Оценка гемодинамических параметров у больных, госпитализированных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности | Пырикова Н.В., Осипова И.В., Мозгунов Н.А.

Введение

В настоящее время накоплен огромный опыт лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), что, способствуя увеличению продолжительности и повышению качества жизни, вносит некоторый вклад в увеличение частоты хронической сердечной недостаточности (ХСН). По данным российских эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в общей популяции составляет 7%, в т. ч. клинически выраженной — 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе 20–29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [1, 2]. По данным зарубежных авторов, частота встречаемости ХСН в популяции составляет 2–3%, увеличиваясь с возрастом до 7% [3]. Согласно анализу Всемирной организации здравоохранения, 5-летняя выживаемость больных ХСН не превышает 50% [4].

Исследования, опубликованные за последние годы, показали очевидные, связанные с полом различия в развитии сердечной недостаточности (СН) [5]. Как правило, у женщин СН развивается на 10–20 лет позже, чем у мужчин, но женщины часто испытывают больше симптомов, включая одышку, отеки, усталость, имеют худшее качество жизни. Наиболее значимыми факторами риска ХСН у женщин являются возраст, индекс массы тела, курение, роды [6], артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и клапанные пороки сердца [7]. Важнейшей особенностью СН у женщин считается формирование концентрического типа геометрии левого желудочка (ЛЖ) с развитием в большинстве случаев СН с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), в отличие от мужчин, у которых преобладающим фенотипом является СН с низкой фракцией выброса (СНнФВ) [8]. Ряд авторов связывают данный факт с кардиопротективным действием эстрогенов на миокард [9], в других работах было показано, что независимо от менопаузы и возраста процесс ремоделирования сердца протекает более благоприятно у женщин, чем у мужчин [10].

Прогноз для мужчин с острой декомпенсацией СН статистически значимо отличается от прогноза для женщин в худшую сторону уже к концу 1-го года после госпитализации (р<0,05), а с течением времени ухудшение прогноза становится все более значительным (относительный риск [ОР] 1,6; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,38–1,96; р<0,001) [11]. Прогноз в отношении смерти при повторной госпитализации у женщин оказывается лучше по сравнению с мужчинами (ОР 0,857; 95% ДИ 0,851–0,864) [12].

Таким образом, представляется актуальным изучение гендерных различий у больных с ХСН для установления индивидуализированного подхода к заболеванию, оптимизации лечения, снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и прогрессирования ХСН.

Цель исследования — оценить параметры гемодинамики с учетом гендерного признака у пациентов, госпитализированных с декомпенсацией ХСН.

Материал и методы исследования

Работа была выполнена в КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11 г. Барнаула», дизайн — ретроспективное исследование. Нами был проведен анализ историй болезни пациентов, последовательно поступивших в терапевтическое отделение стационара в связи с декомпенсацией ХСН за период с июля 2018 по июль 2019 г. В анализ включили истории болезней пациентов, у которых основными диагнозами при поступлении были гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий (ФП) и СД, истории умерших больных не использовались в исследовании. Всего было проанализировано 297 случаев, сформирована база данных. Из историй болезней в базу данных вносились гендерные и возрастные параметры, клинические данные, диагноз при поступлении, проводимая терапия на амбулаторном этапе до настоящей госпитализации, отмечались результаты инструментальных и лабораторных методов исследования.

При измерении и определении целевого уровня АД у разных категорий пациентов руководствовались Российскими национальными рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике (2017) [13]. Функциональный класс (ФК) ХСН устанавливали по шкале оценки клинического состояния (модификация В.Ю. Мареева, 2000). Для записи ЭКГ в 12 стандартных отведениях использовался аппарат KENZCardio 1210 (Япония). В протоколе исследования и базе данных регистрировали сердечный ритм (синусовый или ФП) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). При синусовом ритме учитывали градации ЧСС: менее 60 ударов в минуту (уд./мин), 60–80 уд./мин и более 80 уд./мин [14]. У пациентов с ФП выделяли категории частоты желудочкового ритма (ЧЖР) до 60 уд./мин, 60–110 уд./мин и более 110 уд./мин [15].

Трансторакальную эхокардиографию (Эхо-КГ) выполняли на аппарате экспертного класса GE Vivid S70 (США) по стандартной методике из 2 доступов: пaрaстeрнaльного и aпикaльного в 2-, 4- и 5-кaмeрном сeчeниях. Измеряли рaзмeры стeнок и полостeй ЛЖ: конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), межжелудочковую перегородку (МЖП), заднюю стенку ЛЖ (ЗСЛЖ). Фрaкция выбросa (ФВ) ЛЖ по Тейхольцу рассчитывалась с помощью формулы:

ФВ = (КДО — КСО) × 100%,

                    КДО

где ФВ — фракция выброса, КДО — конечно-диастолический размер, КСО — конечно-систолический размер.

Сниженной считалась ФВ менее 40%, промежуточной — ФВ от 40% до 49%, сохраненной — ФВ 50% и более [2]. Для выявления гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) рассчитывали индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) по формуле:

ИММЛЖ =  ММЛЖ ,

                   ППТ

где ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка, ППТ — площадь поверхности тела.

При ИММЛЖ >115 г/м² для мужчин и >95 г/м² для женщин диагностировали ГЛЖ [14].

Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов (БЦС) проводилось на аппарате экспертного класса GE Vivid S70 (США) по стандартной методике для выявления атеросклеротических бляшек / стенозов внутренних сонных артерий. О наличии бляшки свидетельствовала толщина комплекса интима — медиа (КИМ) >1,5 мм или локальное увеличение толщины на 0,5 мм (или на 50%) по сравнению со значением КИМ в прилежащих участках сонной артерии [13].

Из лабораторных показателей оценивали данные липидограммы: уровень общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Исследование проводили на биохимическом анализаторе Beckman Coulter AU480 (США). Целевые уровни липидов плазмы крови определялись согласно Российским национальным рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике (2017) [13].

Методы статистической обработки результатов исследования. Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Использовались стандартные статистические методы. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

В анализ было включено 297 случаев госпитализации по поводу декомпенсации ХСН, средний возраст пациентов составил 73,3±10,4 года. Мужчин было 41,4% (средний возраст — 70,2±10,4 года), женщин — 58,6% (средний возраст — 75,5±9,9 года), т. е. женщин было больше на 17,2% и они были старше на 5,3 года (р=0,0086).
Если проводить сравнение с другими исследованиями, можно отметить следующее: в российском регистре ОРАКУЛ-РФ [16] и в регистрах ADHERE, OPTIMIZE-HF, EHFS-I соотношение мужчин и женщин оказалось близким к 1:1, в регистрах EHFS-II, ESC-HF Pilot и ALARM-HF доля женщин оказалась на 11–13% больше [17]. По данным, полученным в исследовании ЭПОХА-Д-ХСН (Россия, n=750) [18], среди пациентов с ХСН преобладали женщины (56,8%), средний возраст которых составил 72,9±10,5 года, так же как и в другом исследовании, где женщин было 56% (средний возраст — 75 лет) [19]. В то же время, по данным А.А. Гарганеевой и соавт., как в 2016 г., так и в 2002 г. более половины пациентов с ХСН были мужчинами (67,2% и 70,1% соответственно) [20].

Около половины больных (48,5%) были пожилого возраста, 42,1% — старческого возраста, 4% — долгожители, 5,4% — среднего возраста (табл. 1). При этом мужчин среднего возраста было больше, чем женщин, на 6% (χ²=5,21; р=0,0225), пожилого возраста — больше на 14,4% (χ²=5,97; р=0,0146). Лиц старческого возраста было больше на 16,4% (χ²=7,88; р=0,0050) среди женщин, чем среди мужчин. По данным Д.С. Полякова и соавт., среди госпитализированных с явлениями острой декомпенсации СН на возрастную группу моложе 60 лет приходилось 15,0% мужчин и 7,1% женщин, в возрастной группе от 80 до 89 лет было госпитализировано всего лишь 14,8% всех мужчин и в 2 раза больше женщин [21].

Среди госпитализированных пациентов в качестве основного диагноза одно заболевание зарегистрировали только в 9,7% случаев, у остальных 90,3% пациентов отмечалось сочетание нескольких нозологий. У 92,3% больных имелась ГБ, у 58,6% — наличие ФП, у 33,7% был в анамнезе острый инфаркт миокарда (ИМ), СД 2 типа отмечался у 31,6%, стенокардией напряжения страдали 21,5%, хроническая болезнь почек (ХБП) на уровне С3 стадии и выше отмечалась у 64,6% больных (из них ХБП С3а стадии была у 62,0%, С3б — у 30,7%, С4 — у 6,3%,
С5 — у 1,0%).

Нами были проанализированы гендерные особенности показателей гемодинамики у госпитализированных с декомпенсацией ХСН пациентов. Среднее систолическое АД (САД) составило 152,0±43,0 мм рт. ст., среднее диастолическое АД (ДАД) — 82,7±18,9 мм рт. ст. Среднее САД у мужчин достигло 151,0±40,0 мм рт. ст., у женщин — 152,8±45,3 мм рт. ст., среднее ДАД у мужчин — 82,2±17,7 мм рт. ст., у женщин — 83,0±19,8 мм рт. ст. Среди всех поступивших в отделение АД ниже 100/60 мм рт. ст. имели 13,5%, АД в диапазоне от 100/60 мм рт. ст. до 139/89 мм рт. ст. было у 33,7% пациентов, АД на уровне 1-й степени АГ — у 3,4%, 2-й степени — у 19,2%, 3-й степени — у 30,2% (рис. 1). При сравнении указанных показателей в зависимости от гендерного признака установили, что среди мужчин на 12,0% чаще (χ²=4,58; р=0,0323) регистрировалось АД от 100/60 мм рт. ст. до 139/89 мм рт. ст. По результатам других исследований, средний уровень как САД, так и ДАД среди мужчин оказался существенно ниже по сравнению с аналогичными показателями у женщин, кроме того, вне зависимости от пола при поступлении почти каждый второй госпитализированный пациент не имел адекватного контроля уровня АД [21]. В исследовании ЭПОХА-ХСН установили, что у 58,2% пациентов с декомпенсированной ХСН при поступлении в стационар была диагностирована неконтролируемая АГ [22]. При этом 49–71% больных могут быть квалифицированы как лица с АГ, у которых причина декомпенсации может быть связана с плохим контролем АД, а не со снижением сердечного выброса [23].

В нашем исследовании среди всех госпитализированных пациентов ГБ отмечалась у 92,3%. При анализе анамнеза заболевания из историй болезни были получены следующие данные: всего достигали целевого уровня АД 86,9% пациентов, среди мужчин — 80,0%, среди женщин — 91,5% (т. е. женщины достигали целевого АД чаще на 11,5% [χ²=7,58; р=0,0059]). По данным А. Tsimploulis et al. (2018), при уже сформированной ХСН более высокие уровни САД могут быть ассоциированы с лучшим прогнозом пациента только на краткосрочный период наблюдения [24]. В отношении госпитального прогноза для больных с острой декомпенсацией СН была выявлена закономерность [25]: при снижении уровня САД менее 120 мм рт. ст. увеличиваются риски госпитальной летальности. В другом анализе были получены следующие результаты: при поступлении в стационар увеличение САД на каждые 10 мм рт. ст. ассоциировалось со снижением риска летального исхода на 13–16%, причем эта закономерность отмечалась как среди мужчин, так и среди женщин. Следует отметить, что линейная модель в данном случае не совсем точно описывает действительность. Скорее всего, зависимость между уровнем САД и рисками смертельного исхода носит U-образную форму, а при высоких значениях САД происходит увеличение риска летального исхода при долгосрочном прогнозе [26]. С этих же позиций следует трактовать тот факт, что наличие АГ в анамнезе и более высокого САД при поступлении у женщин с острой декомпенсацией СН ассоциировано с лучшим прогнозом в ходе 4-летнего наблюдения [11].

Среди всех пациентов, поступивших с декомпенсацией ХСН, ФП имели 58,6% пациентов, синусовый ритм зарегистрировали у 41,4% (табл. 2). Среди лиц с синусовым ритмом более половины больных (58,5%) имели ЧСС от 60 до 80 уд./мин, а треть (29,3%) — тахикардию, ЧСС менее 60 уд./мин выявлена у 12,2%. При сравнении по гендерному признаку статистических различий не было получено, средняя ЧСС у мужчин составила 74,2±16,0 уд./мин, у женщин — 76,0±16,5 уд./мин (p>0,05).

При поступлении ФП имели 40,8% мужчин и 59,2% женщин. Преобладали больные с ЧЖР более 110 уд./мин (81,6%), 60–110 уд./мин выявлена у 13,2%, менее 60 уд./мин —
всего у 5,2%. При гендерном сравнении установлено, что мужчин, поступивших с тахисистолической формой ФП, было больше, чем женщин, на 14,5% (χ²=5,82;
р=0,0159), а среди женщин, наоборот, ЧЖР 60–100 уд./мин встречалась чаще на 10,5% (χ²=3,99; р=0,0458). Средняя ЧЖР при ФП в нашей выборке составила 118,3±
27,0 уд./мин, у мужчин — 124,1±24,3 уд./мин, у женщин — 112,3±29,4 уд./мин, т. е. у женщин на 12 уд./мин меньше (р<0,05). Пациентам с тахисистолической формой ФП проводилась терапия согласно рекомендациям [15]. У 83,1% отмечалось снижение ЧЖР менее 110 уд./мин (среди мужчин — у 78,1%, среди женщин — у 85,9%). Полученные данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований. Д.С. Поляков и соавт. (2017) в исследовании ЭПОХА-Д-ХСН не выявили статистически значимых гендерных различий при поступлении по средней ЧСС у мужчин и женщин (95,8±28,6 уд./мин и 92,7±25,8 уд./мин соответственно, p=0,09). В этом же исследовании 7 из 10 паци-
ентов на момент госпитализации по поводу декомпенсации ХСН имели тахикардию с ЧСС выше 70 уд./мин при синусовом ритме и выше 90 уд./мин при постоянной форме ФП (73,5% и 73,2% среди мужчин и женщин соответственно, p=0,93) [21]. При оценке нарушений ритма у пациентов с промежуточной ФВ ЛЖ было показано отсутствие различий в частоте встречаемости ФП по сравнению с группами со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ, во всех группах наблюдения более 50% пациентов имели ФП [27].

Cреди проанализированных историй болезни не было историй болезни пациентов с ХСН ФК I. Пациенты с ХСН ФК II составляли лишь 9,4%, основная часть имела ХСН ФК III или IV (70,4% и 20,2% соответственно). При гендерной оценке ФК установлено, что ФК II отмечался у 8,9% мужчин и 9,8% женщин, ФК III — у 71,5% мужчин и 69,5% женщин, ФК IV — у 19,6% мужчин и 20,7% женщин (без существенных различий). Полученные нами данные согласуются с результатами, представленными Е.К. Шаваровой и соавт. [19].

По данным Эхо-КГ (табл. 3), средний ИММЛЖ составил 128,1±37,5 г/м², у мужчин — 137,6±41,0 г/м², у женщин — 120,6±32,5 г/м². Среди всех пациентов, госпитализированных с декомпенсацией ХСН, ГЛЖ имели 57,9% (среди них было 54,5% мужчин и 60,3% женщин).

Согласно статистическим данным от 40% до 50% госпитализированных больных ХСН имеют сниженную ФВ ЛЖ, от 15% до 19% случаев могут быть классифицированы как СН с промежуточной ФВ ЛЖ (СНпФВ) [23]. Данные А.А. Сеничкиной и соавт. отличаются от приведенных ранее: СНпФВ была выявлена у 27,5% пациентов, сниженная
ФВ ЛЖ — у 34,5%, сохраненная ФВ ЛЖ — у 38% [27]. В г. Томске в 2016 г. у каждого 7-го больного ХСН было диагностировано снижение ФВ ЛЖ менее 40% (14,0%), а в 2002 г. — у каждого 5-го (19,5%) [20]. В нашем исследовании среди всех госпитализированных преобладали пациенты с сохраненной ФВ (46,1%), СНпФВ имели 33,3%, сниженную ФВ — 20,6%, при этом значимого различия между мужчинами и женщинами по данному показателю не наблюдалось. В то же время результаты ряда исследований свидетельствуют об обратном. В ходе анализа морфофункциональных характеристик сердца, по данным Эхо-КГ, у мужчин и женщин с ХСН ФВ ЛЖ у женщин имела достоверно большие размеры, также у женщин существенно чаще встречалась концентрическая гипертрофия ЛЖ, чем другие типы ремоделирования сердца [28]. В другом исследовании также было выявлено, что ФВ ЛЖ была существенно ниже у мужчин (46,4±13,2%), чем у женщин (53,2±12,2%); среди женщин чаще отмечалась сохраненная ФВ ЛЖ (66,7% против 40,8%) [21]. СНсФВ чаще встречается среди женщин старше 60 лет с АГ и ожирением, характерно ремоделирование миокарда по типу концентрической гипертрофии и преобладание нерестриктивных типов диастолической дисфункции [29]. В другом анализе средний возраст обследуемых с СНсФВ составил у мужчин 57,18±7,58 года, у женщин — 61,27±8,10 года. У женщин в сравнении с мужчинами с СНсФВ отмечено существенно более тяжелое течение ХСН (по данным ШОКС, 5,64±2,21 / 4,50±1,70 балла) и более низкое качество жизни (по Миннесотскому опроснику 40,60±14,71 / 33,84±13,79 балла). При сравнении данных у женщин и мужчин с СНпФВ существенных различий по возрасту, тяжести ХСН, качеству жизни не выявили [30].

При анализе данных дуплексного сканирования БЦС (см. табл. 3) установили, что значимые стенозы отмечались у 10,4% пациентов, атеросклеротическое поражение менее 50% отмечалось у 86,2%. Не было выявлено признаков атеросклероза БЦС только у 3,4% пациентов, при этом существенных различий в атеросклеротическом поражении БЦС среди мужчин и женщин не наблюдали.

Гиперхолестеринемия отмечалась у 63,3% пациентов (у 59,3% мужчин и 66,1% женщин); гипертриглицеридемия — у 42,4% больных (у 40,7% мужчин и 43,7% женщин); высокие уровни ЛПНП зарегистрировали у 43,1% пациентов (44,7% мужчин и 42,0% женщин). В то же время получены статистически значимые различия средних значений показателей липидограммы по гендерному признаку. Средний уровень ОХС составил 5,0±1,6 ммоль/л, у мужчин — 4,7±1,5 ммоль/л, у женщин — 5,2±1,7 ммоль/л (выше на 0,5 ммоль/л, р=0,0378). Средний уровень ЛПНП равнялся 2,1±1,1 ммоль/л, у мужчин — 2,9±1,2 ммоль/л, у женщин — 3,4±1,3 ммоль/л (выше на 0,5 ммоль/л, р=0,0387). Средний уровень ТГ составил 1,6±0,3 ммоль/л, у мужчин — 1,6±0,5 ммоль/л, у женщин — 1,6±0,6 ммоль/л.

С учетом того, что для пациентов с СНсФВ на сегодняшний день не существует разработанной схемы лечения, важное значение приобретает качество контроля основных факторов риска (липидный спектр, уровень АД). При анализе основных прогностических факторов в данной группе существенные различия были выявлены только относительно целевых показателей липидного спектра, которые достигались в 51% случаев в группе больных, госпитализированных в 2016 г., и только у 11% пациентов, госпитализированных в 2002 г. [21]. В нашем исследовании при оценке препаратов, которые пациенты принимали на амбулаторном этапе до настоящей госпитализации, было показано, что применение статинов было зафиксировано только в 30,6% историй болезни. Среди статинов основным препаратом был аторвастатин (80,2%), затем розувастатин (16,5%), питавастатин (2,2%), симвастатин (1,1%).

Выводы

Среди пациентов, госпитализированных с декомпенсацией ХСН, у 92,3% имелась ГБ, у 58,6% — ФП, у 33,7% больных был в анамнезе ОИМ, у 31,6% отмечался СД 2 типа, стенокардией напряжения страдали 21,5%, ХБП на уровне С3 стадии и выше — у 64,6% больных, женщин было больше на 17,2%, они были старше на 5,3 года. При этом II ФК ХСН установлен у 9,4%, III ФК — у 70,4%, IV ФК — у 20,2%.

При госпитализации более половины больных (52,8%) имели АД на уровне 1-й степени АГ и выше (у 30,2% — 3-й степени). ФП установлена у 58,6% пациентов, причем в большинстве случаев (81,6%) — с ЧЖР более 110 уд./мин, а среди лиц с синусовым ритмом 29,3% имели тахикардию. По результатам Эхо-КГ ГЛЖ имели 57,9% пациентов, сохраненную ФВ — 46,1%, промежуточную ФВ — 33,3%, сниженную ФВ — 20,6%. Атеросклеротическое поражение БЦС выявлено у 96,6%, из них гемодинамически значимые стенозы — у 10,4% пациентов.

При поступлении в стационар у мужчин на 12,0% чаще регистрировалось АД в диапазоне от оптимального до высокого нормального, при этом в анамнезе целевого уровня АД женщины достигали чаще на 11,5%. Мужчин, поступивших с тахисистолической формой ФП, было больше на 14,5%, а среди женщин нормосистолическая ФП встречалась чаще на 10,5%. По таким показателям, как ФК ХСН, ФВ ЛЖ, ГЛЖ и атеросклероз БЦС, гендерных различий не было выявлено.

Полученные данные целесообразно использовать при планировании оказания медицинской помощи пациентам с декомпенсацией ХСН для оптимизации лечения данной категории больных.