Сахарный диабет и патология пищевода

Б.З. Сиротин, Ю.Л. Федорченко, Л.Г. Витько, С.Н. Маренин
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск, Россия

Цель. Определить особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у больных сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов, изучить состояние слизистой оболочки пищевода у больных СД при кетоацидозе.

Материал и методы. 180 больным СД 1-го и 2-го типов проведена внутрипищеводная рН-метрия, ЭГДС с биопсией слизистой оболочки пищевода и желудка. У 304 больных СД и кетоацидозом изучено состояние слизистой оболочки пищевода и желудка по данным ЭГДС.

Результаты. ГЭРБ выявлена у 19,6% больных СД 1 -го типа и у 31,1% – с СД 2-го типа. У больных СД 1-го типа чаще диагностировалась эндоскопически негативная ГЭРБ, при СД 2-го типа — эзофагит различной степени тяжести. ГЭРБ протекала бессимптомно у 22,7% больных СД 1 -го типа и у 42,3% – при СД 2-го типа. У больных СД 2-го типа, получавших инсулин, чаще встречалась и тяжелее протекала ГЭРБ. При развитии у больных СД кетоацидоза в 27% случаев обнаруживали эрозии пищевода, в 18% – поверхностный гастрит, в 54% патологических изменений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта не обнаружено. Данные изменения при кетоацидозе не зависели от типа СД.

Выводы. Поражение пищевода у больных СД 1-го и 2-го типов, в том числе при кетоацидозе, является распространенным явлением. Эта патология служит причиной абдоминального болевого и диспептического синдромов, но может протекать и бессимптомно.

Ключевые слова: сахарный диабет, пищевод, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диабетический кетоацидоз.

Многолетние наблюдения за больными СД позволили установить, что наиболее часто пациенты обращаются к врачу в связи с появлением у них различных диспептических жалоб [1, 2]. Несмотря на то что история изучения патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при СД берет свое начало с 40-х годов XX века, многие вопросы, касающиеся особенностей клиники, течения, функционального состояния органов пищеварения, до настоящего времени являются малоисследованными. Особенно это относится к поражениям пищевода при СД 1-го и 2-го типов. Экспериментальных и клинических исследований, посвященных этой проблеме, мало, и результаты их противоречивы. Они в основном отражают особенности моторики пищевода у больных СД, которая в большинстве случаев оказалась сниженной, что объясняли поражением блуждающего нерва [4, 6, 11, 13]. Последние 15–20 лет проводились лишь единичные исследования по изучению морфологии слизистой оболочки пищевода (СОП), состояния его внутренней среды у больных СД [7, 8]. Однако в данных работах многие вопросы, касающиеся особенностей течения патологии пищевода в зависимости от типа диабета, состояния рН пищевода, вида сахароснижающей терапии, освещены недостаточно. С появлением современных методов диагностики открылись новые возможности для более углубленного изучения эзофагеальных поражений у пациентов с СД.

В последние годы ГЭРБ привлекает внимание гастроэнтерологов всего мира. Это обусловлено широкой распространенностью данного заболевания среди взрослого населения развитых стран [5, 15]. Известно, что в основе ГЭРБ лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) вследствие различных причин, в том числе — недостаточности нижнего сфинктера пищевода. Дефект в работе мышечного замыкательного аппарата этого отдела пищевода в большой мере связывают с нарушением функционирования автономной нервной системы [6].

Одним из тяжелых заболеваний, способных повредить вегетативную нервную систему человека, является СД [4, 14]. Диабетическая полинейропатия и автономная нейропатия стоят в числе серьезных осложнений этого эндокринного заболевания [1]. В литературе, посвященной поражению пищевода при СД, в основном речь идет о его дискинезии, симптоме дисфагии, и мало данных о развитии ГЭРБ [4, 12].

Существует еще один аспект патологии верхних отделов ЖКТ у больных СД, связанный с кетоацидозом. Ранее при диабетическом кетоацидозе было замечено появление у отдельных больных эрозивно-язвенных изменений со стороны гастродуоденальной зоны [9]. Эти наблюдения позволяют предполагать возникновение подобной патологии и в пищеводе. Однако специальных исследований в данном направлении мы не встретили.

Цель исследования. Выявить и определить особенности течения ГЭРБ у больных СД 1-го и 2-го типа, а также изучить состояние СОП у больных СД в условиях кетоацидоза.

Материал и методы исследования

Исследование состояло из двух этапов. На первом проведено изучение ГЭРБ у больных СД. Обследовано 180 больных СД (1-го типа — 58 человек, средний возраст 32,8±4,6 года, 29 мужчин и 29 женщин), с СД 2-го типа -122 пациента (возраст 54,8±7,1 года, 36 мужчин и 86 женщин). В исследование не включали больных СД, которые ранее страдали клинически проявляющимися заболеваниями гастродуоденальной зоны. Каждому типу СД соответствовала своя контрольная группа практически здоровых лиц примерно равного возраста и пола, всего 130 человек. В группе больных СД 2-го типа 48 пациентов получали в качестве сахароснижающей терапии инсулин. Из них была сформирована отдельная группа с целью выяснить, как влияет вид сахароснижающей терапии на развитие и течение ГЭРБ. Следует отметить, что все больные СД 1-го и 2-го типов были в стадии компенсации или субкомпенсации по уровню гликемии. Среднее значение сахара в крови составляло 8,4±2,8 ммоль/л, ацетон в моче отсутствовал. Все пациенты с СД, а также контрольной группы давали письменное согласие на проведение обследования.

Кроме сбора жалоб и анамнеза, больным и группе контроля проводили рН-метрическое исследование пищевода с помощью аппарата «Гастроскан 24» (ПО «Исток-система», г. Фрязино) по общепринятой методике [3, 10]. Показатели регистрировали на протяжении 24-часового наблюдения. Если в течение суток общий процент времени, когда рН в пищеводе становился менее 4,0, составлял 4,5% и выше, то этот рефлюкс считался патологическим. Кроме данного показателя, рассчитывали число ГЭР, зафиксированных за сутки. Всем пациентам, у которых выявляли патологический ГЭР, проводили ЭГДС с биопсией для визуальной оценки изменений слизистой оболочки пищевода. Биопсийный материал брали из трех разных отделов желудка (антрального, тела и фундального) и не менее трех участков нижней трети пищевода.

Выделяли эндоскопически негативную форму ГЭРБ и ГЭРБ с эзофагитом. Степень повреждения пищевода при ГЭРБ оценивали согласно Лос-Анджелесской классификации (1997). Определяли 4 степени тяжести эзофагита (А, В, С, Д). Для сравнения с больными СД и ГЭРБ была проанализирована контрольная группа (15 человек),

Примечание.

1 Достоверность различий с контролем, p<0,05.

2 Достоверность различий между СД 1 -го и СД 2-го типов, p<0,05. состоящая из пациентов только с ГЭРБ соответствующего пола и возраста.

Второй этап исследования включал обследование и анализ историй болезни 340 больных СД 1-го и 2-го типов с признаками кетоацидоза. Проводили ЭГДС с биопсией и оценкой изменений слизистой оболочки пищевода и желудка по правилам, описанным выше.

Статистический анализ проводили с использованием программы Excel 2003, Statisticа 6.0 с расчетом двухвыборочного и парного критерия Стьюдента, непараметрическим анализом в выборках с малым количеством наблюдений.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты суточного рН-метрического исследования нижней трети пищевода у больных СД представлены в табл. 1. Ее данные свидетельствуют о том, что у больных СД 1 -го типа такие показатели рН-метрии пищевода, как % времени с рН<4 и число ГЭР за 24 ч, оказались достоверно выше, чем в норме и в группе контроля по этому типу СД. Количество больных с патологическим ГЭР, что эквивалентно ГЭРБ, среди пациентов СД 1 -го типа также было больше, чем в контроле (19,6 и 13,1% соответственно, p<0,05). В группе больных СД 2-го типа основные показатели рН-метрии, свидетельствующие о патологических забросах кислого содержимого желудка в пищевод, в среднем имели более высокие значения, чем в норме или у контрольной группы по этому типу СД. Как и в случае с пациентами с СД 1-го типа, среди больных СД 2-го типа было достоверно больше лиц с выявленным патологическим ГЭР, а значит - с ГЭРБ, чем в контроле (31,1 и 20,8% соответственно, p<0,05). При сравнении пациентов с СД 1-го и 2-го типов оказалось, что при СД 2-го типа достоверно чаще встречаются лица с патологическим ГЭР (p<0,05).

В группе пациентов с СД, у которых обнаружена ГЭРБ, был изучен характер жалоб, свидетельствующих о патологии верхних отделов ЖКТ, в том числе пищевода. Данные представлены на рис. 1, из которого следует, что у больных СД как 1-го, так и 2-го типа, реже, чем в контрольных группах, наблюдались диспептические жалобы. Особенно это было характерно для пациентов с СД 2-го типа и ГЭРБ. У них жалобы встречались реже даже по сравнению с СД 1 -го типа. Например, изжога наблюдалась у 66,7% больных СД 1 -го типа и ГЭРБ и у 52,6% пациентов с CД 2-го типа и ГЭРБ (p<0,05). Результаты данного фрагмента исследования свидетельствуют о том, что у больных СД, особенно 2-го типа, течение ГЭРБ может быть бессимптомным.

При проведении эзофагоскопии пациентам с СД и ГЭРБ установлено (табл. 2), что в группе больных СД 1-го типа у 7 из 11 больных имела место эндоскопически негативная картина ГЭРБ. У пациентов с СД 2-го типа и ГЭРБ достоверно реже, чем при СД 1-го типа и в контроле, наблюдалась эндоскопически негативная картина в пищеводе на ЭГДС (31,6%, 66,7% и 60% соответственно, p<0,05) и чаще эзофагит А–С степени. В контрольных группах как по СД 1-го типа, так и СД 2-го типа эндоскопически негативные формы ГЭРБ преобладали над эзофагитом. Ни в одном случае у обследованных пациентов и в контрольной группе визуально и гистологически не выявлен пищевод Баррета.

Рис. 1. Клинические симптомы ГЭРБ у больных СД 1 -го и 2-го типов

Таблица 1. Показатели рН-метрии пищевода у больных СД 1-го и 2-го типов

Таблица 2. Результаты эндоскопии пищевода у больных ГЭРБ и СД 1 -го и 2-го типов, абс. число (%)

Примечание.

1 Достоверность различий с контролем, p<0,05.

2 Достоверность различий между СД 1 -го и СД 2-го типов, p<0,05.

Наше внимание привлекал также вопрос, как влияет на формирование ГЭРБ назначаемая больным СД сахароснижающая терапия, особенно в группе, получающей инъекции инсулина. Для решения этого вопроса были проанализированы результаты рН-метрии у пациентов с СД 2-го типа, принимавших сахароснижающие таблетированные препараты, и получавших инсулин. Оказалось, что у пациентов с СД 2-го типа, которым вводили инсулин чаще, чем в группе, принимавших сахароснижающие таблетированные препараты, чаще встречалась ГЭРБ (41,6 и 24,3% соответственно, p<0,05). Это может свидетельствовать о причастности инсулинотерапии к возникновению ГЭРБ среди инсулинпотребных больных СД 2-го типа.

Рис. 2. Особенности течения ГЭРБ у больных СД 2-го типа в зависимости от вида сахароснижающей терапии

Рис. 3. Результаты эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ у пациентов с кетоацидозом и абдоминальным синдромом

Анализ течения ГЭРБ у больных СД 2-го типа в зависимости от вида сахароснижающей терапии показал (рис. 2), что пациенты, получавшие инсулин, по сравнению с принимавшими таблетированные препараты, достоверно чаще предъявляли диспептические жалобы, у них чаще наблюдали эзофагиты С–Д степени. Все это свидетельствует о неблагоприятном течении ГЭРБ у больных СД 2-го типа, получающих инсулинотерапию. Данный феномен требует дальнейшего анализа, но уже сейчас можно предположить, что инсулин, влияя на некоторые пищеварительные гормоны (гастрин, гастроинтестинальный пептид и др.) [2] через повышение тонуса парасимпатической нервной системы, способен к стимуляции секреции желудка и развитию дисмоторики верхних отделов ЖКТ [6].

Еще один раздел работы, как уже упоминали, был посвящен изучению влияния кетоацидоза на состояние СО верхних отделов ЖКТ, в частности пищевода. Из 340 больных СД 1-го и 2-го типов с кетоацидозом у 285 (84%) отмечались боли в различных отделах живота, часто сочетающиеся с другими диспептическими симптомами (тошнота, рвота, изжога). У всех больных с абдоминальным синдромом была проанализирована эндоскопическая картина изменений пищевода и гастродуоденальной зоны. Результаты этого исследования представлены на рис. 3.

Установлено, что у большинства больных (54%) при ЭГДС патологии не выявлено, у 18% обнаружен поверхностный гастрит или гастродуоденит, у 27% — эрозивный эзофагит, изолированный или в сочетании с поражением желудка. И только в 1% случаев наблюдали атрофический гастрит. Интерес представляют данные о том, что среди больных с выявленным эрозивным эзофагитом у абсолютного большинства пациентов (79,6%) клиника эзофагита отсутствовала. При сопоставлении полученных результатов данного фрагмента исследования в зависимости от типа СД было установлено, что при сохранении общей тенденции в изученных показателях при СД 1 -го типа чаще отсутствовали эндоскопические изменения, чем при СД 2-го типа (63,3 и 51% соответственно, p<0,05). У больных СД 2-го типа с большей частотой, чем при СД 1-го типа, наблюдался эрозивный эзофагит (35,9 и 26,1% соответственно, p<0,05), что могло быть связано с возрастными различиями больных и наличием ГЭРБ в группе СД 2-го типа до развития кетоацидоза. Поверхностный гастрит при разных типах СД наблюдался примерно с одинаковой частотой (10,6% – СД 1 -го типа, 13,1% – СД 2-го типа).

Таким образом, как показали наши исследования, у больных СД 1-го типа ГЭРБ наблюдалась в 19,6%, а при СД 2-го типа — в 31,1% случаев. Это достоверно чаще, чем в группе пациентов, не страдающих СД, что, вероятно, связано со многими неблагоприятными факторами, в том числе и с влиянием развивающейся диабетической автономной нейропатии на функцию нижнего пищеводного сфинктера. Поражением данного отдела нервной системы при СД можно объяснить и частое бессимптомное течение ГЭРБ у больных СД, в первую очередь при СД 2-го типа.

При СД, особенно при СД 2-го типа, при эндоскопическом исследовании достоверно чаще, чем в контроле, выявляли признаки эзофагита А–Д степени и реже наблюдали эндоскопически негативную форму болезни. Это свидетельствовало о более тяжелом течении ГЭРБ у данной группы пациентов.

В ходе работы получены привлекающие к себе внимание данные о том, что у больных СД 2-го типа, получавших инсулин, достоверно чаще развивается ГЭРБ, чем у лиц, соблюдавших диету и (или) принимавших сахароснижающие пероральные препараты. Более того, у пациентов СД 2-го типа, получавших инсулин, отмечается более тяжелое течение ГЭРБ.

Изучение состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных СД в условиях кетоацидоза показало, что пищевод достаточно часто является объектом поражения у данных пациентов. Возможно, что развитие эрозивного эзофагита является одной из причин появления абдоминального болевого синдрома. Подобная тенденция характерна как для пациентов СД как 1 -го, так и 2-го типов.

В заключение можно отметить, что поражение пищевода у больных СД 1-го и 2-го типов, в том числе при развитии кетоацидоза, является распространенным явлением. Данная патология у многих пациентов с СД является причиной абдоминального болевого и диспептического синдромов, но у части пациентов она может протекать и бессимптомно. Помнить об этом должны врачи-эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты, работающие с больными СД.

Список литературы

1. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. — М.: Медицина, 1994. — С. 54-76.

2. Баранская Е.К. Болезни органов пищеварения при эндокринной патологии. — М.: Медицина, 1989. – С. 88.

3. Вержбицкий Ф.Р., Циммерман Я.С. Интрагастральная рН-метрия и пути повышения ее информативности // Клин. мед. – 1991. – № 10. – С. 100–102.

4. Геллер Л.И. Патология внутренних органов при сахарном диабете. — М.: Медицина, 1975. – С. 80–98.

5. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит // Рос. мед. журн. — 1996. – № 5. — С. 11-14.

6. Казей Н.А. Диабетическая вегетопатия // Диабет. Образ жизни. – 1997. — № 4. — С. 12-14.

7. Кирилов Д.А. Клинические и функционально-морфологические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сахарном диабете: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2002.

8. Кокин Н.И. Особенности клиники, диагностики и лечения рефлюксной болезни пищевода, сочетающейся с сахарным диабетом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1998.

9. Федорченко Ю.Л. Хронические гастродуоденальные язвы у больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. – 2003. — № 1. — С. 7–12.

10. Чернобровый В.Н. Модификация внутрижелудочной рН-метрии у больных язвенной болезнью // Врач. дело. — 1990. — № 1.- С. 17-19.

11. Perdichimi G. Chronic gastritis and ulcer risk in patients with diabetes mellitus // Scand. J. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 27, N 3. — P. 233-237.

12. Scheen A.J. Pharmacological treatment of the obese diabetic patient // Diabetes Metab. — 1998. — Vol. 19, N 10. -P. 547-559.

13. Schmidt K. Helicobacter pylori is a recognized cause of chronic atrophic gastritis and duodenal ulcer disease in patients with diabetes mellitus // Z. Gastroenterol. -2000. — Vol. 23, N 5. — P. 213-220.

14. Tripathy A., Satpathy B. Gastric function in diabetes mellitus // J. Indian. Med. Ass. — 1988. — Vol. 50. — P. 13.

15. Yki-Jarvinen H. Comparison of insulin regimens in patients with non insulin-dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. — 1999. -Vol. 327, N 10. — P. 1426-1433.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru