курсами по 5–10 дней с перерывом в приеме в 8 дней. Для проведения поддерживающей терапии доза может быть снижена до 500–1000 мг/сут (1–2 таблетки) в течение 30 дней [14]. Препарат малотоксичен, хорошо переносится [19].
    Противопоказания для назначения инозина пранобекса: повышенная чувствительность к компонентам препарата, подагра, мочекаменная болезнь, аритмии, хроническая почечная недостаточность, детский возраст до 3-х лет 
(масса тела до 15–20 кг) [14]. После 2-х недель применения Изопринозина следует провести контроль концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и моче. При длительном приеме после 4-х недель применения целесообразно каждый месяц проводить контроль функций печени и почек (активность трансаминаз в плазме крови, креатинин, мочевая кислота). Необходимо контролировать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови при назначении Изопринозина в сочетании с препаратами, увеличивающими уровень мочевой кислоты, или препаратами, нарушающими функцию почек [14].

    Клиническая эффективность Изопринозина

    Клиническими исследованиями Э. Симованьян и соавт. показано, что своевременное назначение инозина пранобекса детям при ОРВИ способствует сокращению длительности лихорадки, катарального синдрома, частоты осложнений. Иммуномодулирующая активность препарата проявлялась повышением количества иммунокомпетентных клеток, синтеза иммуноглобулинов А, М, G, интерферонов α и γ [11].
    Чудакова Т. К. и соавт. провели сравнительное исследование эффективности инозина пранобекса у детей, больных гриппом и ОРВИ. Основную группу составили 20 детей, получавших Изопринозин в течение 5 дней в дозе 50 мг/кг в сутки. Группу сравнения из 20 детей лечили римантадином. В основной группе установлено сокращение продолжительности лихорадки на 1 сут, насморка на 2,6 сут, кашля на 2 сут, фаринготонзиллита на 1 сут. Применение инозина пранобекса способствовало сокращению продолжительности стационарного лечения на 1,5 сут, предотвращало развитие осложнений, что снижало потребность в антибактериальной и симптоматической терапии [20].
    Помимо ОРВИ, доказана эффективность инозина пранобекса в лечении герпетических инфекций, кори, папилломавирусной инфекции [21].
    М. И. Елисеева и соавт. представили систематический обзор и метаанализ данных из 7 источников литературы, посвященных оценке эффективности вспомогательной иммунотерапии с использованием инозина пранобекса, который был назначен 2500 пациентам (детям и взрослым) с рецидивирующими ОРВИ [22]. Проведенные клинические исследования доказали, что инозин пранобекс обладает высокой степенью эффективности в лечении детей с вирусными инфекциями. Результаты данного метаанализа свидетельствовали о значительном снижении частоты новых эпизодов ОРВИ у больных после курса инозина пранобекса, особенно у ЧБД и контингента с иммунодефицитом. Назначение инозина пранобекса в комплексной терапии способствовало уменьшению основных клинических симптомов и общей продолжительности заболевания.
    Обнадеживающие результаты применения инозина пранобекса в проанализированных источниках литературы позволили авторам сделать вывод о целесообразности иммунотерапии при лечении ОРВИ у лиц с теми или иными изменениями иммунного статуса.
    Л. В. Осидак и соавт. [3] изучили результаты постмаркетингового клинического исследования эффективности Изопринозина в терапии ОРВИ у детей по картам наблюдения 2503 пациентов, получавших (2311 детей) или не получавших (группа сравнения — 192 человека) данный препарат. В работе использовался Изопринозин в таблетках по 500 мг. Препарат назначали согласно инструкции по 50 мг/кг массы тела в сутки в 2–3 приема.
    Период наблюдения составил 4 мес. Изучение эффективности Изопринозина проводилось силами 121 врача в рамках программы «Здоровый ребенок» в 13 городах России: Москве, Нижнем Новгороде, Санкт-Петербурге, Барнауле, Ростове-на-Дону, Новосибирске, Волгограде, Самаре, Дзержинске, Воронеже, Перми, Ярославле, Бердске. В составе исследовательской группы были педиатры, реабилитологи, участковые и подростковые терапевты, аллергологи-иммунологи. Все пациенты получали лечение в амбулаторных условиях.
    В обеих группах у пациентов доминировали проявления назофарингита на фоне тех или иных симптомов интоксикации (лихорадка, головная боль или миалгия, адинамия, вялость, недомогание, снижение аппетита). У каждого третьего ребенка, преимущественно у получавших Изопринозин, выявлен ларингит или трахеит, бронхит наблюдался чаще у пациентов группы сравнения. В 13,03% и 8,9% случаев соответственно развивались поражения ЛОР-органов (в основном синусит и отит). Применение Изопринозина у детей всех возрастных групп способствовало сокращению продолжительности всех симптомов заболевания: лихорадки, интоксикации и катаральных проявлений в носоглотке. Сокращалась общая продолжительность заболевания. Особенно значимые результаты получены у детей с осложненным преморбидным фоном, пациентов с атопией, хроническими инфекциями ЛОР-органов и респираторного тракта. Побочные явления наблюдались редко и были представлены тошнотой (3,25%), сухостью кожных покровов (0,74%) и экзантемой аллергического характера (0,74%).

    Заключение

    Таким образом, представленные данные убедительно доказывают, что инозин пранобекс может являться препаратом выбора при ОРВИ у детей, особенно в тех случаях, когда требуется комплексный противовирусный и иммуномодулирующий эффект, что весьма актуально при повторных ОРВИ и в группе часто болеющих детей. Назначение препарата на ранних этапах вирусной инфекции помогает избежать полипрагмазии в динамике болезни, т. к. его использование может способствовать более быстрому купированию основных симптомов и облегчению течения заболевания, что избавит врача от необходимости назначения большого количества симптоматических средств. 

Статья создана при поддержке ООО «Тева». 

За дополнительной информацией обращаться: 

OOO «Тева» Россия, 115054, Москва, ул. Валовая, 

д. 35. Тел.:+7(495)644-22-34, факс: +7(495)644-22-35. www.teva.ru. ISPR-RU-00499-DOK 

Отпускается по рецепту. Предназначено для информирования специалистов здравоохранения. Не предназначено для демонстрации пациентам.

Поделитесь статьей в социальных сетях