Роль ночных рефлюксов и уровня адипонектина сыворотки крови в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у молодых пациентов с повышенной массой тела

Козлова Н.М.¹, Калиновская И.Ю.¹, Сайфутдинов Р.Г.², Рыжкова О.В.¹, Федорова С.О.¹

Резюме

Цель: изучить влияние кислых ночных рефлюксов и уровня адипонектина сыворотки крови на развитие ГЭРБ среди молодых пациентов.

Задачи: сравнить клинические проявления ГЭРБ, данные рН-метрии, частоту развития патологических ночных кислых рефлюксов и уровень адипонектина сыворотки крови у пациентов молодого возраста с нормальной и повышенной массой тела.

Материалы и методы: в исследование вошли 62 пациента с ГЭРБ в возрасте от 21 до 44 лет включительно. Исследуемая группа (ИГ)–31 пациент с ИМТ≥25 кг/м2 и группа клинического сравнения (ГКС) — 31 пациент с ГЭРБ с ИМТ<25 кг/м2. Всем обследуемым определяли антропометрические показатели и уровень адипонектина в сыворотке крови, проводили 24-часовую рН-метрию, эзофагогастродуоденоскопию с полипозиционной биопсией. Опрос пациентов по выраженности симптомов ГЭРБ проводился на основе опросника GerdQ. Качество жизни оценивали по опроснику SF-36 (The Short Form-36). Для выявления факторов риска применялся метод «случай-контроль» с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала.

Результаты: у молодых пациентов ГЭРБ с повышенной массой тела ОШ развития патологических кислых ночных рефлюксов составило 3,4 (95% ДИ 1,1–10,2, р=0,026), кислых дневных рефлюксов — 3,5 (95% ДИ 1,2–9,9, р=0,023). При эрозивной форме ГЭРБ уровень адипонектина у молодых пациентов (Ме=7,5 пг/мл) был значимо ниже по сравнению с таковым в группе с НЭРБ (Ме=19,7 пг/мл) (р=0,012).

Выводы: показано, что одним из факторов риска развития ГЭРБ является избыточная масса тела или ожирение. В патогенезе ГЭРБ у молодых лиц с избыточной массой тела и ожирением играют роль гуморальные механизмы (адипокины, в частности — адипонектин), а также анатомические и функциональные факторы (абдоминальное ожирение, патологические ночные кислые рефлюксы), что ведет к развитию эрозивного эзофагита и осложнений (пищевод Барретта).

Ключевые слова: ГЭРБ, молодой возраст, ночной рефлюкс, ожирение, адипонектин

Введение

Одним из факторов риска развития ГЭРБ является избыточная масса тела или ожирение. Ожирение приводит к изменениям анатомии и физиологии органов желудочно-кишечного тракта (например, расстройства двигательной функции пищевода, уменьшение давления нижнего пищеводного сфинктера, развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и повышение внутрижелудочного давления), что объясняет наличие связи между ожирением и ГЭРБ [1]. Показано, что при увеличении индекса массы тела (ИМТ) возрастает степень эзофагита [2]. В другом исследовании было установлено: на развитие эрозивного эзофагита влияет соотношение окружности талии к окружности бедер [3]. По данным российских авторов имеется прямая корреляция между интенсивностью и частотой изжоги (как дневной, так и ночной) и ИМТ. Однако отличия в частоте встречаемости ожирения среди больных разными стадиями эрозивной ГЭРБ не достигают достоверных величин [4].

По мнению Д.С. Бордина, горизонтальное положение тела способствует развитию гастроэзофагеальных рефлюксов [5]. Кислые ночные рефлюксы являются особо неблагоприятными, так как непосредственно связаны с развитием эрозивного эзофагита и осложнений ГЭРБ за счет уменьшения пищеводного клиренса и пролонгацииконтакта соляной кислоты со слизистой оболочкой пищевода [6].

В связи с немногочисленными работами, посвященными изучению ночных кислых рефлюксов на развитие ГЭРБ, а также отсутствием исследований уровня адипонектина сыворотки крови у лиц молодого возраста, целью нашей работы явилось изучение влияния указанных рефлюксов и уровня адипонектина на развитие ГЭРБ среди молодых пациентов.

Материалы и методы

Были сформированы следующие исследуемые группы:

Всем больным проводились измерения окружности талии, бедер, роста, веса, а также лабораторное определение адипонектина в сыворотке крови, 24-часовая рН-метрия, эзофагогастродуоденоскопия с полипозиционной биопсией. Опрос пациентов по выраженности симптомов ГЭРБ проводился на основе 3-х балльной шкалы Likert и опросника GerdQ [7]. Качество жизни оценивали по опроснику SF-36 (T e Short Form-36), апробированного некоммерческим партнерством «Институт клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург, 2001).

Диагноз ставили на основании критериев диагностики ГЭРБ Монреальского консенсуса (2006). ИМТ вычисляли по формуле: отношение массы тела (кг) к росту (м) в квадрате, ИМТ=вес (кг)/ рост (м)2. Концентрацию адипонектина в сыворотке крови определяли методом конкурентного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «BioVendоr» (Чехия). Суточная рН-метрия проводилась на аппарате «Гастроскан» (Россия). Для статистического анализа использовалась программа Statistica 13.0 for Windows. При сравнении двух несвязанных между собой групп использовался критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Для выявления факторов риска применялся метод «случай-контроль» с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала.

Результаты

При сравнении групп не было различий по возрасту и полу (р>0,05). Анализ клинических жалоб у молодых пациентов ГЭРБ в зависимости от ИМТ показал, что выраженность изжоги (р=0,043) и горечи во рту была больше у пациентов с ИМТ≥25 кг/м2 (р=0,035) по сравнению с таковой в ГКС (таблица 1).

Таблица 1. Различия клинических симптомов ГЭРБ у молодых пациентов (Ме, верхний, нижний квартиль)

Примечание: р – статистическая значимость различий показателей между группами (критерий Манна-Уитни)

При анализе результатов суточной рН-метрии было отмечено, что кислые ночные патологические рефлюксы присутствовали у 17 пациентов (53,1%) в ИГ и у 7 (33,3%) – в ГКС (р=0,026), кислые дневные патологические рефлюксы отмечены у 22 пациентов (68,7%) в ИГ и у 11 (39,3%) – в ГКС (р<0,05). У 19 пациентов в ИГ и ГКС (79,1%) патологические ночные кислые рефлюксы сопровождались симптомами ночной изжоги.

Щелочные ночные патологические рефлюксы были зарегистрированы у 11 пациентов (18,3%) в ИГ и у 15 (35,7%) – в ГКС (р=0,21), щелочные дневные патологические рефлюксы у 6 пациентов (10,0%) в ИГ и у 12 (28,5%) – в ГКС (р<0,05).

У молодых пациентов ГЭРБ с повышенной массой тела отношение шансов развития патологических кислых ночных рефлюксов составило 3,4 (95% ДИ 1,1–10,2, р=0,026), кислых дневных рефлюксов – 3,5 (95% ДИ 1,2–9,9, р=0,023). В отношении щелочных патологических дневных и ночных рефлюксов различий в ИГ и ГКС выявлено не было (р>0,05).

Таблица 2. Антропометрические, клинические показатели у пациентов ГЭРБ молодого возраста с патологическими кислыми ночными рефлюксами и без указанных рефлюксов (Ме, верхний и нижний квартиль)

Примечание: ИГ – исследуемая группа, ГКС – группа клинического сравнения, КР – кислый рефлюкс, ОТ – окружность талии, ИМТ – индекс массы тела, ОТ/ОБ – отношение окружности талии к окружности бедер, PF – физическое функционирование по опроснику SF-36, р – статистическая значимость различий показателей между группами (критерий Манна-Уитни)

Как видно из таблицы 2 у пациентов ИГ с патологическими кислыми ночными рефлюксами антропометрические данные, значение опросника GerdQ были значимо выше, а показатель качества жизни (физическое функционирование) анкеты SF-36 был значимо ниже по сравнению с таковыми у пациентов без указанных рефлюксов (p<0,05). НЭРБ была обнаружена у 8 пациентов (47,0%) с патологическими ночными кислыми рефлюксами и у 12 пациентов (80,0%) – без них (р=0,048). Пищевод Барретта был выявлен у 6 пациентов (35,3%) с патологическими ночными кислыми рефлюксами и у 1 пациента (6,6%) – без них (р=0,048). Отношение шансов развития ПБ у молодых пациентов ГЭРБ с повышенной массой тела при наличии патологических кислых ночных рефлюксов составило 7,6 (95% ДИ 0,79–73,1, р=0,049).

В ИГ выраженность изжоги положительно коррелировала с итоговым показателем DeMeester (r=+0,85, p<0,05), с процентом времени с рН<4 патологических ночных кислых рефлюксов (r=+0,81, p<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Взаимосвязь между временем с рН<4 в ночное время и выраженностью изжоги у молодых пациентов ГЭРБ с повышенной массой тела. r=+0,81, p<0,05

При сравнении ИГ и ГКС уровень адипонектина в сыворотке крови был достоверно ниже у пациентов ГЭРБ с избыточной массой тела и ожирением (р=0,0078) (таблица 3).

Таблица 3. Значения уровня адипонектина в сыворотке крови у молодых пациентов ГЭРБ в зависимости от ИМТ (Ме, верхний квартиль; нижний квартиль)

Примечание: ИГ – исследуемая группа, ГКС – группа клинического сравнения, р – статистическая значимость различий показателей между группами (критерий Манна-Уитни)

У молодых пациентов с эрозивной формой ГЭРБ уровень адипонектина (Ме=7,5 пг/мл) был значимо ниже по сравнению с таковым в группе с НЭРБ (Ме=19,7 пг/мл) (р=0,012).

В ходе исследования нами была выделена группа пациентов со сниженным значением уровня адипонектина (меньше 11,4 пг/мл) сыворотки крови (ИГ «А») (n=9), в которой отмечались: повышенный ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, увеличение показателя DeMeester (таблица 4).

Таблица 4. Различия между двумя подгруппами в ИГ в зависимости от уровня снижения адипонектина (Ме, верхний и нижний квартиль)

Примечание: ИГ «A» – исследуемая группа со сниженным значением уровня адипонектина сыворотки крови (ниже 11,4 пг/мл), ИГ «В» – исследуемая группа со значением уровня адипонектина сыворотки крови выше 11,4 пг/мл, ОТ – окружность талии, ИМТ – индекс массы тела, ОТ/ОБ – отношение окружности талии к окружности бедер, р – статистическая значимость различий показателей между группами (критерий Манна-Уитни)

В ИГ «А» со сниженным значением адипонектина (меньше 11,4 пг/мл) по данным ЭГДС у 2 пациентов была степень А эзофагита, у 2 – степень В, у 5 – степень С, у 2 пациентов – пищевод Барретта. Риск развития эрозивных форм ГЭРБ (степени В и С) в ИГ «А» выше по сравнению с группой пациентов ГЭРБ с ИМТ>25кг/м2и уровнем адипонектина выше 11,4 пг/мл (ИГ «В») (р=0,049).

Обсуждение полученных результатов

В основной группе патологические ночные кислые рефлюксы встречались чаще, чем в контрольной (53,1% и 33,3%, соответственно, р=0,026). Симптомы ночной изжоги испытывали 79,1% пациентов с патологическими ночными кислыми рефлюксами. Было установлено, что у молодых пациентов ГЭРБ с повышенной массой тела с патологическими кислыми ночными рефлюксами были повышены антропометрические данные (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ), значения опросника GerdQ и снижено физическое функционирование по результатам анкеты качества жизни SF-36 (p<0,05) в сравнении с таковыми у пациентов без патологических кислых рефлюксов. В нашем исследовании при ИМТ≥25 кг/м2 отношение шансов развития патологических кислых ночных рефлюксов составило 3,4 (95% ДИ 1,1–10,2, р=0,026), дневных рефлюксов – 3,4 (95% ДИ 1,2–9,9, р=0,023). Установлено, что патологические ночные рефлюксы являются фактором риска развития пищевода Барретта у молодых лиц с повышенной массой тела.

У пациентов ГЭРБ молодого возраста с избыточной массой тела отмечено снижение уровня адипонектина в сыворотке крови, причем при эрозивной форме ГЭРБ уровень адипонектина ниже, чем при неэрозивной форме, что указывает на адипонектин как возможный патогенетический фактор развития ГЭРБ. Установлено, что наиболее значимыми факторами возникновения эрозивной формы ГЭРБ у молодых лиц являются абдоминальное ожирение и наличие патологических ночных кислых рефлюксов.

Наши данные во многом близки результатам J. Mermelstein: у пациентов с избыточной массой тела и ожирением отмечались патологические кислые рефлюксы в положении лежа по данным 24-часовой рН-метрии [8]. По данным американских исследователей в 57% случаев ночная изжога была связана с патологическими ночными кислыми рефлюксами (средний возраст 59,5±15,3 лет, среднее значение ИМТ 27,9±6,5 кг/м2), и именно данные рефлюксы приводили к развитию резистентных к стандартной терапии ИПП формам ГЭРБ [9].

У пациентов основной группы с патологическими кислыми ночными рефлюксами отношение шансов развития пищевода Барретта составило 7,6 (95% ДИ 0,79–73,1, р=0,049). Имеется работа, которая противоречит нашим данным. В работе М. Halland распространенность пищевода Барретта не отличалась у пациентов с наличием и без ночных симптомов ГЭРБ (средний возраст 57,2 года), но в то же время при однофакторном анализе было продемонстрировано, что молодой возраст, повышенный ИМТ связаны с появлением ночного рефлюкса, а при многофакторном анализе вышеуказанные связи подтвердить не удалось [10]. Другими авторами было показано, что у пациентов с пищеводом Барретта сильнее выражены кислые рефлюксы в положении лежа на спине по сравнению с пациента ми ГЭРБ без пищевода Барретта [11]. По данным В.В. Цуканова пациенты ГЭРБ пожилого возраста (от 60 до 75 лет) чаще жаловались на ночную изжогу по сравнению с пациентами зрелого возраста (от 36 до 60 лет) [12]. В нашем исследовании у пациентов с патологическими кислыми ночными рефлюксами было значимо ниже физическое функционирование (показатель качества жизни анкеты SF-36) по сравнению с пациентами без указанных рефлюксов. Наиболее близкими к нашим оказались результаты A. Rydén: у 46% пациентов ночные рефлюксы отрицательно влияли на сон, что сказывалось на качестве жизни [13].

Заключение

В патогенезе ГЭРБ у молодых лиц с избыточной массой тела и ожирением играют роль гуморальные механизмы (адипокины, в частности – адипонектин) и анатомические, функциональные факторы (абдоминальное ожирение, патологические ночные кислые рефлюксы), что ведет к развитию более тяжелых форм ГЭРБ (степени В и С эрозивного эзофагита) и осложнений (пищевод Барретта). Поэтому ранняя диагностика ГЭРБ и проведение адекватной терапии приобретают особое значение у этой категории пациентов для профилактики развития осложнений.

Литература | Reference

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru