Особенности структуры паховых и подколенных лимфатических узлов и возможности их исследования у больных посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей | Яровенко Г.В.

Введение

Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) нижних конечностей возникает как следствие острого тромбоза глубоких вен различной локализации [1, 2]. У пациентов, у которых формируется ПТФБ нижних конечностей, наряду с нарушениями венозного оттока из-за тесной морфофункциональной взаимосвязи с лимфатической системой регистрируются изменения лимфатического оттока вследствие поражения глубоких и поверхностных лимфатических сосудов и вовлечения в патологический процесс регионарных лимфатических узлов [3].

Размеры и количество лимфатических узлов на нижней конечности колеблются в зависимости от пола, возраста и конституционального типа человека. В норме для мужчин количество узлов составляет 6–20, размеры варьируют от 1,5×2 до13×23 мм, а для женщин — 4–12, размером от 1,5×2 до 15×25 мм [4]. Лимфатические узлы, расположенные под паховой связкой, находятся первыми на пути лимфатических сосудов нижней конечности, в 33% случаев не прерывающихся в подколенных лимфатических узлах. Выносящие лимфатические сосуды из нижней группы поверхностных паховых лимфатических узлов впадают во все группы лимфатических узлов: поверхностные — в центральные и верхние; глубокие — в нижние, центральные и верхние группы; в подвздошные лимфатические узлы [5, 6].

У здорового человека имеются различия термопрофиля на правой и левой нижних конечностях. Нормативные значения уровня инфракрасного излучения для подколенной и паховой области (в проекции лимфатических узлов) были установлены путем обследования 25 практически здоровых лиц [7]. Данные термопрофиля для левой нижней конечности составили: паховая область — 39,02±0,17 °С, подколенная область — 37,86±0,13 °С, для правой нижней конечности: 37,93±0,16 °С и 38,96±0,19 °С соответственно. Полученная асимметрия характеризуется кровоснабжением конечностей, анатомическими особенностями расположения сосудистых стволов, а также преобладанием в иннервации конечности парасимпатической или симпатической системы [7].

Цель исследования: обоснование использования доступных и информативных методов обследования пациентов с различными стадиями ПТФБ нижних конечностей и подтверждение их диагностической значимости.

Материал и методы

Для исследования состояния паховых лимфатических узлов у пациентов с ПТФБ нижних конечностей нами использовался метод многопроекционного двухпространственного сканирования в режиме реального времени, с помощью которого изучали линейные размеры лимфатических узлов (длина, ширина), величину медуллярного, паракортикального и кортикального слоев. Оценивали плотность окружающей лимфатические узлы подкожно-жировой клетчатки, наличие сосудистых стволов (артериальных или венозных) и их проходимость.

Методом термографии нами выявлялись особенности инфракрасного излучения в проекции подколенных и паховых лимфатических узлов, а также всей конечности на стороне поражения, характерные для пациентов с ПТФБ, магистральных вен нижних конечностей в стадии окклюзии и реканализации.

Тепловизионное и ультразвуковое обследование было проведено у 70 пациентов, которые методом серийной выборки были скомпонованы в 2 группы. Женщин — 51, мужчин — 19 человек. Средний возраст составил 43,0±1,4 года. В 1-ю группу вошли пациенты с ПТФБ нижних конечностей в стадии окклюзии (22 человека), во 2-ю группу — пациенты с ПТФБ нижних конечностей в стадии реканализации (48 человек). Исследованию подвергались наиболее крупные и доступные для изучения поверхностные паховые лимфатические узлы из нижней группы.

Результаты и обсуждение

Объективизацию лимфатических узлов проводили из точки, расположенной ниже паховой связки на 5–8 см по линии Кена, направленной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и ротированной конечности. Для каждого пациента расстояние от паховой связки до нижней группы лимфатических узлов фиксировалось и в последующем учитывалось индивидуально.

Для обеих групп пациентов нами выявлена закономерность присутствия увеличенных нижних паховых лимфа­ти­ческих узлов. Средние размеры лимфатических узлов у обследованных нами мужчин составили 23,7±0,15×9,4±0,14 мм, у женщин — 34,0±0,37×19,5±0,67 мм (при p<0,01) в количестве 1–2, что на 27,5% больше нормативных значений. Линейные размеры паховых лимфатических узлов у пациентов с ПТФБ нижних конечностей в стадии окклюзии и стадии реканализации представлены в таблице 1.

Приведенные данные свидетельствуют об увеличении линейных размеров лимфатических узлов у пациентов 2-й группы относительно показателей пациентов из 1-й группы. У пациентов 2-й группы кортикальный слой был менее выражен, а паракортикальный и медуллярный — утолщены на 10,3% и 28,6% соответственно. Также отмечалось, что у пациентов 1-й группы кортикальный слой был более рыхлым, а паракортикальный и медуллярный — истончены.

При термографическом исследовании, если тромботическая окклюзия локализовалась на уровне проксимального сегмента в системе нижней полой вены (общей бедренной, глубокой вены бедра или высокой окклюзии поверхностной бедренной вены), гипертермия регистрировалась до паховой складки и в проекции паховых лимфатических узлов. Если на уровне подколенной вены — усилением термопрофиля пораженной конечности до коленного сустава. Для пациентов с ПТФБ нижних конечностей в стадии реканализации в результате развития компенсаторного варикоза нами отмечено усиление теплового рисунка по ходу варикозно расширенных большой подкожной, малой подкожной и добавочных вен. При наличии трофических расстройств — с гипертермией в проекции всех групп лимфатических узлов и гипотермией в проекции язвенного дефекта.

Результаты исследования представлены в таблице 2. Общий вид термограмм и фрагменты паховой области с выделенным температурным режимом представлены на рисунке 1. У пациента Г., 50 лет, с диагнозом ПТФБ левой нижней конечности, стадия окклюзии, смешанная форма, тепловой рисунок ниже выделенной температуры контрастируется, визуализируется термопрофиль выше установленного значения (рис. 1А). На термограмме пациента Х., 59 лет, с диагнозом ПТФБ левой нижней конечности в стадии реканализации, отечно-язвенная форма, заметно повышение инфракрасного излучения в проекции паховых лимфатических узлов слева, с выделенным и увеличенным участком гипертермии; окружающие ткани контрастированы (рис. 1Б).

Заключение

Анализируя приведенные данные, мы установили локальную гипертермию в области паховых лимфатических узлов у пациентов обеих групп. У пациентов с ПТФБ нижних конечностей в стадии окклюзии на 0,59 °С слева и 1,21 °С справа термопрофиль подколенных лимфатических узлов фиксировался в пределах физиологической нормы. У пациентов с ПТФБ нижних конечностей в стадии реканализации тепловой рисунок был менее контрастным. Справа в паховой области отмечалось усиление термопрофиля на 0,88 °С с незначительной гипертермией в области подколенных лимфатических узлов этой же конечности на 0,3 °С, а в левой паховой области — на 0,29 °С. При ультразвуковом исследовании аналогичных лимфатических узлов у пациентов с ПТФБ нижних конечностей в стадии реканализации установлено, что данные органы достоверно увеличены и претерпевают структурные изменения в виде утолщения паракортикального и медуллярного слоев, характерного для стаза лимфы.

Используя тепловизионное и ультразвуковое исследование, можно проследить изменения, происходящие в регионарных лимфатических узлах у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в динамике заболевания.