Особенности предоперационной подготовки больных к гинекологическим операциям (клиническое наблюдение) | Ибрагимова Д.М.

Вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз

Согласно научным исследованиям в 20–45% случаев грибковая инфекция становится причиной воспалительных процессов вульвы и влагалища. Примерно 75% женщин хотя бы раз сталкивались с инфекцией в этой области. Около 40–45% женщин констатировали, что перенесли воспаление как минимум дважды. У 10–20% женщин грибковая инфекция протекает бессимптомно. Для того чтобы указать на рецидивирующий характер вульвовагинального кандидоза (ВВК), женщине необходимо на протяжении года перенести как минимум 4 случая заболевания острым вагинитом с возбудителями в виде грибов рода Candida [1].

Под ВВК подразумевают воспалительный процесс, который локализуется на слизистой оболочке влагалища. Вызывают воспаление паразитирующие микроорганизмы — грибы рода Candida. Они выявляются у каждой десятой женщины репродуктивного возраста, при этом в ряде случаев их количество находится в пределах нормы. При снижении иммунитета, стрессах, отсутствии регулярного гигиенического ухода их число резко возрастает, что и приводит к воспалительным процессам. Интенсивной миграции грибов из желудочно-кишечного тракта (именно здесь наибольшая концентрация данных микроорганизмов) также способствуют различные заболевания (ожирение, сахарный диабет, язвы и др.), частый прием антибиотиков, рацион с содержанием большого количества углеводов. ВВК вызывают грибы вида Candida albicans, вместе с тем за последние несколько лет все чаще обнаруживаются и микроорганизмы вида non-albicans [2, 3].

Под бактериальным вагинозом (БВ) подразумевают невоспалительное заболевание слизистой оболочки влагалища. В ряде случаев БВ проявляется в виде дисбиоза генитального тракта. Этот недуг обычно выявляется более чем у 50% женщин, которые жалуются на патологические выделения из половых путей [4, 5].

Лабораторные исследования микробиоты женщин, страдающих от БВ, продемонстрировали, что микрофлора, взятая для анализа, неидентична. Как правило, состав микрофлоры обусловлен совмещением БВ с прочими нозологическими формами (например, цервицитом). Именно от этого сочетания зависит выбор терапевтической стратегии, поскольку количество рецидивов при БВ и других нозологических поражениях намного выше, чем при изолированном БВ [6].

Тем не менее в последнее десятилетие количество пациенток с изолированным БВ составляло только 25% от числа женщин, жалующихся на патологические вагинальные выделения. Свыше 70% из них страдают от смешанного типа БВ, т. е. БВ протекает наряду с другими нозологическими формами [7].

Если БВ сочетается с кандидозом, то требуется комплексное лечение, позволяющее справиться с двумя заболеваниями. Для терапии в таком случае могут применяться различные комбинированные препараты, убивающие одновременно как патогенную бактериальную, так и грибковую флору. В качестве такого медицинского средства идеально подойдет препарат Нео-Пенотран^® Форте Л, изготовленный в виде вагинальных свечей.

В состав препарата Нео-Пенотран^® Форте Л входят такие компоненты, как метронидазол и миконазол, которые отлично устраняют причины возникновения БВ и ВВК. Лабораторные испытания показали, что только 1% анаэробных бактерий устойчивы к воздействию этих компонентов [8]. Лидокаин, также входящий в состав препарата, позволяет быстро снимать местные симптомы жжения, боли, раздражения, которые часто сопровождают острый вульвовагинит, за счет стабилизации нейронной мембраны посредством ингибирования ионных потоков, необходимых для возникновения и проведения импульсов.

Нео-Пенотран^® Форте Л обладает антибактериальным, противогрибковым, противопротозойным и местным анестезирующим эффектом. Входящий в его состав метронидазол убивает Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis и большинство анаэробных возбудителей инфекции,
в т. ч. стрептококки.

Что касается миконазола, то он характеризуется широким спектром действия, убивая практически все виды грибов рода Candida (наиболее эффективен против Candida albicans). По результатам клинических исследований Нео-Пенотран^® Форте Л добился успеха в борьбе с БВ и ВВК. При использовании данного препарата 96–100% пациенток полностью избавились от инфекции. По мнению доктора С. МакКлелланда (США), препарат отлично усваивается, не обладает серьезными побочными эффектами, отличается высокой микробиологической эффективностью [9].

Для того чтобы быстро подавить микробиоценоз влагалища, требуется широкий спектр препаратов, что вызвано, прежде всего, обилием видов бактерий, вирусов и грибов, которые наблюдаются на слизистой в период острой фазы заболевания. Как следствие, трудно переоценить важность принятия действенных профилактических и терапевтических мер перед операционным лечением, а также после трансвагинальных инвазивных процедур [10, 11].

В данном контексте особое внимание необходимо уделить эффективности препарата Нео-Пенотран^® Форте Л, который отлично переносится пациентками и облегчает симптомы, вызывающие дискомфорт (например, зуд). Препарат все чаще применяется для терапии воспалений или перед инвазивными вмешательствами в области влагалища.

Основными компонентами Нео-Пенотрана Форте Л являются метронидазол 750 мг, миконазола нитрат 200 мг, лидокаин 100 мг.

Метронидазол активно применяется в терапии анаэробных инфекций и как профилактическое средство в дооперационный период, поскольку он позволяет уменьшить вероятность послеоперационной анаэробной инфекции. Миконазол ингибирует синтез эргостерола, основного компонента грибковых клеточных мембран, что способствует нарушению барьерной функции мембраны и меняет активность мембраносвязанных ферментов. Миконазол является производным азола, который из-за плохой оральной абсорбции и быстрого клиренса используется преимущественно для местного лечения локальных поверхностных инфекций.

При одновременном использовании миконазола и метронидазола не обнаружено их синергического или антагонистического взаимодействия.

Лидокаин — анестетик для симптоматической терапии, позволяющий быстро снимать симптомы местного раздражения, жжения и боли за счет стабилизации нейронной мембраны посредством ингибирования ионных потоков, необходимых для возникновения и проведения импульсов.

Клиническое наблюдение

В рамках исследования действия препарата Нео-Пенотран^® Форте Л было проведено клиническое наблюдение, в котором участвовали 40 женщин. Всем им было назначено оперативное лечение по поводу пролапса гениталий разной степени выраженности. Длительность болезни у пациенток составляла 1–15 лет. Средний возраст — 30–65 лет.

Все женщины были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 20 (50%) наблюдаемых с рецидивирующим ВВК, 2-ю — 10 (25%) пациенток со смешанной инфекцией и 3-ю — 10 (25%) пациенток с диагнозом БВ.

Непосредственно до хирургических процедур всем женщинам были назначены, кроме общеклинических анализов, микробиологические и бактериоскопические мазки на влагалищную флору.

До назначения терапии были получены следующие лабораторные данные:

для 20 (50%) женщин характерна III степень чистоты влагалища, вследствие чего во флоре не были обнаружены лактобактерии, выявлена патологическая кокковая микрофлора (значение обсемененности превышало 10⁶ КОЕ/мл); у 2 выявлены грибы рода Candida. У этой категории испытуемых наблюдали типичные симптомы вагинита (зуд, выделения из влагалища);

для 10 (25%) женщин характерна II степень чистоты влагалища, вследствие чего во флоре было обнаружено незначительное количество лактобактерий, грамположительные кокки. Также было отмечено наличие небольшого числа лейкоцитов и эпителиальных клеток;

у 10 (25%) женщин был диагностирован БВ. В мазках выявлялись в незначительном количестве лейкоциты, «ключевые клетки» (значение обсемененности превышало 10⁶ КОЕ/мл). Лактобактерии обнаружены не были. Визуальный осмотр выявил выделения серого цвета, имеющие специфический неприятный запах.

Всем пациенткам был назначен Нео-Пенотран^® Форте Л — 1 суппозиторий во влагалище на ночь. Терапевтический курс составил 7 дней.

Для того чтобы определить изменения флоры влагалища, бактериологические мазки у испытуемых были взяты через 14 дней и 4 мес. после завершения терапевтического курса препарата Нео-Пенотран^® Форте Л. У всех пациенток наблюдались заметные клинические улучшения состава микрофлоры влагалища. Количество лейкоцитов сократилось до 10 (это максимальное обнаруженное количество), число лактобактерий осталось на прежнем уровне. Значение обсемененности составило не более 10⁵ КОЕ/мл. Грибы рода Candida не определялись. Клинически отмечено значительное уменьшение выделений. Под действием лидокаина у пациенток на второй день приема препарата заметно снижалось чувство жжения и зуда, отсутствовала воспалительная инфильтрация в области послеоперационных швов. 

Через 4 мес. при динамическом контроле
состояния швов и клинических симптомов ни в одном случае не отмечен рецидив заболевания. При бактериологическом исследовании значение обсемененности составило не более 10⁵ КОЕ/мл, грибы рода Candida не обнаружены.

В процессе проведения клинического наблюдения каких-либо жалоб на общее самочувствие от пациенток не поступало. О хорошей переносимости препарата свидетельствует 100% отсутствие побочных эффектов у испытуемых. Учитывая, что миконазола нитрат, содержащийся в препарате, как и многие другие противогрибковые средства на основе производных имидазола, часто вызывает раздражение влагалища в виде жжения, можно с уверенностью отметить, что лидокаин в составе препарата Нео-Пенотран^® Форте Л оказывает действенный местный анестезирующий эффект.

В послеоперационном периоде жалоб на препарат также не поступало. Воспаления швов во влагалище не обнаружено, при этом степень эпителизации раневой поверхности была высокой.

Известно, что нарушение архитектоники тазового дна (пролапс гениталий) обусловливает нахождение органа в неприспособленной для него среде, что влечет изменение влагалищной флоры, а также увеличивает риски развития инфекции, особенно в послеоперационном периоде на фоне сниженного местного иммунного
статуса.

В нашем наблюдении нормальная флора влагалища у пациенток, готовящихся к оперативному лечению, не выявлена ни в одном случае. Этот факт указывает на необходимость проведения детального обследования женщин до операции для идентификации состава вагинальной
микрофлоры.

Клинические испытания показали высокую эффективность препарата Нео-Пенотран^® Форте Л в подготовительном периоде, предшествующем гинекологическим операциям.

Заключение

Таким образом, эффективность и безопасность рассмотренного препарата Нео-Пенотран^® Форте Л в борьбе с БВ и ВВК не вызывает сомнений. Средство идеально подходит для терапии вагинитов, поскольку убивает большинство известных разновидностей грибов рода Candida и трихомонад и благодаря анестезирующему эффекту с первых дней приема устраняет неприятные ощущения в виде зуда, жжения и боли. Отдельно следует отметить эффективность препарата Нео-Пенотран^® Форте Л при подготовке пациенток к инвазивным гинекологическим процедурам, в частности операциям.

Главное преимущество препарата Нео-Пенотран^® Форте Л состоит в возможности его применения в терапии вагинитов, при этом степень поражения бактериями и природа воспалительного процесса не имеют значения. Препарат помогает справиться даже со смешанными инфекциями, не вызывая осложнений [12].

Сведения об авторе:

Ибрагимова Джамиля Магомедовна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0002-8738-868X.

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Контактная информация: Ибрагимова Джамиля Магомедовна, e-mail: dgam81@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 16.06.2019.

About the author:

Dzhamilya M. Ibragimova — MD, PhD, Аssociate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-8738-868X.

Pirogov Russian National Research Medical University.
1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.

Contact information: Dzhamilya M. Ibragimova, e-mail: dgam81@mail.ru. Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method
mentioned. There is no conflict of interests. Received 16.06.2019.