Особенности
курации больных пожилого и старческого возраста с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

М.А. Ливзан,
доктор медицинских наук, профессор
О.А. Денисова
ГБОУВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск  

Резюме. Рассмотрены особенности течения,
диагностики и лечения гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у пожилых, обусловленные
возрастными изменениями всех внутренних органов и
систем, связанные с этими процессами особенности
метаболизма лекарственных препаратов и выбор
тактики терапии.

Ключевые слова: пожилые больные,
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,
антисекреторные препараты, комплаентность,
межлекарственное взаимодействие, пантопразол,
качество жизни.   

Согласно последним данным в России проживает
свыше 26 млн пожилых граждан, что составляет около
18% общей численности населения [1]. Благодаря
увеличению продолжительности жизни и возрастанию
сроков доживаемости хронических больных происходит
ежегодный рост популяции пожилого населения. По
прогнозу к 2015 году количество жителей планеты
старше 60 лет превысит 1 млрд человек [2].
 

Возникновение гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни (ГЭРБ) в пожилом возрасте обусловлено
преимущественно возрастными изменениями, такими
как ослабление холинэргической активности на фоне
относительного повышения симпатико-адреналовой, а
также атеросклерозом сосудов собственной пластинки
слизистой оболочки (СО). На этом фоне развивается
слабость соединительной ткани с уменьшением
мышечной массы при увеличении количества жировой
ткани, что приводит к несостоятельности нижнего
пищеводного сфинктера [3]. Указанные возрастные
изменения способствуют нарушению антирефлюксного
барьера между желудком и пищеводом, что
способствует более частому развитию
гастроэзофагеального рефлюкса [4]. Процесс
старения сопровождается снижением репаративных
возможностей СО пищевода, это приводит к
замедлению заживления дефектов при эзофагите с
наличием эрозий, что может быть причиной
пищеводно-желудочных кровотечений. Возникающее
ослабление защитных механизмов на фоне воздействия
факторов агрессии на СО пищевода повышает риск
развития пищевода Барретта.

У пожилых больных во многих случаях
рефлюкс-эзофагит протекает с минимальными
клиническими проявлениями, что значительно
затрудняет диагностику [5]. Одна из возможных
причин стертости клинических проявлений — это
снижение восприимчивости к рефлюксу клеток
рецепторного аппарата СО. Как считает А.А.
Машарова, в этом случае правильнее было бы
говорить не о бессимптомном течении ГЭРБ, а о том,
что с увеличением возраста происходит уменьшение
частоты и выраженности типичных симптомов.

В зависимости от давности заболевания у пожилых
больных выделяют два клинических варианта:

Сложность распознавания ГЭРБ у пожилых связана
с вариабельностью клинических проявлений
заболевания с   преобладанием экстрапищеводных
симптомов на фоне неэрозивной рефлюксной болезни
[7]. Из экстрапищеводных симптомов на долю
кардиальных приходится 20-60% случаев [8], кроме
того, до 40% больных с ишемической болезнью сердца
(ИБС) имеют гастроэнтерологические проявления, а у
62,7% гастроэнтерологических больных имеются    
сопутствующие    заболевания сердечно-сосудистой
системы. Согласно исследованиям Н. В. Видякиной,
сочетание  ГЭРБ и ИБС характеризуется синдромом  
взаимного    отягощения, когда у каждого пятого
больного ГЭРБ проявляется рефлюкс-эзофагитом  III
и IV степени, а ИБС сопровождается нарушениями
ритма в 86,27% случаях и в 74,5% депрессией
сегмента ST на электрокардиограмме [9]. При этом
могут возникать трудности при проведении
дифференциального диагноза синдрома боли в грудной
клетке. Как следует из данных, полученных А.С.
Трухмановым [10], у таких пациентов выявляется
прямая корреляция высокой степени достоверности
между степенью выраженности боли за грудиной,
наличием гипомоторной дискинезии пищевода и
изменением общего времени рН меньше 4 (при
проведении суточной рН-метрии). Для выявления
дискинезии пищевода необходимо проведение
рентгенологического исследования пищевода с
контрастированием, эзофагогастродуоденоскопии с
целью верификации эзофагита (хотя его отсутствие
не исключает ГЭРБ) и суточное мониторирование рН с
оценкой частоты и продолжительности забросов
желудочного содержимого в пищевод в течение суток.

Среди других экстрапищеводных симптомов у
пожилых наиболее часто встречаются
пульмонологические. Выявлена положительная
корреляционная связь между тяжестью течения
бронхиальной астмы и выраженностью клинических
признаков ГЭРБ (г =+0,565; р = 0,029) [11]. У
пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и ГЭРБ
достоверно чаще наблюдаются ночные симптомы астмы,
чем у больных бронхиальной астмой без признаков
ГЭРБ, соответственно у 47,7% и 30,7% пациентов (р
= 0,036) [11].

Согласно Монреальскому консенсусу, диагноз ГЭРБ
может быть установлен только на основании
характерных симптомов (изжоги и кислой отрыжки)
или на основании методов, демонстрирующих наличие
рефлюкса содержимого желудка (рН-метрия,
импедансметрия) или повреждающего влияния рефлюкса
(эндоскопия, гистологическое исследование) при
наличии типичных и атипичных симптомов или
осложнений.

По данным литературы у пожилых выявлено
достоверное преобладание тяжелых форм эзофагитов
[12-14]. Установлена обратная корреляционная связь
между возрастом больных и частотой встречаемости
неэрозивной рефлюксной болезни (г =-0,57; р < 0,05) и прямая корреляционная связь между возрастом больных и тяжестью (степенью) эрозивного рефлюкс-эзофагита по данным эзофагогастродуоденоскопии (г = 0,75; р< 0,05) [13].

Тяжесть рефлюкс-эзофагита у пожилых зависит от
выраженности как кислого, так и щелочного рефлюкса
(при забросе в пищевод желчи из двенадцатиперстной
кишки с рН > 4). Согласно данным, полученным Е.А.
Онучиной, по результатам суточной рН-метрии в
старшей возрастной группе число больных с
щелочными рефлюксами было в 4,6 раза выше, чем в
группе зрелого возраста. Тогда как у последних —
доля лиц с рН менее 1,2 в теле желудка и менее 4,0
в дистальном отделе пищевода в 5,5 и 2,0 раза
превышали таковые у пожилых больных ГЭРБ [14]. Как
правило, показатели рН-метрии коррелируют с
основными клиническими проявлениями заболевания
[10]. То есть интенсивность и частота изжоги
коррелируют с длительностью закисления среды в
пищеводе (общим временем рН меньше 4), общим
количеством рефлексов за сутки. Поэтому для
практического применения предлагается использовать
суточное мониторирование рН в пищеводе с целью
оценки эффективности препаратов, применяющихся для
лечения ГЭРБ. Проведенное в динамике, оно
позволяет подобрать адекватную дозу
антисекреторного препарата и определить наиболее
оптимальную схему его назначения.

Для лечения ГЭРБ у пожилых в арсенале врача
имеется широкий диапазон лекарственных средств, а
именно антациды, ингибиторы протоновой помпы (ИПП),
алгинаты, прокинетики. Однако наиболее
эффективными и безопасными препаратами согласно
стандартам признаны ИПП. Несмотря на многообразие
лекарственных средств, сделать выбор препарата из
группы ИПП достаточно сложно в связи с
противоречивыми данными об их сравнительной
эффективности у пожилых [15, 16].

Большинство пожилых больных страдает
одновременно несколькими хроническими
заболеваниями, по поводу которых они вынуждены
принимать лекарства из разных групп, что зачастую
приводит к полипрагмазии и способствует низкой
комплаентности больных [16]. У таких больных
сочетание тяжелых сопутствующих заболеваний с ГЭРБ
вызывает меньшую клиническую эффективность
лекарственных средств, что на фоне неадекватной
оценки своего состояния обуславливает
самостоятельную отмену препаратов. Для повышения
комплаентности к пациенту необходим индивидуальный
подход, основанный на анализе клинической картины
и данных фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Выбор
тактики антисекреторной терапии должен приниматься
с учетом сопутствующих заболеваний, осложнений,
стоимости и безопасности лечения.

Часть медикаментов, принимаемых по поводу
других заболеваний, обладает расслабляющим
действием на гладкую мускулатуру пищевода (антихолинэргические
препараты, β-блокаторы, нитраты, седативные и
снотворные средства, эуфиллин и др.), что
усугубляет продолжительность рефлюксов,
увеличивает их число, а также усиливает риск
перекрестных реакций и нежелательных лекарственных
реакций. Большинство из этих препаратов являются
жизненно необходимыми и не подлежат отмене. В
связи с этим приобретает большое значение
межлекарственное взаимодействие, обуславливающее
риск развития нежелательных лекарственных реакций,
который у пожилых в 5—7 раз выше, чем у молодых.
Все ИПП метаболизируются в печени с участием
изоформ цитохрома Р-450. Среди них пантопразол
обладает самой низкой аффинностью к цитохрому
Р-450, что объясняет меньший потенциал
межлекарственных взаимодействий пантопразола по
сравнению с другими ИПП. Поэтому пантопразол
является препаратом выбора у больных, получающих
несколько лекарственных препаратов. Поскольку при
его приеме отсутствует лекарственное
взаимодействие с карбамазепином, дигоксином,
глибенкламидом, метопрололом, нифедипином,
варфарином, диазепамом, диклофенаком,
L-тироксином, напроксеном, пироксикамом,
теофиллином [17].

Среди пожилых больных подавляющее большинство
страдает ИБС. Согласно стандартам лечения больным
ИБС после операции на сердце и сосудах назначается
антиагрегантная терапия клопидогрелом и
ацетилсалициловой кислотой. Для того чтобы снизить
риск желудочно-кишечного кровотечения, в целях
профилактики назначают ИПП. Наиболее часто
применяемый при этом омепразол снижает
антиагрегантную активность клопидогрела и повышает
риск возникновения инфаркта миокарда, нестабильной
стенокардии, необходимости повторных коронарных
вмешательств и коронарной смерти [18] в отличие от
пантопразола, у которого отсутствует значимое
влияние на фармакокинетику клопидогрела.

Одним из критериев эффективности лечения
является оценка качества жизни (КЖ). По данным
опросника у всех пожилых пациентов с ГЭРБ снижена
самооценка собственного психического и физического
здоровья [19].

У больных снижается уровень общения, появляются
тревожные переживания, ограничивается выполнение
повседневной работы, за счет ухудшения
эмоционального благополучия. После проведения
курсового лечения с последующей поддерживающей
терапией у всех больных отмечено достоверное
улучшение самочувствия [20]. Проведенный анализ
взаимосвязи выраженности клинических симптомов и
уровня КЖ показал прямую достоверную
корреляционную связь между выраженностью основного
клинического симптома (изжога) и интегральными
показателями КЖ физическим и психическими
компонентами здоровья. При сравнительной оценке
фармакоэкономической эффективности лечения
омепразолом и пантопразолом Е.В. Мотузовой
наиболее затратной по общей стоимости была схема
постоянного приема пантопразола. Однако только
данная схема приводила к поддержанию КЖ на уровне
здоровых лиц, что подтверждает результативность
приема препарата [21].

Кроме лечения антисекреторными препаратами
больные ГЭРБ получают терапию сопровождения, а
именно антациды и прокинетики. Основными
показаниями для назначения антацидов являются
индивидуальная непереносимость ИПП и развитие
нежелательных лекарственных реакций при их приеме,
а также наличие дуоденогастрального рефлюкса [22].
В целом эффект антацидов признан малоэффективным в
силу коротких временных рамок действия. Они
остаются в арсенале «по требованию» для быстрого
контроля симптомов после нарушения диеты или
физических упражнений, а также лицам с редкими (не
более 4 в месяц) эпизодами изжоги без
эндоскопических признаков эзофагита [23] и не
используются для систематического курсового
лечения пациентов.

Такие препараты, как прокинетики, играют
вспомогательную роль и применяются в комбинации с
блокаторами протонной помпы при эндоскопически
негативной форме ГЭРБ, катаральном эзофагите и
экстраэзофагеальных проявлениях ГЭРБ.

После завершения основного курса лечения
пациентам назначается поддерживающая терапия. По
данным, полученным А. А. Машаровой, среди больных
ГЭРБ клинические признаки ремиссии имели 76,9%.
Причем при ежедневной поддерживающей терапии с
двукратным приемом ИПП клиникоэндоскопическая
ремиссия составила 92,4% случаев в общей группе
пациентов. У больных старше 60 лет ремиссия
определялась у 88,3% и 94,4% моложе 60 лет.

Однако режим терапии «по требованию»,
оправданный у больных моложе 60 лет (ремиссия
66,7%), продемонстрировал низкую эффективность у
больных старше 60 лет (ремиссия 35%), особенно у
больных с коротким анамнезом 10%. Т.е. наиболее
рациональным режимом поддерживающей терапии у
пожилых является двукратный прием ИПП в средней
терапевтической дозе. Режим «по требованию» у
больных старше 60 лет не приемлем [6].

Курация пожилого больного является сложной
задачей. Выбор препаратов для лечения требует
особого подхода в связи с возрастными
особенностями моторики и трофики, множеством
сопутствующих заболеваний.

Литература

Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru