Постменопаузальный остеопороз: взгляд гинеколога | Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э.

Классификация остеопороза

Постменопауза — естественное биологическое событие, характеризующееся инволютивными процессами не только в репродуктивной, но и в других системах организма, происходящими на фоне возрастных изменений [1–3].

Постменопаузальный остеопороз — это заболевание, при котором наблюдается потеря костной ткани после менопаузы (в т. ч. хирургической, индуцированной) [1, 4]. Надо отметить, что остеопороз — это основное заболевание пожилых женщин, которое поражает каждую третью из них [2, 5, 6].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет остеопороз как «системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышению ломкости костей и увеличению риска переломов, даже при падении с высоты собственного роста» [1].

Переломы костей запястья, шейки бедренной кости и позвонков являются основными клиническими проявлениями остеопороза и оказывают огромное влияние на качество жизни женщины, приводя к значительному повышению летальности [4, 5].

Классификация остеопороза. Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание при отсутствии других причин, которые могли привести к снижению прочности костной ткани [4], он делится на:

постменопаузальный;

сенильный;

ювенильный;

идиопатический.

Вторичный остеопороз наблюдается при различных заболеваниях, приеме препаратов, различных генетических нарушениях и т. д. [4].

Ремоделирование костной ткани

Костная ткань является динамичной системой. В норме кость постоянно ремоделируется за счет клеток, присутствующих в костях: остеобластов, остеокластов и остеоцитов. Их деятельность взаимозависима. В цикле костного ремоделирования постоянно наблюдаются несколько этапов: активация, резорбция, формирование и покой [5, 7, 8].

При активности остеокластов кость разрушается, в процессе деминерализации во внеклеточную жидкость высвобождаются кальций и фосфат. Активность остеобластов приводит к формированию новой кости. Минерализация способствует перемещению кальция из внеклеточного пространства во вновь сформированную кость. Остеокласты не имеют рецепторов ни к паратиреоидному гормону (ПТГ), ни к витамину D, но имеют рецепторы к кальцитонину. Остеобласты обладают рецепторами и к ПТГ, и к витамину D. Взаимосвязь активности остеобластов и остеокластов выражается в том, что при стимуляции остеобластической активности ПТГ возрастает активность остеокластов [6, 9]. Остеоциты — это клетки-дериваты остеобластов, которые модулируют ремоделирование кости посредством торможения и стимуляции активности остеокластов и остеобластов соответственно. Остеоциты стимулируются механическими нагрузками (силами гравитации и упражнениями) [2, 7].

Непосредственными регуляторами костного метаболизма являются цитокины и факторы роста. Остеобласты способны вырабатывать цитокины, влияющие на дифференцировку и активность остеокластов. К цитокинам и факторам, которые принимают участие в остеокластогенезе, относятся интерлейкины (ИЛ-1, -6, -11), фактор некроза опухолей α, цилиарный нейротрофический фактор, онкостатин М, макрофаг-колониестимулирующий фактор, фактор стволовых клеток и т. д. С другой стороны, ИЛ-4, -10, -13, -18 ингибируют развитие остеокластов [2].

Прочность костной ткани является отражением двух главных признаков: плотности и качества. Плотность костной ткани выражается в граммах минеральных веществ на единицу площади или объема, а у каждого конкретного человека определяется пиком костной плотности и объемом разреженной костной ткани. Качество костной ткани определяется строением костной ткани, ее обменом, накоплением повреждений и минерализацией. Перелом возникает при воздействии на пораженную остеопорозом кость при травме или без нее силы, превышающей прочность костной ткани [4, 5].

Костная плотность увеличивается во время роста в подростковом возрасте и достигает пика к третьему десятилетию жизни. Позже она поддерживается на пиковом уровне в течение нескольких лет и начинает снижаться к середине четвертого десятка. У женщин после менопаузы отмечается период ускоренной потери костной ткани, который длится 6–10 лет. После этого потеря костной ткани продолжается, но с меньшей скоростью [5, 8].

Главной причиной развития постменопаузального остео­пороза является дефицит эстрогенов, которые относятся к основным гормональным регуляторам метаболизма костной ткани. Известно, что эстрогены оказывают прямое воздействие на функцию клеток костной ткани через эстрогеновые рецепторы, имеющиеся в остеобластах, остеоцитах и остеокластах. Защитная роль эстрогенов в отношении костной резорбции осуществляется через лиганд-рецепторные механизмы, которые повышают функциональную активность остеобластов и остеоцитов, а также подавляют остеокластогенез и увеличивают апоптоз остеокластов [10].

Изменения костного метаболизма усугубляются в результате общих возрастных метаболических изменений, на фоне дефицита витамина D и кальция, вторичного гиперпаратиреоза и снижения физических нагрузок [1].

Кроме того, в настоящее время в качестве еще одной причины развития постменопаузального остеопороза рассматривают иммунные факторы на фоне дефицита эстрогенов, усугубляющие течение заболевания [10].

Факторы риска развития остеопороза

Выделяют факторы риска, связанные с ухудшением метаболизма костной ткани, и факторы риска перелома. Однако их использование в клинической практике для оценки индивидуального риска развития остеопороза затруднено в связи с тем, что влияние некоторых факторов весьма незначительно. Факторами, наиболее важными в клинической практике, считаются: семейный анамнез заболевания, ранняя менопауза, постоянный прием глюкокортикоидов, длительная обездвиженность, переломы в анамнезе. В меньшей степени на развитие остеопороза влияют: низкий индекс массы тела (ИМТ), курение, злоупотребление алкоголем, сидячий образ жизни, низкое потребление кальция, некоторые болезни (ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, гипогонадизм и т. д.) [5, 11, 12]. Риск развития остеопороза также зависит от генетической предрасположенности. Но эти риски могут изменяться под влиянием таких факторов, как диета, образ жизни, физические упражнения с нагрузкой, применение различных лекарственных препаратов [1, 6].

Также к факторам риска развития остеопороза стали относить высокий уровень гомоцистеина, носительство рецессивного Sp1-аллеля гена коллагена I типа, наличие хронических воспалительных заболеваний кишечника [2].

Сочетание нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет кумулятивный эффект, т. е. при увеличении их числа риск развития заболевания возрастает [2].

Кроме того, активно обсуждается вопрос о влиянии метаболического синдрома (МС), который нередко сопровождает женщин в постменопаузальном периоде, на плотность костной ткани. Как мы знаем, у женщин в постменопаузе снижение уровня эстрогенов, вызывая эндокринную и метаболическую дисфункцию, приводит к предрасположенности к остеопорозу [13]. Однако оказалось, что, по данным некоторых исследований, комбинированное воздействие факторов риска МС на костную ткань неоднозначно, до сих пор неясно, является ли этот эффект защитным или вредным [14, 15]. Так, в ходе одного исследования, в котором принимали участие 270 женщин в пост­менопаузе со средним возрастом 61,0±7,8 года (от 50 до 90 лет), был сделан вывод, что пациентки с МС имели значительно более высокую минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и более низкую распространенность остео­пороза (17,7% против 34,1%), чем женщины без МС [14].
А по данным других авторов, пациентки с МС в постменопаузальном периоде имеют значительно более низкую МПКТ по сравнению со здоровыми женщинами [16].

Диагностика остеопороза

Клиническими проявлениями остеопороза являются боли в спине, костях, уменьшение роста, ухудшение осанки, переломы [1, 4].

Общепринято мнение, что скрининг остеопороза в популяции проводить не рекомендуется, но он может быть проведен женщинам, входящим в группу риска по развитию данного заболевания [2, 5].

Прежде чем говорить о наличии у пациентки постменопаузального остеопороза, необходимо исключить все формы вторичного остеопороза, связанные с различными эндокринными заболеваниями, длительной иммобилизацией, недостатком питания, применением различных лекарственных препаратов, влияющих на костную
ткань [1, 4].

«Золотым стандартом» для постановки диагноза «остеопороз» является проведение двухэнергетической рентгеновской абсорциометрии позвоночника и проксимального отдела бедра [1, 4, 5]. Проведение данного обследования показано женщинам группы риска по развитию остеопороза, при наличии переломов в случае минимальной травмы, при заболеваниях, способствующих развитию остеопороза, и приеме препаратов, приводящих к снижению МПКТ [1, 4, 17]. МПКТ измеряется в г/см² или пересчитывается в значение, которое соответствует средней пиковой костной плотности для здоровой молодой женщины или костной плотности для возрастной группы пациентки.

При определении степени выраженности остеопороза используют стандартное отклонение (СО), которое указывает на то, насколько обследуемая кость отличается от такой же кости молодого здорового человека. Так, в норме значение МПКТ оказывается в пределах от -1 СО до +1 СО от среднего значения для взрослых людей молодого возраста. При остеопении значение МПКТ снижается до уровня от -1 до -2,5 СО от среднего значения для взрослых людей молодого возраста. Остеопороз наблюдается при снижении МПКТ до уровня или ниже -2,5 СО от среднего значения для взрослых людей молодого возраста [4, 5].

Частота, с которой следует повторять исследования у пациентов с риском остеопороза или получающих лечение по поводу диагностированного остеопороза, вызывает дискуссию. На сегодняшний день для оценки ответа на лечение первоначально исследование МПКТ рекомендуется проводить через 2 года, а далее не чаще, чем каждые 3 года [4, 5, 17].

В качестве лабораторного подтверждения целесообразно определять уровни биохимических маркеров в крови: С-концевые телопептиды, остеокальцин, N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа при первом обращении и через 3 мес. от начала терапии с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности терапии [4, 17]. Однако надо отметить, что мониторинг с помощью определения биохимических маркеров костного ремоделирования в крови в повседневной практике не проводится [17].

С целью прогнозирования переломов ВОЗ была разработана программа FRAX (Fracture risk assessment tool — инструмент для оценки риска переломов). Она основана на индивидуальной модели пациента, которая учитывает клинические факторы риска, а также МПКТ шейки бедренной кости. Клинические факторы риска включают ИМТ, переломы в анамнезе, переломы у родителей, прием глюкокортикоидов, ревматоидный артрит, курение на момент оценки, ежедневное потребление алкоголя. Алгоритм FRAX прогнозирует десятилетнюю вероятность перелома шейки бедренной кости или любого крупного перелома на фоне остеопороза [5].

Лечение остеопороза

Известно, что чем ниже уровень эстрадиола у женщин в постменопаузальном периоде, тем более выражены проявления менопаузального синдрома, при котором отмечается значительное ухудшение течения имеющихся заболеваний, таких как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность, снижение устойчивости к физическим нагрузкам, трудоспособности и ухудшение качества жизни [18]. Все вышеперечисленные изменения в организме женщины на фоне дефицита эстрогенов значительно затрудняют подбор адекватной терапии [18].

С учетом особенностей патогенеза постменопаузального остеопороза оптимальными направлениями его профилактики являются изменение образа жизни, устранение факторов риска и дефицита эстрогенов [13].

Физические нагрузки играют ключевую роль в профилактике и лечении остеопороза. Они могут обеспечивать общее увеличение силы, гибкости и сбалансированности кости с уменьшением риска падений, повышают МПКТ. В Кокрейновском обзоре обнаружено, что быстрая ходьба эффективно улучшает МПКТ в позвоночнике и шейке бедренной кости, тогда как упражнения с подъемом тяжестей сопровождаются увеличением этого показателя лишь в позвоночнике [5].

Основная составляющая лечения остеопороза — обеспечение адекватного количества кальция и витамина D в питании и при необходимости их дополнительное назначение. Так, пациенткам в постменопаузальном периоде можно рекомендовать препараты кальция и витамина D [1, 4, 5, 19–21]. Однако данные о действии на частоту переломов дополнительного введения этих компонентов противоречивы и могут зависеть от исследуемой популяции. Поэтому рутинное назначение препаратов кальция и витамина D нецелесообразно. Кроме того, имеются сведения о том, что их избыточный прием может приводить к повышению риска со стороны сердечно-сосудистой системы, а также способствовать образованию камней в почках [1, 4, 5, 17].

Многочисленные исследования показали, что прием кальция независимо от приема витамина D не является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых взрослых лиц [17]. Для подбора необходимой дозы витамина D рекомендуется определение в крови уровня 25-гидроксикальциферола.

Несмотря на многочисленные рекомендации по приему препаратов кальция и витамина D в качестве профилактики и лечения остеопороза, по результатам проведенных исследований нет однозначных данных о влиянии таких назначений на риск переломов [17].

В задачу акушера-гинеколога не входит лечение остео­пороза. При этом мы понимаем, что, назначая пациенткам менопаузальную гормональную терапию (МГТ), мы способствуем профилактике и лечению данного заболевания.

В связи с тем, что в основе патогенеза постменопаузального остеопороза лежит усиление процессов резорбции костной ткани, основным методом лечения является антирезорбтивная терапия, включающая препараты МГТ, препараты кальцитонина, бисфосфонаты [1, 13]. То есть дополнительно к изменению образа жизни с целью контроля массы тела и повышению физической активности можно рекомендовать назначение МГТ [18]. Однако при наличии абсолютных противопоказаний препараты МГТ не назначаются, а решается вопрос о возможных альтернативных методах лечения [22–24].

Применение МГТ не только уменьшает выраженность вазомоторных и депрессивно-тревожных расстройств, но и снижает риск развития остеопении/остеопороза, некоторых сердечно-сосудистых заболеваний, генитоуринарного синдрома и других состояний, связанных со старением, на фоне дефицита эстрогенов [25–28].

Наиболее благоприятное время для назначения МГТ — перименопаузальный или ранний постменопаузальный период [29, 30]. В литературе имеются сведения о том, что при назначении МГТ сразу после наступления менопаузы наблюдается снижение частоты развития ИБС и смертности, а также значительно уменьшается частота различных симптомов менопаузы и риск остеопоротических переломов, улучшается качество жизни [31]. У здоровых женщин в возрасте 50–60 лет пользы от приема МГТ может быть больше, чем риска при ее применении [32–34]. Так, известно, что при назначении МГТ именно в этом возрасте ее эффективность в отношении избыточной потери костной ткани сравнима с эффективностью бисфосфонатов [1].

Более позднее начало МГТ не является оптимальным в связи с тем, что в этот период риски от назначения МГТ могут перевешивать пользу. Кроме того, при наличии противопоказаний для назначения МГТ или нежелании пациентки применять гормональные препараты рекомендуется проведение профилактики и лечения остеопороза другими антирезорбтивными препаратами [1, 35].

Далее решается вопрос о целесообразности назначения бисфосфонатов, которые также рекомендованы для профилактики возникновения патологических переломов и повышения МПКТ у пациенток с постменопаузальным остеопорозом (алендроновая кислота, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота) [4, 36].

Бисфосфонаты — химические аналоги натуральных пирофосфатов, способные встраиваться в костную ткань [4, 5]. Основной побочный эффект всех бисфосфонатов — раздражение верхних отделов пищеварительного тракта. Частота развития данного эффекта уменьшается при редких назначениях бисфосфонатов по сравнению с их ежедневным приемом.

Нет оснований начинать лечение остеопороза именно с таблетированных форм, препарат подбирается индивидуально в зависимости от предпочтений самой пациентки [4].

В качестве препарата, рекомендуемого для лечения постменопаузального остеопороза, может быть предложен препарат Резовива (ибандроновая кислота) с учетом противопоказаний при его назначении. Известно, что данный препарат у женщин в постменопаузальном периоде снижает резорбцию костной ткани до уровня таковой в репродуктивном возрасте, что приводит к снижению распада костного коллагена, уменьшению частоты переломов и увеличению МПКТ [4].

Данный препарат удобен в применении. Рекомендуемая доза — 3 мг внутривенно 1 раз в 3 мес. Все бисфосфонаты рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и витамина D [4].

Средняя продолжительность непрерывного лечения остеопороза таблетированными бисфосфонатами — 5 лет, внутривенными — 3 года, максимальная изученная продолжительность непрерывной терапии — 10 лет. При достижении эффекта от проводимой терапии остеопороза, который оценивается по результатам денситометрии и отсутствию новых переломов, рекомендовано на некоторое время
(в среднем на 1–2 года) прекратить лечение с последующим динамическим наблюдением [4, 15].

Заключение

Надо отметить, что сохранение костной ткани — задача более решаемая, чем ее восстановление. Поэтому профилактика остеопороза предпочтительнее его лечения [1, 4, 5].

Выполнение рекомендаций по правильному, сбалансированному питанию, проведению физических упражнений, прием препаратов кальция и витамина D в значительной мере способствуют профилактике развития остеопороза. Кроме того, назначение МГТ, а также, при наличии показаний, бисфосфонатов в качестве антирезорбтивной терапии, направленной на лечение остеопороза, поможет значительно снизить частоту переломов у женщин в постменопаузальном периоде, что, в свою очередь, может привести к повышению качества жизни пациенток и снижению летальности, связанной с прогрессивным развитием остеопороза у женщин старшего возраста [1, 2, 4, 5, 17].

Благодарность

Редакция благодарит компанию ООО «Фарм-Синтез» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgement

Editorial Board is grateful to LLC «Pharm-Sintez» for the assistance in technical edition of this publication.

Сведения об авторах:

Ильина Ирина Юрьевна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-8155-8775.

Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Контактная информация: Ильина Ирина Юрьевна, e-mail: iliyina@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 08.09.2020, поступила после рецензирования 22.09.2020, принята в печать 04.10.2020.

About the authors:

Irina Yu. Il’ina — Doct. of Sci. (Med.)., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8155-8775.

Yuliya E. Dobrokhotova — Doct. of Sci. (Med.)., Professor of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Contact information: Irina Yu. Il’ina, e-mail: iliyina@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 08.09.2020, revised 22.09.2020, accepted 04.10.2020.