Применение противоспаечных гелей при внутриматочной хирургии | Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Гришин А.И., Комагоров В.И.

В статье приведен обзор данных исследований, направленных на уменьшение развития спайкообразования. Показана необходимость применения противоспаечных барьеров. Наиболее эффективными противоспаечными средствами считаются гели на основе гиалуроновой кислоты.

    Развитие спаечного процесса является одним из наиболее распространенных осложнений, возникающих после хирургических вмешательств как в брюшной полости, так и в полости матки. В результате этого процесса образуются так называемые внутриматочные сращения (синехии) — тонкие фиброзные тяжи между смежными тканями и органами. Появление спаек не ограничивается каким-либо одним типом ткани, в процесс могут вовлекаться любые ткани или даже инородные материалы [1–3].
    Внутриматочные синехии образуются между противоположными стенками матки в ряде случаев после травмирования эндометрия вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов (ВМК), при раздельных диагностических выскабливаниях стенок полости матки и цервикального канала, маточных кровотечениях, полипах или гиперплазии эндометрия, гистерорезектоскопии (миомэктомия, метропластика). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита [1–3]. В результате образования спаек развивается синдром Ашермана, при котором наблюдается нарушение функционирования эндометрия (аменорея или болезненные менструации вследствие гематометры, бесплодие) [1–3].
    Во всем мире проводят исследования, направленные на уменьшение развития спайкообразования. Так, по данным многочисленных отечественных и зарубежных источников, частота встречаемости внутриматочных синехий различна и зависит от вида перенесенных оперативных вмешательств, применения противоспаечных гелей, определения и методики подсчета клинических 
случаев.
    Например, в Турции при анализе данных рандомизированного исследования (Taskin O. et al., 2000) при проведении контрольной гистероскопии постоперационный спаечный процесс внутри матки выявлен в 3,6% наблюдений после полипэктомии, в 6,7% случаев — после резекции перегородки матки и в 31,3% случаев — после миомэктомии [4].
   

В отделении акушерства и гинекологии Национального университета Тайваня (2008) проанализирована распространенность образования внутриматочных синехий у пациенток, подвергающихся гистерорезектоскопии по поводу субмукозной миомы матки. В результате ретроспективного анализа среди 153 пациенток, разделенных на 4 группы, у 132 была одиночная миома (группа 1); у 5 – 2 субмукозных миоматозных узла 0-I типа, не связанных друг с другом, пациенткам послеоперационно был установлен ВМК (группа 2); у 9 – 2 (или более) подслизистых миоматозных узла 0–I типа и установка ВМК (группа 3); у 7 – 2 (или более) субмукозных миоматозных узла II типа, пациенткам был проведен ранний послеоперационный лизис (группа 4). Пациенткам групп 2 и 3 ВМК устанавливались на 1 мес. Наиболее часто встречающимся симптомом у женщин с субмукозными миомами была меноррагия — она отмечалась у 139 (91%) из 153 пациенток. Другие жалобы включали дисменорею у 22 (14%) женщин и бесплодие у 6 (4%). Средний возраст и уровень гемоглобина в сыворотке составляли 38,3 года и 94 г/л соответственно. Диаметры миомы варьировались от 1 до 6 см, среднее значение — 3,3 см. Диагностическая офисная гистероскопия, выполнявшаяся через 1–3 мес. после гистероскопической миомэктомии, показала, что у 2 (1,5%) пациенток из 132 с одиночной подслизистой миомой (группа 1) имелись внутриматочные спайки. Для пациенток с установкой ВМК ни одна из 5 (группа 2) не имела внутриматочные синехии. Однако 7 (78%) из 9 пациенток группы 3 имели внутриматочные синехии, что было значительно выше, чем в группах 1 и 2. Все они имели по крайней мере 2 субмукозные миомы I типа, а диаметр самой большой миомы составлял от 1,2 до 4 см. Напротив, у 2 других пациенток без образования внутриматочных синехий была только 1 субмукозная миома I типа (диаметр — 2 см и 2,3 см), а также 2 подслизистые миомы 0 типа. После офисного гистероскопического лизиса в группе 4, проведенного на 2–3 сут, ни одна из 7 пациенток не имела внутриматочных синехий. Таким образом, образование внутриматочных синехий является распространенным осложнением после гистерорезектоскопии для пациенток, имеющих 2 миоматозных узла и более [5–9].
    В отделении акушерства и гинекологии Третьей больницы Чанша Центрального Южного университета Китая (2015) проводилось проспективное рандомизированное клиническое исследование 120 пациенток после гистероскопии. По окончании операции 60 пациенткам вводили 3 мл противоспаечного геля (на основе гиалуроновой кислоты), а остальным устанавливали катетер Фолея. Результаты исследования доказали, что эффективность введения после гистероскопии противоспаечных барьеров выше, чем эффективность установки катетера Фолея (38% против 17%) [10].
    В центре репродуктивной медицины Чжэцзянского университета КНР при проведении подобного исследования было доказано обратное. В исследовании участвовали 107 пациенток с синдромом Ашермана, которым проводилось гистероскопическое разделение спаек. После гистероскопического адгезиолиза 20 пациенткам был введен внутриматочный баллон, 28 — ВМК, 18 — монокомпонентный гиалуронсодержащий гель без карбоксиметилцеллюлозы, обладающий эффектом быстрого всасывания, а у 41 пациентки контрольной группы не применялся ни один из 3 дополнительных методов лечения. Во всех случаях через 3 мес. была выполнена повторная гистероскопия, а эффект гистероскопического адгезиолиза был оценен при помощи классификационной системы Американского общества фертильности (AFS, 1989). По результатам гистероскопии и в группе с внутриматочным баллоном, и в группе с ВМК (р
геля и другими группами не было существенной 
разницы [11].
    В метаанализе, проведенном в 2013 г. департаментом акушерства и гинекологии Бельгии, оценивались результаты 5 рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность барьерных средств при гистероскопии. Хотя не имеется достаточных доказательств положительного влияния гелевых барьеров, используемых после оперативной гистероскопии, в отношении наступления беременности, использование любого геля снижает частоту образования новых спаек. Это определялось при контрольной гистероскопии через 1–3 мес. (относительный риск (ОР) 3,0; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,45–0,93; р=0,02). Также в исследованиях было отмечено, что на фоне применения гелевых барьеров уменьшается выраженность спаечного процесса. Так, ОР образования спаек І степени (легкой) по классификации Американской ассоциации фертильности составлял 2,81; ДИ 1,13–7,01; II (средней) степени — намного меньше — 0,26; ДИ 0,09–0,80; ІІІ (тяжелой) степени — 0,46; ДИ 0,03–7,21. Таким образом, применение барьерных гелей целесообразно после оперативной гистероскопии по поводу аномалий матки у женщин с бесплодием. Эти средства препятствуют формированию новых спаек. Если же спаечный процесс развивается, его проявления выражены в незначительной степени. Гель на основе гиалуроновой кислоты является единственным препаратом, официально рекомендованным для этой категории пациенток [12–18].
    Отделением акушерства и гинекологии медицинского центра Zaans (Заандам, Нидерланды) были проведены исследования, в которые были включены 149 пациенток после расширения шейки матки и раздельного диагностического выскабливания. 77 пациенткам после проведенной манипуляции вводили противоспаечный гиалуроносодержащий гель в полость матки, в контрольной группе ничего не вводили. Внутриматочные синехии наблюдались у 10 (13,0%) и 22 женщин (30,6%) соответственно (ОР 0,43; 95% ДИ 0,22–0,83). Средняя оценка адгезии и количество внутриматочных синехий от умеренной до тяжелой степени были значительно ниже в группе с применением гиалуроносодержащего геля (в соответствии с классификационной системой Американской ассоциации фертильности и Европейского общества гинекологической эндоскопии) [19].
    Исследование применения геля на основе гиалуроновой кислоты после внутриматочной хирургии проводили на новозеландских белых кроликах. Кролики имеют двурогую матку, поэтому был выбран такой дизайн исследования: в правом и левом роге матки выполнялся кюретаж, после чего в один рог матки вводили препарат, в другой рог — не вводили. Таким образом, у одного кролика можно было оценивать состояние после внутриматочной хирургии и с введением геля, и без него. Это было сделано для исключения других причин бесплодия. После периода восстановления кроликов спаривали. Ультразвуковое исследование брюшной полости, проведенное через 21 день после спаривания, позволило диагностировать беременность и количественно оценить число жизнеспособных плодов. Показано, что немедленное введение антиадгезионного геля улучшило фертильность после внутриутробной хирургии [20].
    В клинических рекомендациях Королевского колледжа акушерства и гинекологии Великобритании (2013) указывают, что любое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и малого таза ведет к образованию спаек. Во избежание таких рисков необходимо применение противоспаечных барьеров. Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии являются гели на основе гиалуроновой кислоты [21].
    Американская ассоциация гинекологов рекомендует применять барьерные противоспаечные средства (гели), в состав которых входит гиалуроновая кислота, после проведения любых внутриматочных вмешательств, 
т. к. доказано, что эти средства достоверно снижают риск образования спаечного процесса в полости матки [22].
    По данным российских источников, для профилактики рецидива синехий в полость матки после операции вводят гелеобразные наполнители, как правило, на основе гиалуроновой кислоты, препятствующие контакту стенок и образованию спаек в течение 7 дней (именно в этот период активно идет процесс образования спаек), не влияя при этом на нормально протекающие процессы регенерации. После применения гель полностью рассасывается [23, 24].
Так, в Российской Федерации в настоящее время при проведении внутриматочной хирургии применяется современный противоспаечный барьер на основе гиалуроновой кислоты Антиадгезин^® (STADA). Выпускается в виде геля, содержит комбинацию высокоочищенной натриевой соли гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы. Антиадгезин предназначен для профилактики спайкообразования после любых операций на органах и тканях, где имеется риск данного осложнения, в т. ч. после внутриматочных вмешательств [25].
    Терапевтический эффект геля Антиадгезин^® связан с созданием искусственного временного барьера между поврежденными тканями, что обеспечивает эффективное разделение поверхностей на время их заживления. После введения в полость матки гель равномерно покрывает эндометрий, не растекаясь, и образует вязкое смазывающее покрытие, которое обеспечивает разделение поврежденных поверхностей и предупреждает их слипание. Антиадгезин^® является биодеградируемым покрытием, которое разделяет соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы раневого заживления и послеоперационного спайкообразования, продолжающийся в течение 7 дней, не влияя при этом на нормально протекающие процессы регенерации. После применения гель полностью рассасывается. Данный противоспаечный гель обладает рядом важных характеристик: он прост в использовании, безопасен и инертен, не приводит к фиброзу, ангиогенезу и пр.), снабжен очень удобным для внутриматочного введения тонким аппликатором [25].
    Наши наблюдения, связанные с применением противоспаечного геля Антиадгезин^®, имеют ряд положительных клинических результатов у пациенток с прервавшимися беременностями.
    Приводим клинические примеры применения геля Антиадгезин^® у пациенток с неразвивающимися беременностями.

    Клинический пример № 1

    Пациентка А., 28 лет, поступила в мае 2016 г. в экстренном порядке в гинекологическое отделение ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова ДЗ г. Москвы с диагнозом: беременность 15 недель, неразвивающаяся. При поступлении жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, кровяные выделения из половых путей.
    Из анамнеза: менструальная функция не нарушена. Беременностей — 2, неразвивающиеся, причины этого неизвестны. Прерывание беременностей проводилось традиционным методом (выскабливание стенок полости матки). Половая жизнь — с 20 лет, в браке, половой партнер один, здоров. Оперативное лечение отрицает.
    При поступлении: общее состояние больной удовлетворительное, температура — 36,4 °C, рост — 158 см, вес — 62 кг. Индекс массы тела (ИМТ) — 24,8 кг/м², телосложение нормостеническое. Живот не вздут, безболезненный в нижних отделах, перитонеальных симптомов нет. При гинекологическом исследовании: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, без видимой патологии. Шейка матки конической формы, зев закрыт. Тело матки увеличено до 8–9 нед., подвижное, плотное. Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды свободные, глубокие. Выделения кровяные, скудные. Ампула прямой кишки свободна.
    По данным ультразвукового исследования (УЗИ) — плодное яйцо соответствует 8–9 нед. беременности, сердцебиение отсутствует.
    После предоперационного обследования проведено оперативное лечение (вакуум-аспирация содержимого полости матки под контролем гистероскопии), по окончании операции в полость матки введен противоспаечный гель Антиадгезин^®. Через 2 ч проведено контрольное УЗИ (полость матки расширена до 2,2 см).
    Послеоперационный период протекал без осложнений. На амбулаторном этапе проведено обследование, не выявившее причин неразвивающейся беременности.
    Наступление спонтанной беременности отмечено через 6 мес. Течение беременности без особенностей, роды в 39–40 нед., самопроизвольные.

    Клинический пример № 2

    Пациентка О., 32 года, обратилась в ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова ДЗ г. Москвы в сентябре 2016 г. с диагнозом: беременность 12 нед., неразвивающаяся. При поступлении жалоб не предъявляла.
    Из анамнеза: менструальная функция не нарушена. Беременностей — 2. Предыдущие 2 беременности неразвивающиеся, после 2-й беременности (2013) диагностирован синдром Ашермана. В том же году проведены оперативная гистероскопия, разделение внутриматочных сращений, противоспаечные барьеры не применялись. Данная беременность спонтанная. Половая жизнь — с 17 лет, в браке — с 21 года.
    При поступлении: общее состояние пациентки удовлетворительное, температура — 36,5 °C, рост — 170 см, вес — 67 кг. ИМТ — 23,2 кг/м², телосложение нормостеническое. Живот не вздут, безболезненный. При гинекологическом исследовании: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, без видимой патологии. Шейка матки конической формы, зев закрыт. Тело матки увеличено до 8 нед., плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются, безболезненны. Своды безболезненны. Выделения слизистые. Ампула прямой кишки свободна.
    После предоперационного обследования проведено оперативное лечение (вакуум-аспирация содержимого полости матки под контролем гистероскопии), по окончании операции в полость матки введен противоспаечный гель Антиадгезин^®. Через 2 ч проведено контрольное УЗИ (полость матки расширена до 1,8 см).
    Послеоперационный период протекал гладко, менструальный цикл восстановился. Через 1 мес. по данным УЗИ полость матки — 6 мм.
    Через 9 мес. наступила спонтанная беременность. Течение беременности гладкое. Роды в 38–39 нед., кесарево сечение (тазовое предлежание).

    Заключение

    В настоящее время применение противоспаечных барьеров положительно оценивается врачами во всем мире при проведении профилактики спайкообразования, прерывании беременности, бесплодии, особенно при использовании хирургических методов лечения (вакуум-
аспирация, раздельное диагностическое выскабливание, гистерорезектоскопия и офисная гистероскопия).

Сведения об авторах: Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета; Гришин Игорь Игоревич — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета; Гришин Александр Игоревич — аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета; Комагоров Владимир Игоревич — ординатор кафедры акушерства и гинекологии. ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Контактная информация: Гришин Игорь Игоревич, e-mail: igrishin.md@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 02.08.2018.

About the authors: Julia E. Dobrokhotova — Professor, Senior Doctorate in Medical Sciences, MD, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Medicine; Igor I. Grishin — Professor, Senior Doctorate in Medical Sciences, MD, Professor of the Department Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Medicine; Alexander I. Grishin — post-graduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Medicine; Vladimir I. Komagorov — resident of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Medicine. Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanova Str., Moscow, 117997, Russian Federation. Contact information: Igor I. Grishin, e-mail: igrishin.md@gmail.com. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 02.08.2018.

Поделитесь статьей в социальных сетях