Современные принципы лечения пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей | Черняков А.В.

Статья посвящена современным принципам лечения пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей

    Введение

    Хронические заболевания вен нижних конечностей (ХЗВНК) включают состояния, связанные с патологическими изменениями на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях венозной стенки и окружающих тканей, что приводит к нарушению венозной гемодинамики с развитием хронической венозной недостаточности (ХВН) различной степени тяжести.
    ХЗВНК по степени распространения в популяции встречаются не реже атеросклеротического поражения сосудов. В разных странах эпидемиологический уровень ХВН составляет от 35 до 60% трудоспособного населения, при этом у 15% из этого числа встречаются различные трофические изменения кожи, в т. ч. трофические язвы [1]. Несколько чаще ХВН встречается у женщин [2]. 

    Этиология

    К развитию ХВН приводят следующие заболевания вен нижних конечностей.
    1. Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК), встречающаяся у 40% населения [3] и характеризующаяся варикозной трансформацией поверхностных вен и их притоков (рис. 1).

    Развитие заболевания связано с врожденной слабостью соединительной ткани в результате недостаточного синтеза коллагена III типа венозной стенки и повышенного гидростатического давления в венах нижних конечностей при длительном пребывании в вертикальном положении и поднятии тяжестей. Кроме того, у женщин снижение прочности стенки вены зависит от соотношения эстрогенов и гестагенов [4]. 
    2. Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ), связанная с ранее перенесенным тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Признаки ХВН отмечаются практически у всех пациентов, перенесших ТГВ, при этом у 20–50% – в тяжелой форме [5]. В основе развития ХВН на фоне ПТФБ лежит нарушение венозной гемодинамики за счет окклюзии или реканализации вены, а также разрушения клапанного аппарата. Эти причины приводят к перераспределению кровотока в сторону поверхностных вен, что ведет к повышению давления в подкожных венах и их дальнейшей варикозной трансформации.
    3. Врожденные пороки развития вен нижних конечностей (рис. 2) [6]:

    –  синдром Клиппеля – Треноне, включающий варикозную трансформацию вен, патологию капилляров, гипертрофию конечностей и деформацию костей;
    –  синдром Паркса – Вебера, характеризующийся врожденными артериовенозными свищами и аневризмами, гипертрофией пораженных конечностей, варикозным расширением подкожных вен.
    Дифференциальная диагностика описанных заболеваний представлена в таблице 1. 

    Физиологические основы нормального оттока крови из вен нижних конечностей

    В нормальных условиях кровь от нижних конечностей оттекает по 3-м сосудистым системам: глубоким (85–90% общего оттока крови), поверхностным (10–15%) и перфорантным венам. Особенностью венозной системы нижних конечностей является продвижение крови от дистальных отделов к сердцу, т. е. против силы тяжести. Такое направление кровотока обеспечивают определенные механизмы [8].
    1. Анатомические особенности строения венозной системы нижних конечностей:
    –  клапанный аппарат (обеспечивает ламинарный ток крови в каудальном направлении);
    –  перфорантные вены, соединяющие глубокую и поверхностную системы (обеспечивают сброс крови из подкожной венозной системы в глубокую и в норме препятствуют ретроградному сбросу).
    2. Проталкивающие силы:
    –  остаточный градиент давления капилляров (положительное давление, передающееся из артериол в венулы, составляющее до 15 мм рт. ст.);
    –  пассивный компонент опорожнения (внутрисосудистое давление, возникающее за счет эластичности венозной стенки, влияет на объем венозного русла);
    –  венозный тонус (напряжение венозной стенки за счет собственного тонуса и влияния симпатической системы);
   –  систоло-диастолическое движение артериальной стенки прилежащей артерии;
   –  работа мышечно-венозной помпы (компрессия глубоких вен за счет сокращения скелетных мышц голени). 
    3. Присасывающие силы, возникающие за счет:
–  работы сердца (повышение градиента давления между правым предсердием и полыми венами за счет увеличения его емкости на фоне сокращения желудочков);
–  дыхательных движений (снижение внутригрудного давления при вдохе приводит к увеличению венозного возврата).

    Патофизиология нарушения венозного оттока из нижних конечностей

    В основе патогенеза ХЗВНК лежит нарушение венозного оттока из нижних конечностей, основными причинами которого являются [8]:
    1) дискоординация механизмов, обеспечивающих отток крови в норме. В основе этого механизма лежит утрата функций клапанного аппарата вены, что приводит к нарушению продвижения крови во время работы мышечной помпы голени. При сокращении мышц голени кровь в интактной вене благодаря клапанам стремится в краниальном направлении. Недостаточность клапанов вен при работе мышечной помпы голени приводит к забросу крови в дистальные отделы, повышению венозного давления, повреждению микроциркуляторных сосудов;  
    2) снижение пропускной способности вен нижних конечностей. Возникает при обструкции венозного ствола на фоне тромботического процесса или реканализации при ПТФБ. Характеризуется снижением тока крови по пораженному сосуду, повышением давления в его просвете, приводит к венозной гипертензии;
    3) сердечная недостаточность. Нарушение сократительной функции сердца приводит к стазу венозной крови в просвете сосуда, венозной гипертензии, расширению диаметра вены и недостаточности клапанов.
    Длительное повышение венозного давления, наблюдающееся при ХЗВНК, приводит к увеличению проницаемости венозного колена микроциркуляторного русла и выходу плазмы крови в периваскулярные ткани. В дальнейшем этот процесс сопровождается интерстициальным отеком и полимеризацией фибрина, который в виде манжетки окутывает венулы и артериолы, что ухудшает диффузию веществ и трофику тканей. На фоне локальной гипоксии происходит активация лейкоцитов, которые при выходе в интерстициальные ткани начинают продуцировать различные провоспалительные вещества (лейкотриены, цитокины и т. д.), обусловливая развитие хронического воспаления с клиническими проявлениями дерматита, целлюлита и трофических язв.  

    Клинические проявления и классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей

    В клинической картине ХЗВНК присутствуют субъективные и объективные признаки. К субъективным признакам относятся болевые ощущения, чувство тяжести и быстрая утомляемость в пораженной конечности. Как правило, максимальной интенсивности они достигают к концу дня и исчезают утром после ночного отдыха. Объективные симптомы – отек дистальных отделов конечности, индурация и гиперпигментация кожных покровов,  трофические язвы – связаны с нарушением венозного оттока и трофики. 
    Для объективизации клинической картины предложены различные варианты классификаций ХЗВНК. С 1994 г. наиболее широко используемой классификацией выраженности клинических проявлений ХЗВНК является международная классификация хронических заболеваний вен СЕАР. В основе структуры CEAP лежат следующие разделы:
    1) клинический (C-clinical); 
    2) этиологический (Е-etiological);
    3) анатомический (A-anatomical);
    4) патофизиологический (P-patophysiological).
    В клиническом разделе CEAP определены различные классы ХВН по возрастанию тяжести симптомов:
    –  класс 0 – без видимых симптомов болезни при осмотре и пальпации, но с характерными жалобами;
    –  класс 1 – телеангиэктазии и ретикулярные вены;
    –  класс 2 – варикозно-расширенные вены;
    –  класс 3 – отеки, боли, тяжесть и быстрая утомляемость в икроножных мыщцах;
    –  класс 4 – трофические расстройства в виде пигментации кожи и липодерматосклероза;
    –  класс 5 – кожные изменения в сочетании с зажившей трофической язвой;
    –  класс 6 – кожные изменения в сочетании с открытой трофической язвой.
    В этиологическом разделе учитываются причины развития ХЗВНК, в анатомическом – пораженные анатомические области и системы нижних конечностей (глубокие и поверхностные вены, перфоранты), в патофизиологическом – обструкция просвета вены и признаки клапанной недостаточности.

    Лечение пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей

    Тактика лечения пациентов с ХЗВНК направлена на устранение признаков ХВН, предупреждение прогрессирования процесса и его осложнений, профилактику рецидива заболевания, улучшение качества жизни [8].
    Процесс лечения таких пациентов носит индивидуальный, комплексный характер и включает:
    –  консервативную терапию;
    –  компрессионную терапию;
    –  склеротерапию;
    –  хирургическое лечение.

    Консервативная терапия пациентов с ХЗВНК

    Консервативная терапия является основой лечения пациентов с ХЗВНК, направлена на купирование признаков ХВН, предотвращение возможных осложнений и включает различные группы флеботропных препаратов.
    Флеботропные препараты повышают тонус венозной стенки, уменьшают ее проницаемость, улучшают лимфоотток и микроциркуляцию, как правило, имеют растительное происхождение. Выделяют следующие основные группы флебопротекторов:
    –  гамма-бензопироны – обладают ангиопротекторным и венотонизирующим действием, повышают тонус и уменьшают проницаемость венозной стенки, улучшают микроциркуляцию и лимфатический дренаж;
    –  сапонины – уменьшают проницаемость капилляров и отечность тканей, повышают венозный тонус и обладают незначительным антикоагулянтным эффектом;
    –  пикогенолы – обладают венотоническим эффектом, укрепляют стенку капилляров, блокируют деградацию эластина и коллагена;
    –  производные рутина – повышают тонус гладкой мускулатуры стенки вены, обладают противоотечным действием;  
    –  производные алкалоидов спорыньи – обладают адреноблокирующей активностью, расширяют периферические сосуды и повышают венозный тонус;
    –  синтетические препараты – улучшают микроциркуляцию, обладают противовоспалительной и венотонической активностью.
    Примером синтетического препарата для лечения пациентов с ХЗВ является кальция добезилат (Докси-Хем®) [9]. Препарат обладает комплексным влиянием на венозную систему за счет уменьшения агрегации тромбоцитов, вязкости плазмы и цельной крови, проницаемости капилляров, снижения уровня фибриногена и повышения уровня фибринолитической активности плазмы крови [10–12].
    Эффективность препарата в лечении пациентов с признаками ХВН доказана во многих исследованиях. На основе анализа данных 10 рандомизированных исследований А. Ciapponi сделал вывод о том, что применение кальция добезилата привело к двукратному снижению частоты ночных судорог и дискомфорта по сравнению с плацебо у пациентов с ВБНК. При этом частота побочных эффектов достоверно существенно не отличалась от таковой в группе пациентов, принимавших плацебо [11]. 
    По данным F. Flota-Cervera [12], прием препарата приводил к достоверному снижению выраженности болевого синдрома, тяжести, судорог и парестезий в нижних конечностях, а также улучшал скорость лимфооттока, что приводило к снижению лимфовенозного отека.
    В двойном слепом рандомизированном исследовании E. Rabe [13] на основании анализа результатов лечения пациентов с ХЗВ С3–С5 по CEAP отмечен благоприятный эффект на фоне применения кальция добезилата вне зависимости от использования компрессионного трикотажа.
    Оценка развития нежелательных явлений и осложнений при приеме кальция добезилата подробно дана в обзоре H. Allain [14]. Согласно обзору, риск развития неблагоприятных явлений на фоне приема препарата является низким и имеет постоянный характер. При этом нежелательные реакции включают такие проявления, как лихорадка, желудочно-кишечные расстройства, кожные реакции, артралгия, агранулоцитоз, и в большинстве случаев не связаны с фармакологическими свойствами препарата. Смертельных случаев, непосредственно связанных с приемом кальция добезилата, не зарегистрировано. 

    Компрессионное лечение

    Компрессия наряду с медикаментозной терапией является основой лечения пациентов с ХЗВНК. Эффективность применения компрессионного трикотажа обусловлена уменьшением диаметра поверхностных вен с уменьшением или исчезновением рефлюкса в них, увеличением скорости кровотока в глубоких венах нижних конечностей, повышением эффективности работы мышечно-венозной помпы, снижением остаточного объема крови в нижних конечностях, усилением лимфооттока [8]. Для компрессионного лечения используются эластические бинты короткой и средней растяжимости, однако применение компрессионного трикотажа с различной степенью компрессии является более предпочтительным. Компрессионная терапия может применяться длительно (в рамках консервативного лечения) или в течение короткого периода (после хирургического лечения по поводу ВБНК).
    К компрессионной терапии относится перемежающаяся компрессия, характеризующаяся созданием переменного давления на нижние конечности при использовании специальных устройств, куда в определенном режиме нагнетается воздух или ртуть. Перемежающаяся компрессия хорошо зарекомендовала себя в лечении пациентов с хронической венозной и лимфовенозной недостаточностью [8].  

    Оперативное лечение ХЗВНК

    Хирургическое лечение пациентов с ХЗВНК включает различные методы, применяемые в зависимости от причин, приведших к развитию ХВН.
    1. Хирургические методы лечения пациентов с ХЗВНК. Целью хирургического лечения пациентов с ВБНК является удаление варикозно-измененных вен и ликвидация венозных рефлюксов. К основным направлениям в лечении пациентов с ВБНК относятся [8]:
    –  удаление пораженных стволов БПВ с варикозно-измененными притоками и некомпетентными перфорантами с использованием специализированных зондов и крючков (комбинированная флебэктомия с применением зонда Бэбкока и крючков Варади, Мюллера);
    –  перевязка устья БПВ и малой подкожной вены (МПВ) с последующей облитерацией их стволов с использованием низких температур (криодеструкция), склерозантов (склерооблитерация), фотокоагуляции и лигатурных методов;
    –  удаление стволов БПВ и МПВ с дальнейшей склерооблитерацией притоков;
    –  применение малоинвазивных методов лечения (радиочастотная абляция вен нижних конечностей, лазерная фотокоагуляция и т. д.).
    В настоящее время большое внимание уделяется косметическому эффекту оперативного лечения пациентов с ВБНК, что обусловливает все большее распространение мини-инвазивных методов.
    2. Хирургическое лечение пациентов с посттромбофлебитическим синдромом вен нижних конечностей. Основными причинами развития ХВН при ПТФБ являются клапанная недостаточность и нарушение просвета вены. 
    Коррекция недостаточности клапанов глубоких вен нижних конечностей выполняется при значимом патологическом рефлюксе от проксимальных отделов до уровня подколенной ямки или лодыжки длительностью более 2 с. Применяются экстравазальные (коррекционная синтетическая спираль Введенского) и интравазальные (вальвулопластика) методы. При венозных рефлюксах и без признаков ХВН данное лечение доказанного эффекта не имеет. 
    Восстановление проходимости венозного сосуда применяется достаточно редко в виде стентирования вен подвздошно-кавального сегмента в качестве дополнения к регионарному катетерному тромболизису при остром венозном тромбозе. 

    Заключение

    Лечение пациентов с ХЗВНК является сложной и многокомпонентной задачей. Современные методы лечения включают консервативные (лекарственные средства, эластическая компрессия), устраняющие клинические проявления болезни, и хирургические (традиционные и малоинвазивные) методы, влияющие на звенья патогенеза заболевания. Медикаментозная терапия является базисным компонентом лечения пациентов с ХЗВНК, а применение синтетических лекарственных средств (кальция добезилата) наряду с адекватной эластической компрессией позволяет практически полностью купировать проявления ХВН.

Поделитесь статьей в социальных сетях