Острые респираторные инфекции у детей: оптимизация тактики терапии | Николаева С.В., Хлыповка Ю.Н., Горелов А.В.

Актуальность

Острые инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ) по-прежнему занимают лидирующие позиции в структуре инфекционной патологии детского возраста. По данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году» [1], доля детей до 17 лет среди всех заболевших ОРИ в 2018 г. составила 71,7%.

Основным этиологическим фактором ОРИ являются вирусы, немаловажную роль среди которых играют вирусы гриппа, риновирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирусы, метапневмовирусы, коронавирусы, бокавирусы, а также вирусы парагриппа. Вирусы обладают выраженным тропизмом к эпителию слизистой оболочки дыхательных путей, что обусловливает высокую заболеваемость и быстрое распространение ОРИ. По нашим данным, на долю вирусных ОРИ в 2018–2019 гг. пришлось 87,5% всех случаев поражения дыхательных путей у детей. Доминирующим агентом являлся риновирус (в 14,8% случаев), бокавирус служил причиной ОРИ в 2% случаев, респираторно-синцитиальный вирус — в 9,1%. Грипп занимал одно из ведущих мест в этиологической структуре заболевших детей, его выявляли в 9,4% случаев. У 7,8% детей ОРИ имели сочетанный характер, при этом отмечались вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации (рис. 1).

В среднем дети переносят от 5 до 8 эпизодов ОРИ в год, большей частью — в легкой форме. Высокую частоту ОРИ можно объяснить значительным разнообразием возбудителей и высокой контагиозностью респираторных вирусов [2]. Помимо этого существует сложность идентификации возбудителей и способность микроорганизмов формировать устойчивость к лекарственным средствам. Все это способствует тому, что ОРИ вирусной этиологии часто носят массовый характер.

Особенности клиники ОРИ в зависимости от этиологии

Клинические симптомы ОРИ во многом схожи: повышение температуры, головная боль, гиперемия зева, насморк, кашель, конъюнктивит, увеличение регионарных лимфоузлов. Вместе с тем имеются некоторые особенности клинических проявлений, т. к. каждая группа респираторных вирусов имеет свои отличительные характеристики из-за преимущественной локализации поражения респираторного тракта (табл. 1). Так, при гриппе происходит поражение эпителия верхних (задняя стенка глотки), нижних (трахеобронхит) дыхательных путей, а также паренхимы легких (пневмония). При аденовирусной инфекции часто развиваются конъюнктивит, поли­аденит, возможна гепатомегалия. При парагриппе у детей первых лет жизни чаще отмечается развитие обструктивного ларингита. Риновирус поражает эпителиальный покров носа с развитием ринита; в последние годы рассматривается связь перенесенной риновирусной инфекции с последующим развитием бронхиальной астмы. При респираторно-синцитиальной инфекции чаще развиваются бронхообструкция и бронхиолит [3, 4].

Идентификация конкретного вируса в настоящее время не является стандартной процедурой в повседневной клинической практике, и предположить, какова этиология этих инфекций, можно, учитывая сезон их возникновения,  жа­лобы пациентов и данные физикального осмотра. Отдельные симптомы ОРИ могут быть выражены значительно, что требует применения лекарственных препаратов. Лечение ОРВИ должно быть комплексным и включать: противовирусные этиотропные препараты; патогенетическую терапию; симптоматическую терапию; средства, усиливающие противовирусный и антибактериальный иммунный ответ; в случае развития бактериальных осложнений — антибактериальные средства. В лечении ОРИ и гриппа используют широкий спектр противовирусных средств: 1) этиотропные препараты; 2) препараты интерферона; 3) индукторы интерферона; 4) гомеопатические препараты. Поскольку ОРИ — это широко распространенные заболевания с ежегодным охватом миллионов людей, любое лекарственное средство, ускоряющее выздоровление и восстановление работоспособности, чрезвычайно важно и приобретает социально значимый эффект.

Терапевтические возможности при ОРИ

В детском возрасте применение большинства противовирусных препаратов ограничено из-за их узкой специфичности, возможности вызывать побочные реакции, токсичности, возрастных ограничений. В этом случае у детей с ОРИ целесообразно применять лекарственные средства, не имеющие известных побочных действий, с доказанной эффективностью их применения у детей, в т. ч. детей раннего возраста. Таким препаратом, например, является рекомбинантный интерферон альфа-2b в сочетании с высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С (Виферон), успешное применение которого при гриппе и других ОРИ у детей доказано лечебной практикой. Препарат представлен в следующих лекарственных формах: свечи ректальные, мазь и гель для интраназального применения.

Одним из первых исследований по изучению эффективности препарата интерферона альфа-2b с антиоксидантами витаминами Е и С у детей при лечении ОРИ и гриппа было открытое сравнительное контролируемое рандомизированное исследование [6], проведенное в параллельных группах с участием 100 детей в возрасте от 4 мес. до 17 лет, госпитализированных в стационар по поводу ОРИ или гриппа. В группе детей, получавших препарат, наблюдались нормализация температуры тела, купирование интоксикации, исчезновение катаральных явлений и респираторного синдрома в среднем на 2 дня быстрее, чем в контрольной группе. Изучение показателей интерферонового статуса выявило способность препарата интерферона альфа-2b стимулировать активность иммунокомпетентных клеток к продукции α-ИФН и γ-ИФН и снижать уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО-α). Кроме того, на фоне приема препарата у большинства детей происходило восстановление исходно низкого в начале заболевания содержания sIgA в носовом секрете и сыворотке крови, а также статистически значимое снижение количества IgE в крови к моменту выздоровления (с 48,5±6,2 до 31,2±4,7 КЕ/л). Внутрибольничное инфицирование среди детей, получавших препарат, развивалось в среднем в 2 раза реже, чем в контрольной группе.

Эффективность различной противовирусной терапии (интерферон альфа-2b в суппозиториях ректальных и осельтамивир) изучали у 57 госпитализированных детей в возрасте от 6 мес. до 13 лет с гриппом и ОРИ в период пандемии 2009–2010 гг. [7]. Благодаря всасыванию через обильно кровоснабжаемую прямую кишку ректальные суппозитории оказывают быстрое действие, не перегружая желудок и печень. В первые сутки пребывания в стационаре дети были обследованы методом ПЦР на наличие вируса гриппа А/H1N1/sw, при этом данный вирус был выявлен у 28 (49,1%) детей. При анализе динамики клинических симптомов, вне зависимости от нозологической формы заболевания у детей, получавших препарат интерферона альфа-2b, была отмечена тенденция к уменьшению длительности кашля по сравнению с детьми, принимавшими осельтамивир (3,5±0,7 и 4,3±2,0 дня соответственно). Таким образом, применение рекомбинантного интерферона альфа-2b в терапии ОРИ и пандемического гриппа А/H1N1/sw эффективно, особенно у детей раннего возраста, что очень актуально в условиях возрастных ограничений многих противовирусных препаратов и в сезон массовой заболеваемости ОРИ и гриппом.

Еще в одном исследовании по изучению эффективности препарата интерферона альфа-2b в сочетании с витаминами Е и С приняли участие 277 детей [8], которых разделили на 3 группы по возрасту: I — от 1 года до 3 лет, II —
от 4 до 7 лет, III — от 8 до 14 лет. В каждой возрастной группе выделили 2 подгруппы. В основной подгруппе больные получали препарат интерферона альфа-2b в суппозиториях ректальных, в контрольной подгруппе — плацебо. Включение в терапию препарата оказывало положительное влияние на интерфероновый статус, корректировало пролиферацию цитотоксических клеток и естественных киллеров, способствовало повышению числа активированных Т-лимфоцитов и фагоцитов, а также усилению продукции IgA. Анализ интегрированных показателей выздоровления (балльный метод) показал, что у больных детей, получавших препарат интерферона альфа-2b в сочетании с антиоксидантным комплексом (витаминами Е и С), отмечалось более быстрое выздоровление.

При лечении ОРИ и гриппа целесообразно использование не только ректальных суппозиториев интерферона альфа-2b, но и местных лекарственных форм этого препарата (мазь, гель). И.Н. Захарова и соавт. провели сравнительное плацебо-контролируемое исследование клинико-иммунологической эффективности препарата интерферона альфа-2b в форме мази в комплексной терапии ОРИ у госпитализированных детей в возрасте от 1 года до 14 лет [9]. Препарат назначали интраназально 50 детям, вошедшим в основную группу, а в группе сравнения дети интраназально получали плацебо. В результате при применении мази с препаратом интерферона уменьшалась частота осложнений ОРИ (23,7 и 45% в группе сравнения соответственно), достоверно снижалась частота трансформации острого ринита в гнойный (7,9 и 20% в группе получавших плацебо, р≤0,01). Отмечена тенденция к сокращению длительности интоксикации, преобладанию критического варианта купирования лихорадки, уменьшению продолжительности и выраженности респираторного синдрома и сокращению сроков элиминации вирусов со слизистой оболочки носа. У детей, получавших препарат интерферона альфа-2b в форме мази, происходило увеличение индуцированной продукции α-интерферона в 2 раза, повышение уровня sIgА в смывах из носовой полости в ранние сроки заболевания, снижение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-8. В группе сравнения таких изменений не выявлено.

Еще в одном клиническом исследовании по изучению терапевтической эффективности, безопасности и переносимости препарата интерферона альфа-2b в форме мази при лечении ОРИ и гриппа у детей приняли участие 100 пациентов в возрасте от 1 года до 9 лет 10 мес. [10]. Выявлено положительное влияние применения препарата на течение болезни: уменьшалась продолжительность катаральных симптомов, длительность сухого кашля, ускорялся переход сухого кашля во влажный, быстрее купировался токсикоз и нормализовалось общее состояние. Выявлен выраженный противовирусный эффект: происходила элиминация этиологически значимых вирусов в смывах из носоглотки у 91,6% детей, в то время как в группе контроля — только у 28%.

Еще одна форма препарата — гель — также эффективна в лечении гриппа и ОРИ. В открытом рандомизированном сравнительном клиническом исследовании, проведенном в 2011 г. [11] на базе отделения респираторных вирусных инфекций у детей ГУ НИИ гриппа РАМН, оценивали эффективность препарата интерферона альфа-2b геля у детей в возрасте от 4 мес. до 17 лет, госпитализированных в стационар с ОРИ. Методом случайной выборки были сформированы 2 группы по 50 человек. I группа получала препарат интерферона альфа-2b гель и симптоматическую терапию, а II (контрольная) группа получала только базисную симптоматическую терапию. Длительность терапии в обеих группах составила 7–10 дней. В этиологии заболевания, установленной у большинства детей основной (92%) и контрольной (82%) групп, доминировали вирусы гриппа и аденовирусы в виде моноинфекции или в сочетании, в ряде случаев обнаруживали более трех возбудителей. На фоне терапии препаратом интерферона альфа-2b гелем у детей наблюдалась статистически значимо более быстрая, чем в контрольной группе, нормализация температуры тела и купирование всех проявлений интоксикации и катарального синдрома. Было показано, что использование препарата интерферона альфа-2b в виде геля сокращает период присутствия вирусных антигенов в носоглотке пациентов. Так, уже через два дня после начала лечения у детей основной группы имело место статистически значимое сокращение числа повторного обнаружения вирусных антигенов в отличие от детей контрольной группы. Кроме того, в носовом секрете и в сыворотке крови у детей, получавших препарат интерферона альфа-2b, отмечалось повышение уровня секреторного IgA по сравнению с пациентами контрольной группы. Изучение показателей интерферонового статуса выявило умеренную способность геля к стимуляции выработки эндогенного интерферона (ИФН-α, ИФН-γ) к моменту выздоровления, что подтверждает иммуномодулирующее действие препарата. При изучении влияния препарата интерферона альфа-2b геля на динамику уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО-α отмечена более быстрая их нормализация, повышение уровня ИЛ-1β практически не регистрировалось, тогда как в контрольной группе в 30% случаев выявлялось повышение уровня ИЛ-1β, сопровождавшееся более длительным течением заболевания. Кроме того, у большинства пациентов, получавших исследуемый препарат, наблюдались либо стабилизация, либо снижение уровня IgE по сравнению с исходным уровнем (с 53,3±6,5 до 37,3±4,9 КЕ/л) в отличие от детей контрольной группы.

Таким образом, применение препарата интерферона альфа-2b с антиоксидантами (витаминами Е и С) в комплексной терапии детей с ОРИ и гриппом приводит к более быстрому и выраженному купированию клинических проявлений заболевания, сокращению сроков выделения вирусных патогенов и более быстрой ликвидации иммунного дисбаланса, что позволяет рекомендовать интерферон альфа-2b для лечения ОРИ и гриппа у детей, в т. ч. детей раннего возраста.

Заключение

Таким образом, для каждой клинической ситуации и для каждого пациента в случае заболевания ОРИ или гриппом целесообразно использовать лекарственные препараты, действие которых направлено на уменьшение длительности заболевания и более легкое его течение. Причем необходимо учитывать все потенциальные риски и возможный исход, поскольку любое фармакологическое вмешательство оправдано только в том случае, если потенциальная польза превышает потенциальные риски применения препаратов. При принятии решения о назначении фармтерапии необходимо учитывать состояние больного, особенности болезни, риски потенциальных побочных эффектов лекарственных средств. В этом отношении препарат интерферона альфа-2b с витаминами Е и С отвечает требованиям эффективности и безопасности, а результаты исследований свидетельствуют о целесообразности его назначения при лечении ОРИ и гриппа у детей.