Современное понимание функциональной диспепсии

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Определение термина «диспепсия» за последние десятилетия претерпело значительную эволюцию. Традиционно под диспепсией в отечественной медицине подразумевали т. н. алиментарную диспепсию, в наибольшей степени соответствующую переводу данного термина (греч. δνςπεφη — нарушение переваривания), т. е. несоответствие возможностей пищеварительных ферментов объему и/или составу принимаемой пищи. Понятие «алиментарная диспепсия» наиболее часто использовалось в педиатрической практике применительно к детям первого года жизни, однако правомочно для описания состояния пациентов любого возраста.

В конце XX века в отечественной литературе появилось новое, пришедшее из западной практики, понимание диспепсии.

Синдром диспепсии в соответствии с определением Комитета по функциональным заболеваниям Всемирного конгресса гастроэнтерологов (1991) представляет собой комплекс расстройств, включающий боль или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу. В дальнейшем в 1999 г. диспепсию с изжогой отнесли к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а боли или дискомфорт в животе, сочетающийся с нарушениями дефекации, — к синдрому раздраженного кишечника.

Синдром диспепсии сегодня представляет собой понятие предварительное, используемое на начальных этапах диагностики или при невозможности проведения углубленного диагностического процесса. В случае дальнейшего обследования он может быть расшифрован в органическую диспепсию, т. е. гастрит, язвенную болезнь и т. д., или в диспепсию функциональную, относящуюся к функциональным нарушениям органов пищеварения. По существу, в настоящее время под функциональной понимают те случаи диспепсии, когда при тщательном гастроэнтерологическом обследовании ее причину установить не удается. В основе функциональной диспепсии лежат двигательные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки в результате нарушения нервной и/или гуморальной регуляции, в т. ч. обусловленные висцеральной гиперчувствительностью [1].

Функциональная диспепсия (МКБ-10, XI, К30), в соответствии с Римскими критериями III, — симптомокомплекс, выделяемый у взрослых и детей старше одного года и включающий в себя боли, дискомфорт или чувство переполнения в подложечной области, связанное или не связанное с приемом пищи или физическими упражнениями, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, срыгивание, непереносимость жирной пищи и др., суммарной продолжительностью не менее 3 месяца за последние 6 месяцев, при котором в процессе обследования не удается выявить какое-либо органическое заболевание. Функциональная диспепсия — персистирующие или повторные приступы болей в животе или дискомфорта в области верхних отделов живота, не проходящие после дефекации и не связанные с изменениями характера стула или его частоты, без признаков воспалительных, метаболических, анатомических или неопластических нарушений и процессов, которые могли бы объяснить данную симптоматику.

Согласно Римским критериям II выделяли язвенноподобный (локализованные боли в эпигастрии, «голодные» боли, проходящие после приема пищи, антацидов или антисекреторных препаратов), дискинетический (дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающийся при приеме пищи) и неспецифический (жалобы трудно отнести к определенному варианту) варианты функциональной диспепсии.

Римские критерии III классифицируют функциональную диспепсию иначе, делая классификацию более логичной: постпрандиальный дистресс-синдром (боли или дискомфорт, возникающие после приема обычного объема пищи, часто сочетающиеся с быстрой насыщаемостью) и синдром эпигастральной боли (периодические боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, дефекацией и при отсутствии признаков нарушений желчевыводящих путей). Следует отметить, что в педиатрической практике функциональная диспепсия на указанные варианты не подразделяется в связи со сложностью получить точное описание жалоб у детей, особенного дошкольного возраста [2, 3].

Функциональная диспепсия, как и прочие функциональные нарушения органов пищеварения, широко распространена в популяции во всем мире. Так, среди европейцев функциональной диспепсией страдают около 20% лиц, в США — 29%, а в Корее — 11% [4–6]. При этом женщины среди пациентов с функциональной диспепсией преобладают.

Среди взрослых лиц наблюдается тенденция к увеличению числа случаев функциональной диспепсии с возрастом: 7,7% в возрасте 15–17 лет, 17,6% — 18–24 лет, 18,3% — 25–34 лет, 19,7% — 35–44 лет, 22,8% — 45–54 лет, 23,7% — 55–64 лет, 24,4% — 65 лет и старше, p < 0,0005 [4].

Важно, что у больных функциональной диспепсией в значительной степени снижается качество жизни как в связи с болями в животе и другими симптомами заболевания, так и с невозможностью употреблять определенные продукты и напитки, а также с вытекающими из состояния проблемами социального характера. Причем степень снижения качества жизни у этих больных сопоставима с таковым при органической патологии верхних отделов пищеварительного тракта [7, 9] или даже таких заболеваний, как бронхиальная астма [9] и воспалительные заболевания кишечника [10].

Важной особенностью функциональных нарушений является их системность: как правило, в различной степени страдают все органы пищеварения, хотя симптомы указывают на какую-либо определенную область поражения. Так, по данным H. Piessevaux и соавт. у 33,8% больных функциональной диспепсией наблюдаются также симптомы, характерные для гастроэзофагеального рефлюкса [4], в то время как по данным J. Keohane и E. M. Quigley их доля может достигать 70% [11]. По результатам исследования M. Corsetti и соавт. частота признаков синдрома раздраженного кишечника у больных функциональной диспепсией составляет 46% [12], а S. L. Halder и соавт. в ходе 12?летнего наблюдения показали, что примерно в 40% случаев у больных с функциональной диспепсией или синдромом раздраженного кишечника происходит «переключение» симптомов с одного заболевания на другое [13]. В ходе проведенного метаанализа было установлено, что частота случаев синдрома раздраженного кишечника среди больных функциональной диспепсией составляет 37% (в то время как в общей популяции — 7%) с высоким риском его развития (pooled odds ratio — 8, 95% доверительный интервал — 5,4–11,16) [14].

Патогенез функциональной диспепсии изучен не в полной мере, тем не менее многие механизмы ее развития на сегодняшний день можно считать расшифрованными. Как любое функциональное нарушение моторики органов пищеварения, функциональная диспепсия представляет собой заболевание, обусловленное нарушением нейрогуморальной регуляции моторной функции, в данном случае верхних отделов пищеварительного тракта, желудка и двенадцатиперстной кишки. Указанные нарушения могут локализоваться на любом уровне регуляторной системы: местном (нервная система желудка и кишечника, рецепторный аппарат, энтероэндокринные клетки), периферическом (проводящие пути) и центральном (головной мозг, включая кору больших полушарий). Что касается собственно моторных нарушений, то они при функциональной диспепсии сводятся к снижению аккомодации дна и тела желудка к поступающей в них пище, задержке опорожнения желудка в результате гипомоторики его антрального отдела и нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. По существу, имеет место дискоординация работы регуляторных звеньев различного уровня, что приводит к дискинезии подчиненных органов.

Ключевую роль у многих больных, как это представляется на сегодняшний день, в развитии функциональной диспепсии играет висцеральная гиперчувствительность. Именно она обуславливает и нарушения аккомодации желудка и нарушение эвакуации из него содержимого. Однако только этим, как указывалось выше, нарушения не ограничиваются — страдает весь регуляторный каскад.

Нарушенная аккомодация желудка к поступающей пище наблюдается по крайней мере у 40% больных функциональной диспепсией. Она ответственна за такие симптомы, как быстрое насыщение, чувство переполнения желудка и боль после еды [15]. Чувство быстрого насыщения при приеме пищи может быть также обусловлено задержкой опорожнения антрального отдела желудка [16], хотя у части больных функциональной диспепсией оно может быть и ускорено [17]. При задержке опорожнения желудка у больного наблюдаются тошнота, рвота, боли после еды [18, 19].

В ряде исследований было показано, что желудочная секреция при функциональной диспепсии у большинства больных не нарушена [20], однако у части пациентов нельзя исключить повышенную чувствительность к нормальным значениям кислотности в желудке, что обуславливает болевую симптоматику [21].

У больных функциональной диспепсией наблюдается дисфункция двенадцатиперстной кишки, которая выражается в гиперчувствительности к поступающей из желудка кислоте, увеличении экспозиции кислоты в кишке как следствие замедления моторики органа, нарушенной реакции на липиды и связанным с ней нарушением секреции холецистокинина. Гиперчувствительность к кислоте через нервные и гуморальные механизмы может обуславливать задержку эвакуации содержимого из желудка. Непереносимость жирной пищи больными функциональной диспепсией была подтверждена в ряде исследований, в которых интрадуоденальное введение липидов провоцировало развитие симптомов болезни. Гиперчувствительность к липидам, возможно, реализована через нарушение секреции холецистокинина, участвующего как в регуляции тонуса и моторики желудка, так и в регуляции аппетита и насыщения, не говоря уже о функции желчного пузыря и поджелудочной железы. Показано, что антагонисты холецистокинина уменьшают негативную реакцию больного с функциональной диспепсией на липиды [22, 23].

Еще один из возможных механизмов развития функциональной диспепсии связан с нарушением секреции гуморального регулятора системы органов пищеварения грелина, пептида, синтезируемого энтероэндокринными клетками желудка. У здоровых лиц грелин активно вырабатывается натощак и стимулирует моторную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочную секрецию, а также вызывает чувство голода, стимулируя аппетит через прямое воздействие на центральную нервную систему. Данные об уровне грелина в крови натощак у больных с функциональной диспепсией противоречивы, но большинство исследователей указывают на его снижение, особенно в случае постпрандиального дистресс-синдрома, при наличии чувства быстрого насыщения и переполнения желудка. При этом уровень грелина в крови достоверно коррелирует с опорожнением желудка и клинической симптоматикой [24, 25]. Также установлено, что у больных фукциональной диспепсией уровень грелина в крови после приема пищи не меняется, в то время как у здоровых лиц он снижается [26].

Что касается Helicobacter pylori, то он выявляется у многих больных с диспептическими симптомами [27]. Данный микроорганизм может вызывать воспаление в стенке желудка, висцеральную гиперчувствительность и повышение желудочной секреции, однако результат его активности вряд ли укладывается в представление о функциональном заболевании. В связи с этим не следует рассматривать H. pylori как этиологический фактор функциональной диспепсии, хотя хеликобактерная инфекция может ей сопутствовать, усугубляя ее течение, и в этом безусловно требует лечения. Особенно это актуально в нашей стране с высоким уровнем инфицирования данным микроорганизмом как взрослых, так и детей. Точка зрения о том, что хеликобактер-ассоциированная диспепсия не имеет отношения к диспепсии функциональной, разделяется многими современными исследователями [28].

В то же время при многих функциональных заболеваниях, в т. ч. при функциональной диспепсии, выявлена их связь с перенесенными ранее инфекционными заболеваниями, обусловленными, в частности, Salmonella gastroenteritis, а также с Giardia lamblia [15]. Кроме того, у них выявлена активация иммунной системы, выражающаяся в эозинофильной и лимфоплазмацитарной инфильтрации слизистой оболочки, особенностях спектра Т-лимфоцитов и секреции цитокинов [29, 30]. Гипотеза, объясняющая данный феномен, опирается на предположение о том, что вялотекущий воспалительный процесс, сохраняющийся после перенесенной инфекции или инвазии, может способствовать висцеральной гиперчувствительности. Вопрос о том, является ли такое заболевание в полном смысле функциональным, также можно считать дискутабельным.

Важная роль состояния центральной нервной системы в развитии функциональной диспепсии не вызывает сомнений. Современные методы обследования позволили выявить у больных функциональными заболеваниями органов пищеварения, включая функциональную диспепсию, нарушения восприятия и обработки центральной нервной системой стимулов со стороны желудочно-кишечного тракта. В частности, методом функциональной магнитно-резонансной томографии, основанным на выявлении в реальном времени участков головного мозга с повышенным потреблением кислорода и активным метаболизмом, было установлено, что растяжение желудка у больных функциональной диспепсией вызывает активацию зон мозга, отличных от таковых в случае здорового человека. В основании одной из гипотез лежит предположение о нарушении ноцицептивных/антиноцицептивных взаимодействий в нервной системе больного человека, хотя, скорее всего, это лишь один из возможных механизмов [31–33]. Так или иначе, у больных с функциональными расстройствами органов пищеварения на уровне центральной нервной системы имеют место как нарушения восприятия восходящих сигналов от внутренних органов, так и нарушения регуляции их функций.

Хорошо установлена также связь функциональных нарушений с расстройствами психоэмоциональной сферы, в первую очередь таких, как депрессия и беспокойство. Стрессовые ситуации часто провоцируют ухудшение самочувствия больных с функциональной диспепсией. Видимо, не случайно термин «диспепсия» широко использовался в медицине в XVIII веке и обозначал заболевание, обусловленное нервными расстройствами, наряду с ипохондрией и истерией [34].

В последние годы широко проводятся исследования на предмет выявления генетической предрасположенности к функциональной диспепсии. Первым кандидатом стал ген, кодирующий бета-3 субъединицу внутриклеточного мессенджера G-протеина (GNB3 C825T). Также сообщалось о возможной роли полиморфизма промотора гена транспортера серотонина (SERT-P), причем генотип SERT SL ассоциировался с риском постпрандиального дистресс-синдрома. Также есть сообщения о возможной роли в развитии заболевания полиморфизма генов интерлейкина-17F, катехол-О-метилтрансферазы и ряда других. Все изучаемые гены так или иначе связаны с взаимодействием органов пищеварения с нейрогуморальными регуляторными структурами, и их нарушения могут объяснять данную дисрегуляцию [35].

Диагноз функциональных заболеваний ставится на основании клинических данных (в т. ч. тщательно собранного анамнеза) и дополнительного лабораторного и инструментального обследования. Основная сложность в диагностике функциональных нарушений заключается в необходимости исключить всю возможную органическую патологию. Лишь после этого можно с уверенностью говорить о функциональном характере заболевания. Дополнительно могут применяться методы исследования моторики органов пищеварения, которые не является рутинными в практике большинства лечебных учреждений (периферическая электроэнтерография, манометрия, функциональная МРТ и другие).

Говоря о клинических и лабораторных симптомах, следует отметить т. н. «симптомы тревоги», при наличии которых функциональное нарушение представляется маловероятным и требуется серьезное обследование для выявления их причины.

К «симптомам тревоги» относятся:

• лихорадка;
• немотивированное похудание;
• дисфагия;
• рвота кровью;
• кровь в кале;
• анемия;
• лейкоцитоз;
• увеличение СОЭ.

Т. к. функциональные нарушения практически всегда связаны с теми или иными нарушениями со стороны нервной системы, в комплекс обследования таких пациентов всегда следует включать консультации невропатолога, психолога, психоневролога.

Исходя из представлений о патогенезе функциональных нарушений основными направлениями их лечения являются:

• Лечение причины, которая привела к их развитию. Коррекция психоневрологического статуса. Ликвидация провоцирующих факторов. Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение функциональных нарушений.
• Коррекция нарушенной моторики органов пищеварения.
• Коррекция нарушений, вызванных нарушением моторики.

Обязательным компонентом терапии функциональной диспепсии является нормализация вегетативного статуса и психоэмоционального состояния, консультация психоневролога, психолога.

Диета при функциональной диспепсии в большой степени определяется индивидуальной переносимостью продуктов. Также исключаются животные жиры, копченые блюда, крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, щи, борщи, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, газированные напитки, кофе, редис, острые приправы. Больным разрешается употребление белого хлеба, лучше вчерашнего, сухарей из белого хлеба, сухого несдобного печенья, вегетарианских супов и супов на некрепких бульонах, супов?пюре, отварного мяса, паровых котлет, фрикаделек (говядина, курица, кролик, индейка), отварной рыбы, каш (манной, рисовой, гречневой, овсяной) с добавлением молока, макаронных изделий, яиц всмятку, паровых омлетов, молока цельного и сгущенного, творога, кефира, йогуртов, неострого сыра, киселя, желе, компотов из сладких сортов ягод и фруктов, отварных овощей (свеклы, картофеля, кабачков, тыквы, цветной капусты), сырой тертой моркови, сладких груш без кожуры, бананов, печеных яблок. Принимать пищу рекомендуется 4–5 раз в день.

В плане медикаментозной терапии с позиции доказательной медицины на сегодняшний день эффективными при функциональной диспепсии считаются прокинетики и антисекреторные препараты (блокаторы протонного насоса и блокаторы Н2?рецепторов гистамина), хотя в комплексную терапию включаются также антацидные, нейротропные средства, а в ряде случаев также препараты панкреатических ферментов и биопрепараты.

По результатам метаанализа, проведенного P. Moayyedi и соавт., в которое вошли 3347 больных из 10 рандомизированных исследований, была показана эффективность блокаторов протонного насоса в 34% случаев, по сравнению с 25% среди больных, получавших плацебо. Показатель, характеризующий число пациентов, у которых достигнут эффект от лечения, по сравнению с плацебо (Number Needed to Treat — NND) составил 10. Лечение блокаторами Н₂-рецепторов гистамина по данным метаанализа эффективно в 54% случаев, по сравнению с 44% в группе плацебо, при NND = 7 [36]. Метаанализ эффективности эрадикации H. pylori на основании изучения результатов 12 исследований с общим числом пациентов 2903, показал наличие эффекта у 37% больных в основной группе и 29% — в группе плацебо при NND = 17, указывающем на не слишком высокую эффективность такой терапии [37]. Наиболее высокой активностью обладают прокинетики различных групп. Метаанализ результатов изучения эффективности данной группы препаратов при функциональной диспепсии установил NND равным 4 [38]. Важно, что на эффективность прокинетиков при функциональной диспепсии не влияет наличие или отсутствие у больного хеликобактерной инфекции [39]. Применение антацидных средств как самостоятельных препаратов для лечения функциональной диспепсии малоэффективно, но возможно их включение в состав комплексной терапии. То же относится и к нейро- и/или психотропным препаратам, включение которых в план лечения у части больных не только возможно, но необходимо.

Прокинетики назначаются, в первую очередь, пациентам с преобладанием таких симптомов, как чувство переполнения, быстрого насыщения после еды, вздутие живота.

Домперидон и метоклопрамид вызывают блокаду центральных и периферических дофаминовых рецепторов, что предотвращает расслабление гладкой мускулатуры желудка и верхних отделов кишечника, в норме вызываемое дофамином. Тем самым повышается тонус сфинктеров пищевода желудка и верхних отделов кишечника, ускоряется их опорожнение за счет усиления холинергических влияний. В то же время применение метоклопрамида в настоящее время, особенно в педиатрической практике, ограничено в связи с возможными серьезными побочными эффектами. Возможно назначение домперидона взрослым по 10 мг 3–4 раза в сутки перед едой, детям — в дозе 2,5 мг на 10 кг массы тела 3 раза в день (при массе тела более 20 кг) в течение 1–2 месяцев.

Тримебутин был впервые синтезирован Laboratoires Jouveinal (Франция) в 1969 г. На протяжении многих лет он применялся и применяется в различных странах мира для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей и взрослых. Тримебутин является агонистом периферических опиатных рецепторов различных типов (µ, δ, κ), действуя на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Результатом этого агонизма ко всем трем типам рецепторов является регулирующий эффект тримебутина на моторику пищеварительного тракта. Кроме того, он снижает висцеральную чувствительность органов пищеварения, оказывая умеренное анальгетическое действие. В основе этого эффекта лежит влияние препарата на антиноцицептивную систему организма с повышением порога болевой чувствительности, модификации оценки боли, снижению чувствительности рецепторов к медиаторам воспаления. Таким образом, тримебутин является эффективным средством для лечения функциональных нарушений органов пищеварения. Препарат выпускается в форме таблеток по 200 мг и 100 мг. Детям в возрасте 1–5 лет назначается по 25 мг 3 раза в сутки, в возрасте старше 5 лет — по 50 мг 3 раза в сутки, взрослым — по 100–200 мг 3 раза в сутки.

Спазмолитические препараты назначаются при спастических состояниях. Наиболее широко используются миотропные спазмолитики. Мебеверин (Дюспаталин) применяется с 6 лет в дозе 2,5 мг/кг в 2 приема за 20 мин до еды, взрослым — по 200 мг 2 раза в сутки. Папаверин назначают детям в зависимости от возраста по 0,005–0,06 г 2 раза в сутки, а взрослым — по 0,4 г 2–3 раза в сутки. Дротаверин (Но-Шпа) назначают детям до 6 лет внутрь по 0,01–0,02 г 1–2 раза в сутки, детям 6–12 лет по 0,02 1–2 раза в сутки, взрослым — по 40–80 мг 3 раза в сутки. Пинаверия бромид (Дицетел), селективный блокатор кальциевых каналов клеток кишечника, назначается по 50–100 мг 3 раза в день детям школьного возраста, взрослым — по 50 мг 3 раза или по 100 мг 2 раза в сутки.

Важное значение имеет учет вегетативного статуса пациента и назначение соответствующих препаратов, в частности холинолитических при ваготонии.

В настоящее время признано рациональным диагностику и лечение при синдроме диспепсии разделять на два этапа. На первом этапе врач, опираясь на клинические данные (в т. ч. исключая симптомы «тревоги») и скрининговое обследование (общий анализ крови, копрологическое исследование, исследование кала на скрытую кровь, ультрасонография), с высокой степенью вероятности предполагает функциональный характер заболевания и назначает лечение сроком на 2–4 недели. Отсутствие эффекта от проводимой терапии рассматривается как сигнал тревоги и служит показанием к тщательному гастроэнтерологическому обследованию в условиях консультативного центра или специализированного стационара. Такой подход является оправданным не только с медицинской, но и с экономической точки зрения.

Важным направлением в лечении больных функциональной диспепсией является коррекция последствий нарушенной моторики, в первую очередь, нарушенных процессов переваривания и кишечного микробиоценоза. Развитие относительной панкреатической недостаточности естественным образом обусловлено основным патогенетическим процессом: в условиях дискинезии двенадцатиперстной кишки и нестабильных значений рН в ее просвете нарушаются условия, необходимые для нормального действия панкреатических ферментов. Более того, изменения продукции холецистокинина и неадекватная реакция холецистокининовых рецепторов на клетках-мишенях нарушают координированную деятельность двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчевыводящих путей, что также отрицательно сказывается на процессах кишечного переваривания. В связи с этим больным с функциональной диспепсией показано назначение препаратов панкреатических ферментов, серди которых препаратами выбора являются высокоактивные формы.

Кроме того, в связи с вторичным нарушением процессов переваривания и всасывания может потребоваться включение в состав терапии препаратов панкреатических ферментов (Креон^® 10 000 и аналогичные).

Применение при функциональных нарушениях органов пищеварения высокоактивных минимикросферических ферментных препаратов, к которым относится препарат Креон^®, оправдано как с медицинской, так и с экономической точек зрения. Высокая активность этих препаратов определяется несколькими факторами. Первым из них является высокая степень активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для производства этих препаратов, вторым — особая форма (минимикросферы, диаметр которых не превышает 1,2 мм), обеспечивающая равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное прохождение в двенадцатиперстную кишку, третьим — рН-чувствительная оболочка минимикросфер, которая защищает фермент от разрушения в желудке и высвобождает его в двенадцатиперстной кишке. Кроме того, сами минимикросферы помещены в желатиновые капсулы, которые выполняют функцию контейнеров и облегчают прием препарата. Таким образом, препарат в капсулах достигает желудка, где капсулы растворяются, а минимикросферы высвобождаются и перемешиваются с желудочным содержимым. В двенадцатиперстной кишке при значениях рН около 5,5 рН-чувствительная оболочка минимикросфер растворяется и высокоактивные ферменты начинают свое действие.

В одной капсуле препарата Креон^® 10 000 содержится высокоочищенный панкреатин, полученный из поджелудочных желез свиньи, и 10 000 Ph. Eur липазы, 8000 Ph. Eur амилазы и 600 Ph. Eur протеаз, в одной капсуле Креон^® 25 000 — соответственно 25 000 Ph. Eur, 18 000 Ph. Eur, 1000 Ph. Eur, в одной капсуле Креон^® 40 000 — соответственно 40 000 Ph. Eur, 25000 Ph. Eur, 1600 ЕД Ph. Eur. Дозу препарата определяют эмпирически под контролем клинической картины и данных лабораторных исследований. При функциональных нарушениях в большинстве случаев суточная доза препарата составляет 3–6 капсул в день препарата Креон^® 10 000. В педиатрической практике для облегчения приема препарата маленькими детьми капсулу можно осторожно вскрыть и принять минимикросферы, не разжевывая, с небольшим количеством воды или сока. Если смешивать минимикросферы с пищей, то их следует принимать немедленно после смешивания: в противном случае может произойти повреждение энтеросолюбильной оболочки. Побочные действия препарата, требующие отмены препарата, наблюдаются крайне редко. Наш опыт применения препарата Креон^® при функциональной диспепсии на практике подтверждает теоретически обоснованную целесообразность его введения в состав терапии.

По данным исследования проведенного в Российском центре Муковисцидоза препарат Креон^® оказался в 2,5–3 раза эффективнее, чем таблетированные ферментные препараты, используемые для заместительной терапии (Панзинорм, Мезим, Фестал и др.) [40].

Даже длительный прием высокоактивных препаратов панкреатических ферментов не угнетает экзокринную функцию поджелудочной железы, которая остается, по крайней мере, на прежнем уровне, а в отдельных случаях даже повышается. Безопасность длительного применения препарата Креон^® 10 000 в педиатрической практике была показана и в наших исследованиях. У 34 детей с вторичной пищеварительной недостаточностью в возрасте от одного года до 12 лет, которые в течение длительного периода (4–6 месяцев) получали микросферический препарат панкреатических ферментов Креон^® 10 000, через 6 месяцев наблюдения снижения экзокринной функции поджелудочной железы (по активности эластазы-1 в кале) относительно исходного уровня не произошло ни в одном случае. В большинстве случаев (23 ребенка) уровень эластазы-1 в стуле оставался примерно на прежнем уровне (± 10% от исходного), а у остальных — он повысился на 10–20%. Представленные данные указывают на возможность безопасного применения микросферических препаратов панкреатических ферментов у детей не только коротким курсом, но при необходимости — на протяжении длительного периода времени.

Применение ферментных препаратов при функциональных нарушениях способствует восстановлению внутренней среды в просвете кишки, разрывает патогенетические «порочные круги», благоприятствуя тем самым нормализации моторики кишечника.

Нарушения микробиоценоза кишечника при функциональной диспепсии связаны как с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, так и с нарушением процессов переваривания. В связи с этим коррекция последних, наряду с прокинетической терапией, имеет важное значение и для восстановления активности нормальной кишечной микрофлоры. Однако в отдельных случаях может понадобиться применение биопрепаратов (Линекс, Бифиформ, Энтерол и др.) курсом до одного месяца.

Таким образом, функциональная диспепсия является распространенным заболеванием, встречающимся как среди детей, так и среди взрослых. Ее патогенез изучен во многих аспектах, но многие тонкие механизмы пока еще остаются неизученными. Тем не менее на сегодняшний день разработаны эффективные алгоритмы диагностики и лечения этого заболевания с применением лекарственных средств, эффективность которых подтверждена с позиций современной доказательной медицины.

Литература

1. Бельмер С. В., Хавкин А. И. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. В кн.: Практическое руководство по детским болезням. Под общей редакцией проф. В. Ф. Коколиной и проф. А. Г. Румянцева. Том II. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. С. В. Бельмера, А. И. Хавкина, П. Л. Щербакова. Изд. 2?е, перераб. и доп. М., Медпрактика-М. 2010. С. 30–51.
2. Rome II: The Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A. Drossman (Editor). Degnon Associates, Inc.; 2 nd edition. 2000. 800 p.
3. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A. Drossman (Editor). Degnon Associates, Inc.; 3 rd edition. 2006. 1048 p.
4. Piessevaux H., De Winter B., Louis E., Muls V., De Looze D., Pelckmans P. Dyspeptic symptoms in the general population: a factor and cluster analysis of symptom groupings // Neurogastroenterol Motil. 2009. Vol. 21. P. 378–388.
5. Shaib Y., El-Serag H. B. The prevalence and risk factors of functional dyspepsia in a multiethnic population in the United States // Am J Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 2210–216.
6. Jeong J. J., Choi M. G., Cho Y. S., Lee S. G., Oh J. H., Park J. M. Chronic gastrointestinal symptoms and quality of life in the Korean population // World J Gastroenterol. 2008. Vol. 14. P. 6388–6394.
7. Welen K., Faresjo A., Faresjo T. Functional dyspepsia affects women more than men in daily life: a case-control study in primary care // Gend Med. 2008. P. 62–73.
8. Talley N. J., Weaver A. L., Zinsmeister A. R. Impact of functional dyspepsia on quality of life // Dig Dis Sci. 1995. Vol. 40. P. 584–589.
9. Sundberg R., Palmqvist M., Tunsater A., Toren K. Health-related quality of life in young adults with asthma // Respir Med. 2009. Vol. 103. P. 1580–1585.
10. Lix L. M., Graff L. A., Walker J. R., Clara I., Rawsthorne P., Rogala L. Longitudinal study of quality of life and psychological functioning for active, fluctuating, and inactive disease patterns in inflammatory bowel disease // Inflamm Bowel Dis. 2008. Vol. 14. P. 1575–1584.
11. Keohane J., Quigley E. M. Functional dyspepsia and nonerosive reflux disease: clinical interactions and their implications // MedGenMed. 2007. Vol. 9. P. 31.
12. Corsetti M., Caenepeel P., Fischler B., Janssens J., Tack J. Impact of coexisting irritable bowel syndrome on symptoms and pathophysiological mechanisms in functional dyspepsia // Am J Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 1152–1159.
13. Halder S. L., Locke 3 rd G. R., Schleck C. D., Zinsmeister A. R., Melton III L. J., Talley N. J. Natural history of functional gastrointestinal disorders: a 12?year longitudinal population-based study // Gastroenterology. 2007. Vol. 133. P. 799–807.
14. Ford A. C., Marwaha A., Lim A., Moayyedi P. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of irritable bowel syndrome in individuals with dyspepsia // Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. Vol. 8. P. 401–409.
15. Brun R., Kuo B. Functional dyspepsia // Ther Adv Gastroenterol. 2010. Vol. 3. № 3. P. 145–164.
16. Haag S., Talley N. J., Holtmann G. Symptom patterns in functional dyspepsia and irritable bowel syndrome: relationship to disturbances in gastric emptying and response to a nutrient challenge in consulters and non-consulters // Gut. 2004. Vol. 53. P. 1445–1451.
17. Zai H., Kusano M. Investigation of gastric emptying disorders in patients with functional dyspepsia reveals impaired inhibitory gastric emptying regulation in the early postcibal period // Digestion. 2009. Vol. 79 (Suppl 1). P. 13–18.
18. Kindt S., Dubois D., Van Oudenhove L., Caenepeel P., Arts J., Bisschops R. Relationship between symptom pattern, assessed by the PAGI-SYM © questionnaire, and gastric sensorimotor dysfunction in functional dyspepsia // Neurogastroenterol Motil. 2009. Vol. 21. P. 1183–e105.
19. Lee K. J., Kindt S., Tack J. Pathophysiology of functional dyspepsia // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004. Vol. 18. P. 707–716.
20. Collen M. J., Loebenberg M. J. Basal gastric acid secretion in nonulcer dyspepsia with or without duodenitis // Dig Dis Sci. 1989. Vol. 34. P. 246–250.
21. Simren M., Vos R., Janssens J., Tack J. Acid infusion enhances duodenal mechanosensitivity in healthy subjects // Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2003. Vol. 285. P. G309–G315.
22. Lee K. J., Tack J. Duodenal implications in the pathophysiology of functional dyspepsia // J Neurogastroenterol Motil. 2010. Vol. 16. P. 251–257.
23. Feinle-Bisset C., Vozzo R., Horowitz M., Talley N. J. Diet, food intake, and disturbed physiology in the pathogenesis of symptoms in functional dyspepsia // Am J Gastroenterol. 2004. Vol. 99. P. 170–181.
24. Akamizu T., Iwakura H., Ariyasu H., Kangawa K. Ghrelin and functional dyspepsia // International Journal of Peptides. 2010. № 1. P. 1–6.
25. Shinomiya T., Fukunaga M., Akamizu T., Irako T., Yokode M., Kangawa K., Nakai Y., Nakai Y. Plasma acylated ghrelin levels correlate with subjective symptoms of functional dyspepsia in female patients // Scand J Gastroenterol. 2005. Vol. 40. P. 648–653.
26. Takamori K., Mizuta Y., Takeshima F., Akazawa Y., Isomoto H., Ohnita K., Ohba K., Omagari K., Shikuwa S., Kohno S. Relation among plasma ghrelin level, gastric emptying, and psychologic condition in patients with functional dyspepsia // J Clin Gastroenterol. 2007. Vol. 41. P. 477–483.
27. O’Morain C. Role of Helicobacter pylori in functional dyspepsia // World J Gastroenterol. 2006. Vol. 12. P. 2677–2680.
28. Suzuki H., Matsuzaki J., Hibi T. What Is the Difference Between Helicobacter pylori-Associated Dyspepsia and Functional Dyspepsia? // J Neurogastroenterol Motil. 2011. Vol. 17. № 2. P. 124–130.
29. Lee K. J., Tack J. Duodenal implications in the pathophysiology of functional dyspepsia // J Neurogastroenterol Motil. 2010. Vol. 16. P. 251–257.
30. Fock K. M. Functional dyspepsia, H. pylori and post infectious FD // J Gastroenterol Hepatol. 2011. Vol. 26. Suppl 3. P. 39–41.
31. Bonaz B. Visceral sensitivity perturbations integrations in the brain-gut axis in functional digestive disorders // J. Physiol Pharmacol. 2003. Vol. 54. Suppl. 4. P. 27–42.
32. De Zwart I. M., de Roos A. MRI for the evaluation of gastric physiology // Eur Radiol. 2010. Vol. 20. P. 2609–2616.
33. Van Oudenhove L., Coen S. J., Aziz Q. Functional brain imaging of gastrointestinal sensation in health and disease // World J Gastroenterol. 2007. 13 (25): 3438–3445.
34. Hare E. The history of ‘nervous disorders’ from 1600 to 1840, and a comparison with modern views // Br J Psychiatry. 1991. Vol. 159. P. 37–45.
35. Oshima T., Toyoshima F., Nakajima S., Fukui H., Watari J., Miwa H. Genetic factors for functional dyspepsia // J Gastroenterol Hepatol. 2011. Vol. 26. Suppl 3. P. 83–87.
36. Moayyedi P., Soo S., Deeks J., Delaney B., Innes M., Forman D. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev (2006): CD001960.
37. Moayyedi P., Deeks J., Talley N. J., Delaney B., Forman D. An update of the Cochrane Systematic Review of Helicobacter pylori eradication therapy in nonulcer dyspepsia: resolving the discrepancy between systematic reviews // Am J Gastroenterol. 2003. Vol. 98. P. 2621–2626.
38. Moayyedi P., Soo S., Deeks J., Forman D., Harris A., Innes M. Systematic review: antacids, H2?receptor antagonists, prokinetics, bismuth and sucralfate therapy for non-ulcer dyspepsia // Aliment Pharmacol Ther. 2003. Vol. 17. P. 1215–1227.
39. Lu C. L., Chang F. Y., Chen T. S., Chen C. Y., Jiun K. L., Lee S. D. Helicobacter pylori colonization does not influence the symptomatic response to prokinetic agents in patients with functional dyspepsia // J Gastroenterol Hepatol. 1998. Vol. 13. P. 500–504.
40. Каширская Н. Ю., Капранов Н. И. // Вопросы современной педиатрии, том 1. №5, 2002, с. 74–78.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач