Перспективы практического применения методов клинической нейрофизиологии | Паломар Х., Исайкин А.И., Свет М.С., Алексеев А.В.

Статья посвящена перспективам практического применения методов клинической нейрофизиологии. Приведены теоретические данные, лежащие в основе авторской методики, подтвержденные результатами проведенного нейрофизиологического исследования.

    В последние десятилетия отмечается развитие профилактической, индивидуализированной, восстановительной и спортивной медицины. Нередко их методики характеризуются узостью применения и используются в клинически сложных случаях, при сочетании нарушений различных систем, в т. ч. и эмоциональной сферы. Одним из принципиальных отличий указанных методик от классической медицины является нечеткость их патофизиологических механизмов действия для получения эффекта, основанного на клиническом субъективном изменении определенной функции. Другим значимым отличием является нечеткость или гетерогенность жалоб. Так, пациенты, проходящие лечение при помощи нелекарственных методик, зачастую предъявляют жалобы, соответствующие хроническому болевому синдрому низкой интенсивности или не укладывающиеся в классические критерии диагностики различных заболеваний. Помимо перечисленных выше различных болевых синдромов пациентов беспокоят недомогание, снижение мотивации, общая слабость, апатия, рассеянность, и в ряде случаев оценка жалоб самим пациентом сильно отличается от оценки его жалоб лечащим врачом. Спортсмены могут отмечать также долгое восстановление после нагрузок или сложность достижения необходимых результатов. Подобные нечеткие жалобы регулярно получают обозначение «функциональных», т. е. отчасти связанных с тревожно-эмоциональными и мотивационными компонентами, однако нельзя однозначно утверждать, что при этом отсутствуют какие-либо морфофункциональные нарушения. В качестве медикаментозного лечения в классической медицине применяются психотропные средства, подбор которых затруднителен, а доказательная база не всегда достаточна; рекомендации по изменению режима, играющие важную роль в терапии, нередко не воспринимаются пациентами; применение когнитивно-поведенческой терапии, имеющей высокие уровни доказательности при ряде расстройств, не всегда возможно вследствие ее особенностей и желания пациентов воспользоваться этим методом. В некоторых случаях в качестве лекарственной терапии назначаются не препараты, рекомендованные для коррекции аффективных нарушений, а средства метаболического, сосудистого или ноотропного действия, не имеющие доказанной эффективности, но положительно воспринимаемые пациентами.
    Как известно, опасность медицинской манипуляции напрямую зависит от степени ее интервенции. Наиболее опасными манипуляциями являются инвазивные процедуры — медикаментозные блокады, хирургические вмешательства, диагностические пункции и биопсия. Промежуточное положение занимает медикаментозное лечение, а наименее опасными являются неинвазивные контактные методы лечения. При выборе методики необходимо учитывать показания: если стоит вопрос о спасении жизни пациента, вполне обоснованно применение инвазивных и медикаментозных методов, в то время как у пациентов с описанными выше жалобами риск возможного развития осложнений превышает пользу от медикаментозной терапии и тем более от инвазивных процедур. Статистика свидетельствует о высокой значимости побочных реакций на медикаменты в структуре потенциальных эффектов от лекарственной терапии.
    Увеличение популярности нелекарственных методов лечения объясняется в том числе и их ожидаемой безопасностью, однако необходимо отметить, что помимо безопасности обязательным требованием к лечебной методике является ее эффективность. Следует отметить большое количество исследовательских работ, посвященных физиотерапевтическим методам лечения, лечебной физкультуре, методам мануальной терапии и акупунктуре, результаты которых нередко оправдывали ожидания исследователей, в то же время результаты некоторых работ свидетельствовали о неэффективности лечебных нелекарственных методик. В некоторых случаях клинические исследования эффективности методик показывали наличие эффекта даже при отсутствии четкого патофизиологического объяснения механизма действия методики.
   

Нелекарственные методы лечения часто с той или иной степенью эффективности применяются в терапии скелетно-мышечных болевых синдромов, головных болей, невропатических болевых синдромов, туннельных невропатий, а также всех перечисленных ранее нечетких и неконкретных жалоб. Несмотря на увеличение популярности остеопатии и прикладной кинезиологии, к сожалению, количество исследовательских и клинических работ, посвященных эффективности указанных методик, не растет. В то же время необходимо отметить, что большая часть нелекарственных методов лечения основана на применении рефлекторных механизмов — рефлекторном снижении или усилении тонуса мышц. Методики, применяемые в реабилитологии, нередко используют рефлексы раннего детского возраста, методы воздействия на рефрактерные болевые синдромы включают методики, действие которых объясняется с позиций теории нейроматрикса и мультисистемного взаимодействия. Сама рефлекторная теория и теория нейроматрикса, включающая представления о мультисенсорном взаимодействии, являются основой любых сознательных и бессознательных видов деятельности. Основы экспериментальной нейрофизиологии, по мнению одних ученых, заложил Гален, по мнению других — Эразистрат, который разделил нервы на двигательные и чувствительные. Какие-то из дальнейших теорий находили свое подтверждение, какие-то — нет и справедливо назывались ошибочными. Так, Декарт развивал теорию жизненного духа, а Гальвани, открыв наличие электричества в животных тканях, просто заменил «жизненный дух» «животным электричеством». И только Дюбуа-Реймон связал между собой электричество и нервные импульсы [1].
    Суть рефлекторной деятельности состоит в стереотипной реакции живого организма на раздражитель. Появившись у многоклеточных организмов (хотя отдельные элементы рефлекторной деятельности можно обнаружить и у одноклеточных организмов), рефлекторная деятельность является основной формой деятельности нервной системы. Своим появлением понятие о рефлекторной деятельности обязано Декарту, описавшему связь внешних воздействий и внутренних изменений, хотя и не предложившему сам термин. И.М. Сеченов развил предположение о полностью рефлекторных основах деятельности высших отделов ЦНС. И.П. Павлов развил идеи И.М. Сеченова, разделив рефлексы на безусловные, осуществляющиеся врожденными механизмами, и условные, вырабатываемые в процессе жизни. Немалую роль в понимании значения рефлексов в интегративной деятельности человека сыграл Ч.С. Шеррингтон, определивший возможности взаимного подавления или усиления различных рефлексов. В 1906 г. он написал труд под названием «Интегративная деятельность нервной системы», а в 1932 г. получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине «За открытия, касающиеся функции нейронов» вместе с Э.Э. Дугласом, одним из первых ученых, занимавшихся физиологией нервной деятельности [2].
    В России представление об интегративной функции ЦНС, формирующей в итоге единую целенаправленную деятельность живого организма, после И.М. Сеченова было развито не только И.П. Павловым, но и А.А. Ухтомским, Н.А. Бернштейном, П.К. Анохиным и Г.Н. Крыжановским. Создатель теории функциональных систем П.К. Анохин выделяет следующие этапы: афферентный синтез, построение программы действия и формирование акцептора результата действия (обратной связи), непосредственно действие или эфферентный синтез и, наконец, сравнение полученного результата с должным или ожидаемым результатом (так называемой «моделью потребного будущего» (термин Н.А. Бернштейна, 1928 г.)). Эта теория, помимо применения и развития в нейрофизиологии, активно применяется и по настоящее время в программировании и построении цифровых алгоритмов [3]. К теории функциональных систем А.А. Ухтомский добавил значение «доминанты», по сути, обозначив выделение и доминирование определенной функциональной системы за счет реципрокного торможения, направленного на необходимое и актуальное действие в настоящее время. Это фактически определило понятие пластичности нервной деятельности.
    Одним из значимых понятий для понимания роли рефлекторной деятельности в восстановительном лечении является понятие опережающего возбуждения или установочная активность, преднастройка, иными словами — вероятностный прогноз или аперцепция, появляющаяся при повторяющихся автоматизированных возбуждениях. При функционировании сенсорного сигнала преднастройка предваряет настройку лучшего восприятия афферентного звена и подготавливает работу эфферентного звена. По сути, существование опережающего возбуждения является генетически детерминированной способностью адаптации нервной системы, возможностью обучения нервной системы, а также применения полученного опыта в известных и незнакомых условиях [4]. Однако помимо позитивного — адаптивного значения опережающего возбуждения можно предположить у этого явления и участие в патологических механизмах, например, в хронизации боли. Причем не только за счет общепринятых механизмов хронизации боли, которые мы обсудим ниже, а за счет преднастроенного изменения уровня возбудимости сенсорных компонентов проведения болевых сигналов — рецепторов и ганглиев, синапсов; кроме того, изменения уровня возбудимости двигательных — рефлекторных компонентов. Это способствует хронизации патологических рефлекторных дуг — мышечного напряжения скелетных мышц, постуральных рефлексов и др. Распознавание сенсорного сигнала, даже при учете перекрывающихся полей, имеющих множество связей с другими цитоархитектоническими полями, по-видимому, связано с первичностью попадания афферентного сигнала в определенную зону соматосенсорой системы с низкопороговыми рецепторами, обеспечивая, таким образом, пространственную организацию сенсорной информации. Ключевая задача в обработке любого сенсорного стимула заключается в решении вопроса об уходе от потенциального повреждения, и только после этого формируется распознавание стимула. Экспериментальное удаление I соматосенсорной зоны коры или ее участков приводит к утрате способности локализации раздражения, в то время как способность ощущать тип сенсорного стимула не исчезает [5].
    Вопросы интеграции сенсорной информации неоднократно обсуждались и продолжают вызывать интерес. В то же время неоднократно встречаются описания реципрокных взаимоотношений в различных видах сенсорных волокон. Например, для зрительного анализатора гипотеза о существовании афферентных волокон сетчатки впервые была выдвинута R. Cajal в 1911 г., он описал аналогичные волокна у птиц. Позже неоднократно в экспериментальных работах воспроизводились подобные данные, позволяя выдвинуть гипотезу о наличии возможных механизмов модуляции чувствительности и активности клеток сетчатки, зависящих от дополнительных входящих стимулов, в т. ч. и от иных специальных видов чувствительности [6]. Неоднократно изучались значение и механизмы эффекторных реакций, меняющих количество активных рецепторов сетчатки, кожи, языка. Такое изменение настройки рецепторов называли функциональной мобильностью рецепторов. В подобных работах изучалась и функциональная мобильность рецепторов на трансплантированных участках кожи, восстанавливавшаяся на 6–8 мес., в то время как чувствительность — через 10–13 мес. [7]. При глоссалгиях нарушается функциональная мобильность вкусовых рецепторов. Также отмечались возрастание чувствительности и снижение мобильности, пациенты путали различные вкусовые раздражители [8]. Наибольший интерес представляют не просто изменения активности различных рецепторов при тех или иных стимулах, а оценка содружественных рецепторных реакций. Так, например, были выявлены адаптивные изменения сетчатки к недостаточному освещению при холодовом раздражении кожи спины и обратному действию — при ее тепловом раздражении. При этом освещение кожи без теплового воздействия также меняет активность рецепторов сетчатки [7].
    Подобные реакции могут быть и в рамках одной сенсорной системы. Так, возбуждение тактильных рецепторов одних участков кожи приводит к изменению активности таких же рецепторов на других, отдаленных участках, что было подтверждено с помощью электрофизиологических методов в работах Т.М. Дмитриевой. При этом симметричные участки кожи на задних конечностях находились в отчетливых реципрокных взаимоотношениях [7]. Подобные работы указывают на двойственную роль самого рецептора — аффекторную, запускающую афферентную дугу рефлекса, и эффекторную — конечное звено рефлекторной цепи, реализуемое посредством изменения активности и чувствительности рецептора [9]. Так, в случае недостатка воды увеличивается выделение антидиуретического гормона (АДГ), и активируется поведенческая реакция поиска воды [10].
    Таким образом, любой поведенческий двигательный акт является результатом синтеза многочисленных афферентных возбуждений. При этом степень адекватности поведенческого акта является итогом всесторонней оценки афферентного потока, завершающейся контролирующим действием коры больших полушарий. При этом интеграция сенсорных возбуждений происходит в том числе благодаря наличию мультисенсорной конвергенции на одном нейроне коры больших полушарий, принимающем сенсорную информацию разных модальностей [11].
Вопросы сенсорных взаимоотношений давно интересуют физиологов, психологов и врачей. Еще в 1950-е гг. были исследованы аспекты сенсорной депривации и даже изоляции применительно к работе оператора при повышенном эмоциональном напряжении, его работоспособность и взаимодействие его сенсорных систем [12].
Поэтому неоднократно обсуждавшиеся ранее вопросы «сенсорного гомеостаза» (термин предложен Melzak), развиваемые в работах различных исследователей [13], в т. ч. ученика А.М. Вейна В.В. Алексеева, в работах Г.А. Иваничева, приобретают новый, и, что особенно важно, исключительно практический смысл, т. к. именно адекватная интеграция сенсорных систем обеспечивает нормальное функционирование эфферентных систем, поддерживая, таким образом, равновесие, определяющее здоровье человека [3, 14]. Кроме перечисленных видов чувствительности, общих и специальных, необходимо отметить, что есть еще один вид стимула, который отражается в ЦНС, хотя формально не относится к чувствительным стимулам, но воспринимается при этом отдельным органом. Имеется в виду когнитивный вызванный потенциал P300, определяющийся при подаче зрительного или слухового импульса, превышающего по амплитуде подаваемые ранее. Подаваемые фоном стимулы позволяют исследователям визуализировать ответ от проводящих структур, и только более сильный стимул, распознаваемый сознанием, является отражением когнитивной составляющей. Как и многие из видов исследования, методика исследования P300 имеет большую зависимость от аффективного состояния пациента, выраженности у него тревожных и депрессивных состояний [15]. Однако сам стимул, распознаваемый пациентом, аффективного компонента лишен. Как и в описанных выше случаях, исследуется афферентное звено когнитивной стимуляции, при этом оценка и исследование эфферентных звеньев когнитивной стимуляции представляли бы большой интерес. Маловероятно, чтобы отдельно распознаваемый стимул имел какой-либо клинически значимый мышечный эфферент, изучение других возможных эфферентов на первом этапе было бы нецелесообразно. Невелика вероятность практического применения результатов изучения вегетативных ответов на когнитивные стимулы. А определение сенсорных эфферентов будет представлять несомненный научный интерес при неочевидном практическом значении. Изучение мышечного эфферента имело бы большое значение и клинический смысл при предъявлении разномодальных когнитивных и аффективных стимулов, с составлением последующей топической карты эфферентов.
    Резюмируя вышесказанное о специфике практического использования нейрофизиологических принципов и его потенциале, необходимо отметить, что мексиканским ортопедом-травматологом Хосе Паломаром была разработана методика, основой которой стали применение разномодальных сенсорных стимулов и оценка их эффектов в двигательной сфере. Автор опирался в своей работе на один из основных рефлексов — глубокий проприоцептивный сухожильный рефлекс (P-DTR). Примечательным кажется то, что, в отличие от перечисленных ранее представителей остеопатии и прикладной кинезиологии, сторонники метода применения P-DTR настроены на исследование его механизмов и доказательство эффективности в соответствии с критериями доказательной медицины. Так, один из основных постулатов — изменение мышечного тонуса в ответ на сенсорные стимулы был проиллюстрирован в ходе работы «Особенности электронейромиографических параметров у пациентов с болевыми синдромами опорно-двигательного аппарата до и после применения метода глубокого сухожильного рефлекса (P-DTR)», проведенной на базе кафедры неврологии, физиотерапии и рефлексотерапии факультета дополнительного профессионального образования Смоленского государственного медицинского университета. Проводилась оценка биоэлектрической активности с кожно-мышечного рецепторного поля и ее изменений в зависимости от проводимых манипуляций в рамках методики P-DTR. В соответствии с дизайном исследования оценивались непосредственные эффекты до и сразу после проведения манипуляций. Так, у более чем 100 пациентов были выявлены сочетанные изменения между сенсорными полями. При стимуляции первичного рецепторного поля наблюдается прямая связь между приростом амплитуд полученных потенциалов биоэлектрической активности первичного и вторичного рецепторных полей, при стимуляции вторичного рецепторного поля — обратная связь. Это свидетельствует, по-видимому, о компенсаторной роли вторичного дисфункционального поля по отношению к первичному. Также изучено влияние этих рецепторных полей на индикаторную мышцу. Полученные изменения были расценены исследователями как проявление ингибирования мышц, при проведении мышечного теста в рамках методики P-DTR было получено снижение показателей ЭМГ.
    В настоящее время полученные результаты можно оценивать как иллюстрацию наличия связи между указанными сенсорными полями и их действия на мышцу в рамках концепции P-DTR [16]. Более тщательная оценка полученных результатов, клинических эффектов применения P-DTR и конкретизация физиологических механизмов, лежащих в основе манипуляций, еще предстоят. Однако на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что метод P-DTR может обеспечивать лечебные эффекты и имеет большой потенциал для практического применения.

Поделитесь статьей в социальных сетях