Склероатрофический лихен: как повысить эффективность лечения?

Актуальность проблемы заключается в том, что частота этого недуга в последние годы растет стремительными темпами. Так, согласно данным голландского реестра заболеваний, частота склероатрофического лихена возросла в 2 раза: с 7,4 на 100 000 женщин в 1991 г. до 14,6 на 100 000 женщин в 2011 г. [1]. Чтобы повысить настороженность женщин в этом вопросе, поддержать их решимость обратиться своевременно к врачу при возникновении подозрений на наличие соответствующих симптомов, проинформировать пациенток с этим диагнозом о новых подходах к лечению данного заболевания, мы решили поговорить о склероатрофическом лихене вульвы с ведущим научным сотрудником научно-поликлинического отделения ФГБУ НМИЦАГиП им. В.И. Кулакова, д.м. Межеветиновой Еленой Анатольевной.

 

— Елена Анатольевна, расскажите, пожалуйста, о склероатрофическом лихене?

— Склероатрофический лихен вульвы (СЛВ) – достаточно тяжелое, воспалительное заболевание, поражающее в подавляющем большинстве случаев кожу и слизистые оболочки аногенитальной области (вульва, влагалище, анус), но оно встречается и на других участках тела — в области шеи, плечевого отдела и верхней части туловища, бедрах, а также в полости рта (до 15% случаев). Заболевание, как правило, доброкачественное с хроническим, прогрессирующим течением, то есть, со временем его проявления усиливаются, патологические процессы затрагивают все большую площадь и проникают в более глубокие слои кожи. Протекает лихен с чередующимися периодами обострения и затихания, но, если его не лечат, то в 28% случаев процесс может переходить в рак.

Впервые склероатрофический лихен был описан французским дерматологом François Henri Hallopeau в 1887 г. В дальнейшем в литературе появился ряд синонимов данного дерматоза: крауроз вульвы, ксеротический облитерирующий баланит у мужчин, болезнь белых пятен, лейкоплакия, склерозирующий и атрофический лишай [1]. Окончательный термин «склеротический лишай» был принят в 1976 г. Международным обществом по изучению вульвовагинальных заболеваний (International Society for the Study of VulvovaginalDisease/ISSVD).

 

— Склероатрофический лихен встречается только у женщин? 

— Нет, мужчины также подвержены этому заболеванию. У них оно может проявляться в виде ксеротического облитерирующего баланита (воспаления головки полового члена), которое проявляется склеротическим поражением кожи полового органа. 

— Каковы симптомы этого заболевания?

— В большинстве случаев имеется яркая клиническая симптоматика: атрофия кожи и слизистых оболочек, которая проявляется истончением, усыханием, потерей свойств и нарушений функций, появляются пятна цвета слоновой кости (жемчужно-белые папулы (высыпания, узелки), которые сливаются в бляшки). Поражения чаще всего обнаруживаются на малых и/или больших половых губах, хотя побеление может распространяться на промежность, вокруг ануса в виде замочной скважины, на паховые складки или ягодицы [1]. Трещины часто видны в области задней спайки (заднее соединение половых губ), перианально (вокруг ануса), в межгубных складках или вокруг клитора. При склероатрофическом лихене вульвы имеется выраженный, мучительный зуд в месте поражения, который усиливается в ночное время, нарушает сон, приводит к расчесам. Незначительное трение, например, при половом акте, может спровоцировать кровоизлияниям из-за истончения и хрупкости пораженной кожи, при этом женщина может испытывать боль, но не всегда. Болевой синдром бывает различной интенсивности (наиболее часто (в 68%)) женщины жалуются на диспареунию (боль при половом контакте), появление сухости / трещин / разрывов во время полового акта (63%)) [2]. Нередко эти проявления настолько выражены, что значительно снижают качество жизни женщины, заболевание сопровождается частыми и тяжелыми нервно-психическими расстройствами, отказом от половой жизни, проблемами в семейных отношениях. 

Бывают случаи, когда пациент не предъявляет жалоб и заболевание обнаруживается случайно при осмотре, когда врач обнаруживает на коже участки побелевшей, истонченной, морщинистой кожи или видоизмененной вульвы (большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища). В связи с таким – бессимптомным – или малосимптомным течением, а также сложностью распознавания заболевания (оно может быть принято за красный плоский лишай), реальное количество пациентов с лихеном установить трудно. По некоторым данным, им страдают 0,1% девочек и 3% женщин [2], что немало.

— Если у пациентки нет жалоб, можно ли не лечить заболевание?

— Заболевание в любом случае должно бить диагностировано и как можно раньше. Вообще все заболевания области вульвы всегда требуют онкологической настороженности, а при склероатрофическом лихене – тем более:  у 4–5% пациенток при длительном течении СЛВ развивается плоскоклеточный рак вульвы, у 20–40% пациентов малигнизация (процесс преобразования нормальных клеток в раковые) происходит на фоне отсутствия лечения [2]. Поэтому при правильно поставленном диагнозе легче подобрать оптимальную стратегию дальнейшего ведения пациентки – даже если жалоб нет, мы должны замедлить прогрессирование заболевания и предотвратить возможные осложнения.

— В каком возрасте стоит проявлять наибольшую настороженность относительно этого заболевания?

— Классически считается, что для появления симптомов генитального склероатрофического лихена характерны два возрастных «пика»: препубертатный (7-10 лет, перед началом полового созревания) и постменопаузальный периоды. Однако лихен может возникнуть у пациенток различного возраста. Так, по научным данным, было показано, что средний возраст появления симптомов у женщин в репродуктивном периоде составляет 27 лет [2].

— Какая причина и провоцирующие факторы возникновения склероатрофического лихена?. 

— Исследователи пока не могут дать точного ответа на вопрос, почему развивается данное заболевание. В настоящее время установлена генетическая предрасположенность к развитию склероатрофического лихена, причем имеет значение семейный анамнез как по материнской, так и по отцовской линии. Генетическая предрасположенность повышает вероятность того, что заболевание может возникнуть, например, при воздействии провоцирующих агентов (травмы, инфекции и т.д.), но при благоприятных условиях эта угроза минует пациента. 

Наибольшей популярностью у специалистов пользуется иммунологическая теория развития лихена. Доказательством этой теории является тот факт, что лихен часто диагностируется у пациенток с аутоиммунными болезнями — алопецией, витилиго, заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом и глютеновой непереносимостью [1].

Нельзя сбрасывать со счетов гормональные факторы, в частности, дефицит эстрогенов (до первой менструации и после завершения менструальной функции), что подтверждается данными статистики. Несомненно, свою лепту здесь вносит и инфекция. Замечено, что у пациенток с лихеном часто выявляются бактерии Borrelia burgdorferi и вирус папилломы человека (ВПЧ) [1].

— Как можно помочь женщине с такой патологией? Есть ли меры профилактики рецидивов лихена?

— Наука пока не знает способов вылечить лихен раз и навсегда. Хронический характер этого заболевания является одной из основных негативных его особенностей, и прекращение лечения неизбежно приводит к рецидиву заболевания. Напомню нашим уважаемым женщинам: лечение склероатрофического лихена необходимо проводить даже в тех случаях, когда жалоб нет. Это нужно для предотвращения прогрессирования заболевания – ухудшения состояния тканей, возникновения нарушений их анатомического строения, это нужно для снижения риска развития онкологических осложнений. При наличии жалоб основной целью лечения является устранение симптомов (зуд наружных половых органов, боль, дискомфорт во время полового акта, сухость слизистых половых органов, нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек) и признаков заболевания (гиперкератоз (чрезмерное ороговение), трещины, истончение тканей, ранимость). С помощью различных методов удается уменьшить проявления атрофии и депигментации (выраженность белых пятен), но сформировавшаяся рубцовая ткань остается неизмененной [1].

Прежде всего, происходит обучение пациента: на что он должен обращать внимание, чего должен избегать, как применять лекарственные средства. Всем пациенткам разъясняется, что: 

—  Следует отказаться от синтетического нижнего белья (в т.ч. купальников), исключить ношение колготок (как альтернатива – х/б белье, чулки, гольфы), одежды, плотно прилегающей к области промежности (тесных джинсов, брюк), стрингов. 

—  Для интимной гигиены запрещается использование ароматизированных средств (мыла, шампуней, гелей, влажных салфеток), не рекомендуется прием ванн с пеной, любые, не прописанные врачом спреи, спринцевания и присыпки.

—  Не стоит использовать мочалки, как травмирующий фактор, прокладки (особенно для ежедневного ношения), можно использовать тампоны. 

—  Гигиену половых органов лучше осуществлять с помощью теплой воды без мыла, если требуется — со специальным мылом для интимной гигиены с нейтральным рН. После мытья вульва аккуратно промокается мягким полотенцем.

—  Область вульвы должна ежемесячно осматриваться пациентками с помощью зеркала. Если при осмотре обнаруживаются участки утолщения кожи, язвочки и другие новые проявления заболевания необходимо оперативно обращаться к врачу, кроме того, женщина должна регулярно наблюдаться у врача с этой патологией.

Для медикаментозной терапии в активной фазе заболевания (при обострении симптомов) используют мощные или сверхмощные топические (местные) глюкокортикостероиды (ГКС). Это гормональные препараты, способные снять воспалительную реакцию, уменьшить зуд, болевые ощущения.  Схемы лечения глюкокортикостероидами местного действия различаются и определяются индивидуально, но продолжительность начального курса должна составлять 6–12 нед. Как правило, эффект от терапии пациенты начинают замечать в течение первых 1–2 нед. лечения [1]. Поскольку после полного прекращения лечения симптомы часто рецидивируют (появляются вновь), то обычно назначается поддерживающий режим нанесения глюкокортикостероидов до 2–3 раз в неделю в зависимости от переносимости [1]. Врач отслеживает состояние пациентки на протяжении длительного времени и частота нанесения лекарственных гормональных средств подбирается таким образом, чтобы при минимально возможном их использовании было достигнуто   клиническое улучшение.

Всем пациентам со склероатрофическим лихеном рекомендуется дополнительно применять увлажняющие и смягчающие средства, для снятия сухости и дискомфорта, например гиалуронат натрия (гиалуроновая кислота) в комбинации с фитокомплексом в форме дозированного крема в свечах или геля (Эстрогиал) – в преддверие влагалища по 1 дозе 1–2 раза в день в течение 20–30 дней, далее 2–3 раза в неделю в течение 3–4 нед., затем 1–2 раза в неделю (длительность применения не ограничена) [1]. Применение эмолентов и смягчающих средств в составе комплексной терапии женщин со склероатрофическим лихеном показало эффективность и позволяет снизить частоту нанесения глюкокортикостероидов при проведении длительного курса лечения.

Таким образом, долгосрочное поддержание клинической ремиссии заболевания (отсутствие усиления старых или появления новых симптомов), достигаемое с помощью терапии, является дополнительной целью лечения [2]. В связи с ограниченной эффективностью применяемые подходы к лечению требуют дальнейшего усовершенствования.

— Существуют какие-то новые подходы к лечению лихена, способные повысить его эффективность и улучшить состояние пациентки?

— Поскольку не существует методов лечения, воздействующих на причину заболевания (как неизвестна и сама причина), особенно актуален вопрос индивидуального подбора лечения, основанного на знаниях тех процессов, которые развиваются в тканях у пациентов с лихеном, а в тканях происходит патологическая регенерация, вплоть до образования склероатрофических рубцовых изменений и заращения вульвы. В зарубежной литературе имеются исследования, описывающие безопасность и эффективность препаратов, которые содержат противовоспалительные цитокины, благодаря им уменьшается воспаление, снижается интенсивность симптомов заболевания, нормализуется процесс заживления (регенерации) [2]. Цитокины (пептиды)  – это белковые молекулы, которые регулируют иммунный ответ организма на инфекцию или повреждение тканей. Цитокины бывают провоспалительные (запускают воспалительную реакцию), воспалительные (поддерживают процесс воспаления), противовоспалительные (прекращают, завершают воспаление). В здоровом организме цитокины выделяются последовательно – от развития воспаления до полного его завершения, поддерживается их баланс. При иммунной патологии равновесие смещается в сторону провоспалительных цитокинов, отчего воспалительная реакция становится хронической. 

Поскольку, большинство экспертов сходятся на том, что лихен является аутоиммунным заболеванием, т.е. при котором иммунитет человека (провоспалительные цитокины) атакует собственные клетки кожи и слизистых оболочек, то применение местных препаратов, содержащих противовоспалительные цитокины (пептиды), является перспективным и обоснованным.

 

В России также были проведены исследования по применению средства, содержащего пептиды, в лечении лихена, которые дали обнадеживающие результаты. Так, в научно-поликлиническом отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» под динамическим наблюдением находились 60 женщин c диагнозом склеротический лихен, получавших лечение на основе топических глюкокортикостероидов (ГКС). Пациентки были разделены на 2 группы: первая (1-я) – 28 пациенток, получавших только местное гормональное лечение (клобетазол пропионат) по следующей схеме: наружно, тонким слоем на область поражения 1 раз в сутки в течение 1 мес., затем 1 раз в сутки или через день в течение 1 мес., далее 2 раза в неделю в течение 1 мес. на ночь.

Вторую (2-ю) группу составили 32 пациентки, получавшие совместно с гормональным лечением крем-бальзам Суперлимф® на основе ланолина высшего качества с целью повышения эффективности лечения и избежания осложнений. Крем-бальзам наносился наружно, тонким слоем на пораженную область 1 раз в день на протяжении всего курса основного лечения, утром, а также утром и вечером, когда топические ГКС не применялись. Курс лечения был 3 месяца.

Суперлимф® крем-бальзам содержит витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс «Суперлимфлайф» и ланолин. Витамины и минералы питают кожу и слизистую, а комплекс пептидов способствуют снижению воспаления, заживлению и восстановлению (репарации) тканей. Ланолин относится к жироподобным веществам. Он улучшает защитные свойства кожных покровов за счет восстановления липидной фракции. Ланолин питает наружный (роговой) слой кожи, делая его менее проницаемым для влаги. При регулярном нанесении на кожу, потеря влаги сокращается – кожа становится мягкой, эластичной. Снимает местные проявления сухости и раздражения. 

Витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс «Суперлимфлайф» способствует восстановлению местной защитной системы, способствует снижению жжения, зуда и раздражения, восстановлению целостности кожных покровов, снижению воспаления.

Перед началом исследования основной жалобой у 87% пациенток являлся зуд наружных половых органов различной степени интенсивности. 52% женщин беспокоили боли при половых контактах. Изменение внешнего вида наружных половых органов в виде появления снежно-белых пятен, папул или бляшек, трещин, эрозий, атрофии, спаек или синехий отметили 95,0% пациенток. Всех женщин беспокоили дискомфорт и сухость различной выраженности в области наружных половых органов [2].

После проведенного лечения  с применением крема-бальзама Суперлимф® отмечалась общая тенденция к улучшению качества жизни пациенток. Снижалась выраженность таких симптомов как: зуд, жжение, болезненность. Улучшались следующие параметры: взаимоотношения между партнерами, сексуальная функция, учеба, работа, спорт и была большая удовлетворенность от полученного лечения [2]. Стойкое исчезновение зуда, воспалительных явлений, эпителизация (заживление) эрозий, трещин, уменьшение выраженности депигментации (белых пятен) и атрофии в 1-й группе отмечалось у 16 (57%) пациенток, во 2-й группе – у 22 (68%) пациенток. В обеих группах прослеживалась положительная динамика на фоне проводимой терапии, однако во 2-й группе у большего числа пациенток отмечалось статистически значимое снижение степени выраженности процесса [2].

За время проведенного исследования не было отмечено нежелательных явлений использования  крем-бальзама Суперлимф®. Наоборот, пациентки в группе, где назначался крем-бальзам отмечали субъективно более благоприятную и легкую переносимость лечения.

— Получается, что именно комбинированное лечение дает наилучший результат?

— Совершенно верно. Применение местных гормональных препаратов остается золотым стандартом лечения. Но комбинированная терапия с использованием крем-бальзама Суперлимф® может повысить и эффективность основной терапии, и предотвратить присоединение вторичной инфекции, и повысить качество жизни пациентки уже во время лечения, и дать большую удовлетворенность от полученного лечения. Ведь компоненты крема-бальзама способствуют нормализации местного иммунитета, снижению выраженности воспаления, улучшают регенерацию (заживление) и эпителизацию (восстановление эпителия) раневых дефектов, что крайне актуально при лихене. Крем-бальзам Суперлимф® обладает увлажняющим и смягчающим эффектами, поддерживает и повышает эластичность тканей, способствуя устранению сухости, жжения, зуда, регенерации эпителия, препятствует прогрессированию атрофических и склеротических процессов, не содержит гормонов, добавок и консервантов и самое главное в комплексе с гормонами повышает эффективность лечения.

— Что вы могли бы пожелать женщинам, которые столкнулись с такой проблемой как склероатрофический лихен? 

— Здоровья, хорошего настроения и понимания того, что склероатрофический лихен — это не приговор, повысить эффективность комплексного лечения и добиться стойкой ремиссии возможно! 

 

Межевитинова Елена Анатольевна — акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, врач высшей категории, ведущий научный сотрудник научно-поликлинического отделения Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации