Особенности организации исследований в области радиологии и ядерной медицины у кормящих женщин. Обзор нового протокола Академии медицины грудного вскармливания | Геращенко Я.Л.

Введение

Оптимальная продолжительность грудного вскармливания, по мнению ВОЗ, должна составлять 2 года [1]. В ноябре 2019 г. коллективом авторов под руководством K.B. Mitchell et al. [2] опубликован новый протокол Академии медицины грудного вскармливания, обобщающий исследования по применению радиологии и ядерной медицины у лактирующих женщин. Кормящим женщинам может потребоваться пройти диагностическую визуализацию и/или процедуры ядерной медицины в любой момент во время кормления грудью, при этом многим женщинам дают неоправданные советы отказаться от кормления грудью во время и после таких процедур. В настоящей публикации представлены рекомендации относительно безопасности общих методов визуализации и ядерной медицины, применяемых во время лактации. Хотя подавляющее большинство исследований не требуют прерывания грудного вскармливания, некоторые исключения все же существуют и будут рассмотрены в данной статье. Следует отметить, что кормящие матери, участвующие в уходе за пациентами, проходящими процедуры ядерной медицины и/или обследуемыми с помощью методов визуализации, должны принимать стандартные меры предосторожности. Однако прерывания грудного вскармливания при этом не требуется.

Визуализация молочных желез

Несколько организаций, включая Американский колледж радиологии (American Сollege of Radiology, ACR), разработали рекомендации по визуализации молочных желез у беременных и кормящих женщин [3–13].

Скрининг рака молочной железы. Согласно ACR возраст начала проведения маммографии следует рассматривать в зависимости от индивидуального риска пациентки и ожидаемой продолжительности лактации. В национальный скрининг включают женщин из группы среднего риска в возрасте старше 40 лет, а также некоторых женщин из групп среднего и высокого риска в возрасте до 40 лет. Противопоказаний к выполнению маммографии во время кормления грудью нет. Для уменьшения плотности паренхимы рекомендуется кормить грудью или сцеживать молоко перед маммографией, тем самым повышая чувствительность метода. Ультразвуковое исследование (УЗИ) может также использоваться в качестве дополнительного скринингового метода в сочетании с маммографией. Физиологически повышенная васкуляризация, вызванная лактацией, приводит к заметному увеличению фонового усиления паренхимы груди при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Женщинам из группы высокого риска, планирующим прекращение грудного вскармливания в течение ближайшего времени, МРТ следует проводить через 3 мес. после прекращения лактации. Для женщин из группы высокого риска, которые планируют продолжать грудное вскармливание дольше 3 мес., МРТ может рассматриваться как дополнение к скрининговой маммографии.

Диагностическое обследование. Диагностическая визуализация молочной железы во время лактации проводится так же, как и у нелактирующих женщин. Для диагностической оценки ткани молочной железы при наличии жалоб или постоянных кровянистых выделений из сосков УЗИ часто является начальным методом визуализации. Если результат УЗИ отрицательный или специалист обнаруживает подозрительные новообразования, может потребоваться дополнительная визуализация с помощью маммографии.

Бесконтрастная рентгенография

Излучение, используемое для получения изображений в рентгенографии, не влияет на грудное молоко. Это относится к рентгенографии, флюорографии, маммографии и компьютерной томографии (КТ). Нет необходимости рекомендовать женщинам прерывать грудное вскармливание для любой из этих процедур.

Несосудистое введение йодированного контраста

Несосудистое введение йодированного контраста характеризуется низкой системной абсорбцией и может быть связано с рядом известных побочных явлений, таких, например, как анафилактоидоподобные реакции, указывающие на незначительное системное всасывание. При энтеральном (пероральном или ректальном) введении экскреция происходит с фекалиями и зависит от времени прохождения через кишечник. Внутриполостное (например, гистеросальпингография) или внутрипузырное (например, цистография) введение может сопровождаться абсорбцией небольшого количества вещества и выведением его через почки, однако большинство контрастных веществ вымываются из полости после завершения процедуры. Несмотря на то, что информации о концентрации в грудном молоке контрастных веществ, вводимых несосудистым путем, недостаточно и рекомендаций по грудному вскармливанию после таких процедур не представлено [14, 15], из-за очень низких показателей системной абсорбции и известной низкой экскреции внутривенно вводимого контраста в грудное молоко Академия медицины грудного вскармливания не рекомендует прерывание грудного вскармливания при выполнении таких процедур.

КТ с йодированным внутривенным контрастом

При КТ используется форма внутривенного контраста, содержащая сильно связанный йод, который помогает визуализировать сосудистые структуры и органы. Менее 1% от введенной дозы выделяется с грудным молоком [16, 17] и <1% от контраста, потребляемого ребенком, всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) [16]. Таким образом, системная доза для ребенка составляет <0,01% от внутривенной дозы, назначенной матери. В руководстве по контрастным веществам АCR указано, что после внутривенного введения йодированного контраста мать может, не опасаясь, продолжать грудное вскармливание [14]. Эта рекомендация основана на результатах многочисленных исследований, которые продемонстрировали безопасность и эффективность йодированного контраста у кормящих грудью пациенток [16–20]. Вкус грудного молока может немного изменяться после введения внутривенного йодированного контраста, что не несет вреда для грудного ребенка.

МРТ с внутривенным контрастированием на основе гадолиния

Гадолиний — это тяжелый металл, включенный во внутривенные контрастные вещества для усиления визуализации сосудистых структур и органов при МРТ. Менее 0,04% введенной матери дозы выделяется с грудным молоком [19, 21, 22] и <1% от контраста, потребляемого ребенком, всасывается из ЖКТ [22, 23]. Таким образом, системная доза для ребенка составляет <0,0004% от внутривенной дозы, получаемой матерью. ACR заявляет, что для матери безопасно продолжать грудное вскармливание после введения внутривенного контраста на основе гадолиния [14]. Эта уверенность основана на многочисленных исследованиях, которые показали безопасность контраста на основе гадолиния для пациенток, кормящих грудью [17–23]. После внутривенного введения контраста на основе гадолиния вкус грудного молока может быть слегка изменен, но само молоко не вредно для грудного ребенка.

Визуализация в исследованиях ядерной медицины

Для получения функциональных изображений тела в ядерной медицине используются радиоактивные материалы, называемые радионуклидами или радиофармацевтическими препаратами. В зависимости от исследования эти препараты вдыхаются, вводятся внутривенно или пер­орально. Места фиксации препаратов в организме видны на получаемых изображениях. При консультировании пациентки, кормящей грудью, ей необходимо сообщить, что ребенок может подвергаться облучению двумя путями: 1) при кормлении ребенка радиоактивным молоком или при непосредственном контакте с матерью, перенесшей лучевые процедуры и 2) когда метаболически активная лактирующая ткань молочной железы концентрирует в себе радиоактивность введенных веществ. Второй путь возможен только с фтордезоксиглюкозой [¹⁸F] (Fludeoxyglucosum [¹⁸F]FDG) — агентом, используемым для выполнения позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Другие агенты не накапливаются в активной ткани молочной железы [24]. Риски, связанные с конкретными агентами, обсуждаются далее.

Оценены дозы облучения ребенка при поглощении им радиоактивности для наиболее распространенных радиофармацевтических препаратов, используемых в диагностической ядерной медицине. Как правило, для доз облучения <100 мЗв прерывание грудного вскармливания не требуется [25]. Комиссия по ядерному регулированию (Nuclear regulatory commission, NRC) и Международная комиссия по радиологической защите (International commission on radiological protection, ICRP) опубликовали руководства по наиболее часто используемым радиофармацевтическим препаратам. Обращаем внимание на то, что для некоторых агентов рекомендации NRC и ICRP различаются между собой, и Международное агентство по атомной энергии рекомендует прерывать грудное вскармливание на 4 ч (пропускать одно кормление), чтобы предотвратить любое внешнее излучение и попадание свободного пертехнетата 99mTc в грудное молоко [24–33].

Позитронно-эмиссионная томография

Это одно из наиболее часто проводимых исследований в области ядерной медицины, и в частности для диагностики рака. Агент [18F]FDG химически похож на глюкозу, но с позитрон-излучающим радионуклидом — фтором 18, замещенным на молекуле, что позволяет идентифицировать метаболически активные повреждения в организме. [18F]FDG не выделяется с грудным молоком. Однако контакт матери и ребенка должен быть ограничен в течение 12 ч после введения [18F]FDG из-за радиоактивности, сконцентрированной в самой ткани молочной железы. Молоко можно сцедить и безопасно давать ребенку альтернативным методом (ложечкой, из шприца) в течение этого времени. Молоко выбрасывать не нужно.

Сканирование костей

С целью выявления метастатических изменений в костях чаще всего используется технеций-99m медронат (метилендифосфонат) (^99mTc-MDP). Так как количество ^99mTc-MDP, выделяемое с грудным молоком, чрезвычайно мало, никаких перерывов в грудном вскармливании не требуется.

Визуализация щитовидной железы

В ядерной визуализации щитовидной железы используются три радионуклида: I-131, I-123 и натрия пертехне-тат 99mTc. Радионуклид I-131 чаще всего используется для лечения рака щитовидной железы или болезни Грейвса. Хотя он иногда и используется для оценки метастазов при раке щитовидной железы, как правило, его не применяют для рутинной визуализации щитовидной железы из-за его высокой энергии γ-излучения (364 кэВ), высокого β-излучения (что приводит к превышению дозы, необходимой для щитовидной железы) и длительного периода полураспада (8,04 дня). Использование I-131 требует полного прекращения грудного вскармливания ребенка. Рекомендовано прекратить грудное вскармливание не менее чем за 4 нед. до приема терапевтической дозы I-131. Это снижает дозу облучения груди и уменьшает риск загрязнения одежды радиоактивным йодом из-за утечки молока [34]. Натрия пертехнетат 99mTc и I-123 являются предпочтительными агентами для стандартной визуализации щитовидной железы. I-123 дает меньшую дозу для щитовидной железы, чем I-131, а также имеет более короткий период полураспада (13 ч против 8 дней). Рекомендации в отношении грудного вскармливания после введения I-123 различны. Некоторые источники указывают, что перерыв не требуется, в то время как другие рекомендуют сделать перерыв до 3 нед. Рекомендуется обсудить с врачом — специалистом по ядерной медицине подход к конкретной пациентке [34]. Кроме того, следует измерить радиоактивность молока, прежде чем давать его ребенку [35]. Натрия пертехнетат 99mTc имеет короткий период полураспада (6 ч), но более высокий уровень фона, чем радиоактивный йод, поэтому он является предпочтительным агентом, если пациентка недавно получила препараты, блокирующие щитовидную железу (такие как йодсодержащие контрастные вещества). Рекомендации по грудному вскармливанию, касающиеся натрия пертехнетата 99mTc, зависят от вводимой дозы, так как препарат имеет более высокие концентрации в грудном молоке, чем другие радиофармацевтические препараты [36]. Из-за возможных различий в производстве радиофармацевтических препаратов рекомендуемая продолжительность прерывания грудного вскармливания составляет 12–24 ч и не более 4 ч для 185 МБк (5 МКи) [25]. В течение этого периода все грудное молоко должно быть сцежено не менее 3 раз и утилизировано [36].

Томография почек

При визуализации почек обычно используют 4 радио­фармацевтических препарата. Пентетат технеция-99m (^99mTc-DTPA) применяется для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Мертиатид технеция-99m (^99mTc-MAG3) используется для оценки эффективного почечного плазменного потока, технеций-99m сукцимер (^99mTc-DMSA) — для оценки коры почки. Глюкогептонат технеция Tc-99m позволяет оценить почечную перфузию, полостную систему, мочеточники и корковое вещество почки. Для любого из этих агентов не требуется прерывания грудного вскармливания, поскольку количество в них свободного пертехнетата незначительно. Однако 4-часовое прекращение грудного вскармливания для ^99mTc-MAG3 и 12-часовое прерывание для ^99mTc-DTPA является общепринятой методологией безопасности [37, 38].

Визуализация сердца

Двумя наиболее распространенными параметрами сердечной функции, которые необходимо оценить у пациенток, кормящих грудью, являются перфузия миокарда и функция левого желудочка. Стресс-тест — это исследование, используемое для оценки перфузии миокарда. Стресс-тесты изначально проводились с применением таллия-201. Позднее этот радионуклид был заменен на 99mTc сестамиби и тетрофосмин 99mTc. Эти более современные радиофармацевтические препараты предпочтительны для оценки перфузии миокарда. Никаких перерывов в грудном вскармливании при использовании 99mTc сестамиби или 99mTc тетрофосмина не требуется, поскольку с грудным молоком выделяются минимальные дозы этих соединений 99mTc [36, 39]. Рекомендации по применению таллия включают перерыв в кормлении от 48 ч до 3 нед. Рекомендуется обсудить с врачом — специалистом ядерной медицины подход к конкретным пациенткам и рассмотреть возможность тестирования грудного молока на радиоактивность [25].

Для определения фракции выброса левого желудочка можно использовать многовходное сканирование (Multiple-Gated Arteriography, MUGA), а пертехнетат 99mTc — это радионуклид, используемый для маркировки аутологичных эритроцитов в этом тесте. Рекомендации для MUGA зависят от того, была выполнена маркировка эритроцитов in vivo или in vitro. Для маркировки in vitro, которая происходит вне организма пациента, прерывание грудного вскармливания не требуется. Однако для маркировки in vivo рекомендуется прерывание на 6–12 ч, так как пертехнетат 99mTc, согласно протоколу, вводится непосредственно в организм пациентки. Сцеженное молоко можно хранить в холодильнике и давать ребенку по истечении 10 периодов полураспада, или 60 ч [36]. У пациенток, кормящих грудью, ЭхоКГ должна рассматриваться как альтернатива MUGA, поскольку она не связана с излучением.

Вентиляционно-перфузионное сканирование

Этот метод может быть использован для диагностики тромбоэмболии легочной артерии посредством введения йодсодержащего контраста. Обнаруживаются нарушения как перфузии, так и вентиляции. Несовпадение дефектов при перфузионной визуализации может свидетельствовать о наличии легочной эмболии. Используемый перфузионный агент представляет собой макроагрегированный альбумин технеция-99m (^99mTc-MAA). Вентиляционные агенты включают ^99mTc-DTPA и ксенон-133. Для ^99mTc-MAA рекомендуется 12-часовое прерывание грудного вскармливания. Хотя прерывание грудного вскармливания не требуется для вентиляционных агентов ^99mTc-DTPA и ксенонового газа, для всех случаев вентиляционно-перфузионного сканирования рекомендуется 12-часовое прерывание грудного вскармливания, потому что эти агенты всегда используются вместе с перфузионным агентом ^99mTc-MAA [36, 40, 41]. Во время прерывания кормления грудью пациенткам следует сцеживать грудное молоко каждые 3–4 ч в течение 10–15 мин или до минимального потока молока. Сцеженное молоко можно хранить в холодильнике и давать ребенку через 10 физических периодов полураспада, или 60 ч [36, 42–44]. Следует отметить, что КТ-ангиография является предпочтительным методом визуализации для оценки подозреваемого легочного заболевания и эмболии у всех пациентов без противопоказаний к йодному контрасту. В условиях аллергической реакции к контрасту или почечной недостаточности (СКФ<30 мл/мин/1,73 м²) вентиляционно-перфузионное сканирование может быть выполнено с учетом вышеприведенных рекомендаций относительно прерывания грудного вскармливания для ^99mTc-MAA.

Безопасность современных внутривенных контрастных веществ и обычно используемых радионуклидов изучена довольно хорошо. Поскольку в практику вводятся новые агенты, необходимы дальнейшие исследования и для их изучения.

Заключение

Обследование женщин, кормящих грудью, с использованием рентгеновского излучения и методов ядерной медицины, должно проводиться строго по показаниям. Выполнение процедуры либо отказ от процедуры, а также прекращение или прерывание грудного вскармливания должны быть научно обоснованы. Весь комплекс знаний по применению диагностических методик должен быть в арсенале профильных специалистов: врачей диагностических служб, врачей ядерной медицины и, обязательно, гинекологов и онкологов-маммологов.

Сведения об авторе:

Геращенко Ярослав Леонидович — врач-онколог Международного медицинского центра «Согаз»; 191186, Россия, г. Санкт-Петербург, Чебоксарский пер., д. 1/6А; СПб ГБУЗ «Женская консультация № 22»; 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Сикейроса, д. 10В; ORCID iD 0000-0002-4583-2666.

Контактная информация: Геращенко Ярослав Леонидович, e-mail: 9119736687@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 20.09.2020.

Поступила после рецензирования 13.10.2020.

Принята в печать 05.11.2020.

About the author:

Yaroslav L. Gerashchenko — oncologist, International Medical Center «Sogaz», 1/6A, Cheboksarskiy lane, St. Petersburg, 191186, Russian Federation; Antenatal Clinic No. 22, 10B, Sikeiros str., St. Petersburg, 194354, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4583-2666.

Contact information: Yaroslav L. Gerashchenko, e-mail: 9119736687@mail.ru.

Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 20.09.2020.

Revised 13.10.2020.

Accepted 05.11.2020.