Радиосиновэктомия — альтернатива хирургической синовэктомии у ревматологических больных с рецидивирующими артритами | Р.М. Балабанова, Ю.А. Олюнин, А.М. Лила

   Введение

    Ведущим клиническим проявлением ревматических заболеваний (РЗ) является артрит различной локализации в зависимости от нозологии, но с однотипной клиникой — болью, припуханием, нарушением функции, что негативно отражается на качестве жизни пациентов. Согласно отечественным рекомендациям практически при всех заболеваниях в первую очередь назначают нестероидные противовоспалительные препараты с последующим подключением базисных противовоспалительных препаратов, в последние годы — генно-инженерные биологические препараты [1]. Естественно, что исходы РЗ значительно улучшились. Однако остается категория пациентов с рецидивирующими артритами, несмотря на высокотехнологичную терапию и неоднократное внутрисуставное введение длительно действующих глюкокортикоидов (ГК). Эти пациенты нуждаются в проведении хирургической синовэктомии, в результате которой удаляется воспаленная гиперплазированная синовиальная оболочка, клетки которой продуцируют избыточное количество синовиальной жидкости и провоспалительных цитокинов, поддерживающих воспаление и деструкцию суставов [2]. Проведение хирургической синовэктомии требует длительного пребывания в условиях стационара, реабилитационных мероприятий, что удорожает лечение. Кроме того, наличие коморбидных заболеваний (сердечно-сосудистых, сахарного диабета и др.) является противопоказанием к проведению хирургических вмешательств. Менее травматична артроскопическая синовэктомия [3, 4]. Альтернативой хирургической синовэктомии может служить радиосиновэктомия (РСЭ) [5–7].

   Историческая справка

    Синовэктомия с использованием радионуклидов впервые была применена в 1950 г. [5], в последующем этот метод получил название радиосиновиортез [8]. За рубежом достаточно широко применяют РСЭ с использованием различных радиофармпрепаратов (РФП) [9,10]. В России в 1990-е гг. для лечения РА с хорошим эффектом использовали коллоидное золото Au-198 [11, 12]. Но этот метод требовал пребывания больного после введения препарата в специальных условиях, т. к. Au-198 имеет не только бета-, но и гамма-излучение, которое повышает риск облучения медицинского персонала. В настоящее время для РСЭ используют различные коллоидные растворы иттрия-90, эрбия-169, фосфора-32, рения-186 с различной длиной пробега бета-частиц, различной активностью, для введения в различные суставы используется разное количество РФП [13–16].

   Механизм действия и клинический эффект радиофармпрепаратов

    При попадании радионуклида в полость сустава коллоидные частицы распознаются как чужеродные и фагоцитируются клетками синовии. Вследствие селективного облучения синовии происходит некроз клеток с уменьшением числа и размера синовиальных ворсинок, уменьшением продукции синовиальной жидкости, провоспалительных цитокинов. В последующем синовиальная оболочка фиброзируется, сохраняется длительная ремиссия. Повреждение суставного хряща при этом минимальное [17].
    Согласно руководству Европейской ассоциации ядерной медицины кандидатами для РСЭ являются пациенты с различными РЗ: ревматоидным артритом, спондилопатиями, хронической пирофосфатной артропатией, Лайм-артритом, болезнью Бехчета с полугодовой неэффективностью системной терапии или отсутствием эффекта после внутрисуставного введения длительно действующего ГК, а также пациенты с гемартрозом, страдающие гемофилией, виллонодулярным синовитом [18]. Противопоказаниями для РСЭ являются беременность, период лактации, разрыв кисты Бейкера, локальная кожная инфекция. Детям и подросткам возможно проведение РСЭ лишь в тех случаях, когда польза лечения превышает риск осложнений [19]. Перед выполнением РСЭ необходимо провести ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию, что позволит уточнить состояние синовиальной оболочки, объем выпота и наличие деструкции сустава [20].
    К настоящему времени имеется достаточное число публикаций, свидетельствующих об эффективности РСЭ. При проведении РСЭ 2190 суставов при различных заболеваниях лучший результат отмечался у больных гемофилией (благоприятный эффект был получен в 91±4,3% случаев) и виллонодулярным синовитом (77,3±25,3%). При РА РСЭ была эффективна у 72,8±12,3% больных 
с 1–2 стадиями и у 52,4±23,6% — с 3–4 стадиями заболевания по Штейнброкеру; при остеоартрозе — у 56±11% [21].
    В проспективном исследовании был показан эффект РСЭ у больных персистирующим артритом. При лечении суставов верхних конечностей существенное улучшение отмечалось чаще, чем при РСЭ суставов нижних конечностей (соответственно 79% и 60%) [6]. Эти результаты были подтверждены и в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [22]. В аналогичном по дизайну исследовании был получен эффект у больных РА с неэффективностью внутрисуставного введения ГК в мелкие суставы кисти в течение  2 лет [7]. 
    Через полгода после РСЭ практически у всех пациентов (92%) уменьшилась боль, у 82% сократилось число припухших суставов, у 64% повысилась подвижность суставов кисти по сравнению с таковыми симптомами у пациентов, получавших плацебо (72%, 53%, 42% соответственно). Лучший результат отмечается при начале терапии на ранних стадиях болезни. Недостаточный ответ на РСЭ или отсутствие эффекта отмечалось у больных с деформацией суставов и выраженной деструкцией. Авторы наблюдали меньшую эффективность при выраженных повреждениях суставов. Эффект иттрия-90 при экссудативном гоните у больных ревматологического профиля представлен в недавно опубликованной работе польских авторов [23]. Длительность эффекта после РСЭ подтверждена клиническими проспективными наблюдениями [24].

   Радиофармпрепараты на основе рения-188

    Обычно препараты на основе рения-188 (Re-188) используют для введения в крупные суставы, однако имеется публикация об успешном применении коллоида Re-188 для РСЭ суставов среднего размера [25] и мелких суставов при РА [26].
    В основном РФП, производимые на радиофармацевтических заводах, доставляются в клиники по предварительным заказам, из-за быстрого периода полураспада их нельзя долго хранить, что осложняет возможность их применения.
    Появление на отечественном рынке генератора вольфрам-188 / рений-188 (¹⁸⁸W/¹⁸⁸Re) позволяет получать Re-188 непосредственно в клинике. Рений-188 имеет период полураспада (T½) 69 дней, что дает возможность использовать генератор в клинике в течение нескольких месяцев для приготовления РФП фактически для каждого конкретного больного. Средняя длина пробега частиц в ткани составляет 3,8 мм, максимальное проникновение радионуклида — 11 мм [5, 12]. Параметры Re-188 позволяют проводить РСЭ суставов средних и крупных размеров: коленных, тазобедренных, голеностопных, локтевых [13]. Свойства данного РФП позволяют визуализировать его локализацию методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, оценивать накопление в ткани и рассчитывать поглощенную дозу, а также проводить дозиметрическое планирование [12, 14].
    В Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба (Обнинск) создан новый оригинальный препарат для РСЭ на основе Re-188, помещенного в микросферы альбумина с размерами частиц 5–10 мкм [27]. В доклинических исследованиях показано, что при внутрисуставном введении достигается практически полная фиксация РФП в коленном суставе, тогда как в печени и других органах и тканях определяется лишь следовое накопление. Поглощенная доза в синовии — 240 Гр (при введении 3 МБк). Через 21 сут отмечается подавление экспериментального синовита [24]. Развитие этого метода в России позволит нашим пациентам получать лечение, доступное сейчас только за рубежом. Ограниченная доступность РФП для РСЭ в России является основным недостатком метода, не позволяющим широко использовать его в клинической практике. Необходима кооперация радиологов и ревматологов в проведении исследований по оценке эффективности Re-188 у пациентов с рецидивирующими синовитами, не отвечающих на стандартную медикаментозную терапию.