Организация акушерской помощи в структуре многопрофильного стационара | А.С. Шкода, А.Д. Подтетенев, И.В. Бахарева, А.Б. Доброва, К.А. Покровский, С.Г. Ведяшкина, М.А. Лоскутников

   Введение

    Одним из приоритетных направлений развития современного здравоохранения является снижение материнской и детской заболеваемости и смертности. Достижению данной цели способствуют современные технологии управления, повышающие эффективность работы крупных многопрофильных больниц [1].
Исторически в дореволюционной России и СССР родовспомогательные учреждения и фельдшерско-акушерские пункты в большинстве случаев были юридически самостоятельными, их работа во многом ограничивалась оказанием специализированной акушерской помощи [2]. В случае родов у пациенток с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями качество оказания медицинской помощи не соответствовало требуемому уровню [3]. Аналогичная проблема возникала при преждевременных родах, когда новорожденным требовалась реанимационная помощь [4]. Ситуация начала меняться в 1970-х гг. с возведением родильных домов на территории многопрофильных больниц. Но параллельно со строительством таких медицинских центров продолжалось возведение отдельно стоящих акушерских стационаров. Это привело к тому, что в начале ХХI в. в Москве самостоятельно работало около 10 родильных домов, которые периодически сталкивались с медицинскими проблемами, возникающими при родоразрешении беременных из групп высокого риска.
    По данным ВОЗ, в экономически развитых странах Европы в настоящее время только 25–30% от общего числа родов относят к физиологическим. Аналогичная ситуация наблюдается и в России [5]. Это затрудняет оказание многопрофильной медицинской помощи в монопрофильных стационарах, в первую очередь, интенсивной терапии и реанимационной помощи [6]. Для выхода из сложившейся ситуации в 2014 г. в Москве была проведена интеграция самостоятельных акушерских учреждений в систему многопрофильных больниц. Проведенная модернизация позволила не только улучшить качество оказываемой помощи, но и сделала работу больниц экономически более эффективной, позволила успешнее решать вопросы материально-технического обеспечения.
    Важным этапом модернизации акушерско-гинекологической помощи населению стало введение в структуру больниц женских консультаций в 2017 г. В результате этого объединения специалисты амбулаторного звена значительно проще решают вопросы проведения сложных лабораторных исследований, привлечения смежных специалистов, обследования пациентов с использованием высокотехнологичного оборудования. Кроме того, удалось решить ряд юридических проблем. Так, порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» регламентирован теперь приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [7]. Соблюдение данного порядка в ряде случаев возможно только при наличии полноценной лабораторной базы, смежных специалистов и высокотехнологичного оборудования, которые не всегда имелись в небольших акушерских стационарах.
    Впервые в Москве сложилась благоприятная ситуация, когда для получения качественной многопрофильной помощи беременной не нужно самостоятельно искать необходимого узкого специалиста или лабораторию. Все вопросы логистики в течение короткого времени может решить лечащий врач или, в сложной ситуации, консилиум врачей.
    Сложно переоценить важность проведенной модернизации, т. к. именно проблемы логистики в здравоохранении вызывали наибольшие сложности. Известно, что обращение за медицинской помощью в зарубежные клиники и лечение за границей во многом обусловлены не отсутствием нужных специалистов в России, а непониманием пациента, как попасть к ним на лечение.
    Примером работы крупного медицинского объединения является структура ГКБ № 67, которая состоит из несколько ключевых центров: анестезиологии и реанимации; хирургии; терапии; акушерства и гинекологии; сосудистого центра. Руководитель каждого центра определяет и курирует работу отделений. Тесное взаимодействие руководителей центров между собой позволяет в течение короткого времени (в экстренных случаях — в течение минут) организовать комплексную медицинскую помощь тяжелым пациентам. Руководитель центра в случае необходимости имеет возможность согласовать оказание помощи с главным внештатным специалистом по своему профилю. Общее решение руководителей центров, отраженное в заключении мультидисциплинарного консилиума, представляется главному врачу больницы. В сложных случаях консилиумы проходят под личным руководством главного врача.
    Деятельность каждого руководителя в рамках своего профиля и тесное взаимодействие руководителей центров позволяют существенно сократить время до принятия общего окончательного решения, что имеет принципиальное значение в случаях тяжелых акушерских кровотечений, эмболии, эклампсии, внутричерепных кровоизлияний и других осложнений беременности и послеродового периода.

   Клинический случай

    В качестве примера работы центров ГКБ № 67 и координации работы больницы с другими учреждениями Москвы приводим случай родоразрешения и лечения пациентки А.
    Пациентка А., 30 лет, 30.06.2018 в 20:45 была доставлена машиной скорой помощи в крайне тяжелом состоянии с жалобами на головную боль, светобоязнь, которые появились около 18:30. Соматический анамнез — без особенностей. Срок беременности при поступлении 28–29 нед., данная беременность первая, течение беременности в I и II триместрах без осложнений. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Телосложение нормостеническое, нормального питания. Температура 36,7 °С. Кожные покровы обычной окраски, сухие, теплые. Периферических отеков нет. Дыхание самостоятельное, при аускультации жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. SpO2 98%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 65 уд./мин, артериальное давление 110/65 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях сохранена. Живот мягкий, увеличен за счет беременной матки соответственно 28–29-й нед. беременности. Уровень сознания — глубокое оглушение, по шкале комы Глазго (ШКГ) соответствует 11 баллам. Дезориентирована, некритична, контакту доступна с трудом: команды выполняет избирательно, быстро истощается. Речь тихая, дизартрии нет. Ригидность затылочных мышц 3 см, двусторонний симптом Кернига. Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция сохранена. Объем движения глазных яблок — не следит. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Четких данных за парезы конечностей нет. Сухожильные рефлексы и тонус симметричные, равные. Нарушений чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон.
    Проведение КТ-ангиографии головного мозга выявило картину сосудистой мальформации основания мозга (в области межножковой цистерны) с формированием острого внутрижелудочкового кровоизлияния. Был поставлен клинический диагноз: «Острое нетравматическое внутрижелудочковое кровоизлияние вследствие разрыва артериовенозной мальформации вертебробазилярного бассейна. Беременность 28–29 нед.».
    Руководители центров акушерства и гинекологии, анестезиологии и реанимации, сосудистого центра и центра хирургии, проведя консилиум, пришли к заключению: крайняя тяжесть состояния беременной была обусловлена острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу вследствие разрыва артериовенозной мальформации (АВМ). Принимая во внимание крайне неблагоприятный прогноз развития заболевания, было решено выполнить экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Учитывая локализацию АВМ в зоне базальной цистерны в межножковом пространстве, близость жизненно важных структур продолговатого мозга, невозможность безопасного открытого доступа к АВМ, проведение оперативного вмешательства открытым доступом признали нецелесообразным. Было принято решение об эндоваскулярном выключении АВМ из кровотока и проведении контрольной КТ головного мозга после родоразрешения с целью исключения нарастания объема кровоизлияния и формирования окклюзионной гидроцефалии.
    30.06–01.07.2018 в 23:55–00:40 под эндотрахеальным наркозом была выполнена операция «нижнесрединная лапаротомия, истмико-корпоральное кесарево сечение». В целом плодном пузыре извлекли живого недоношенного ребенка женского пола с оценкой по шкале Апгар 4–5 баллов, массой 1363 г, ростом 39 см. Ребенок был передан выездной бригаде неонатологов-реаниматологов ГКБ № 24 и переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Общая кровопотеря за время операции составила 800 мл.
    01.07.2018 для уточнения строения АВМ была проведена церебральная ангиография, при которой выявили признаки АВМ, заполнявшейся в большей степени из мелких афферентных ветвей базилярной артерии и в меньшей степени из мелких артериальных ветвей бассейна правой внутренней сонной артерии. Крупные афференты не определялись. Крупная эфферентная вена впадала в нижний сагиттальный синус. В теле АВМ определялась интранидальная аневризма размером 2,5 мм, не имевшая прямого афферента. Размер АВМ составил менее 3 см.
    01.07.2018 в 13:00 был проведен консилиум с привлечением главного внештатного нейрохирурга А.А. Гринь, главного невролога Минздрава России Н.А. Шамалова. Учитывая анатомические особенности строения АВМ, ее локализацию, высокий риск интраоперационных осложнений (как геморрагических, так и ишемических), от эндоваскулярного выключения АВМ из кровотока решено было отказаться. Данные за наличие окклюзионной гидроцефалии отсутствовали. Планировалось консервативное ведение пациентки в условиях нейрореанимационного отделения. При стабильном состоянии пациентки планировалось проведение повторного мультидисциплинарного консилиума через 2 нед. с целью определения тактики ведения (эндоваскулярное трансвенозное выключение АВМ, применение радиохирургического метода лечения — гамма-ножа).
    01.07.2018 в 18:00 родильница была экстубирована. В послеоперационном периоде основные жалобы родильницы были обусловлены сильными головными болями вследствие основного заболевания. 04.07.2018 в 14:00 у пациентки открылось носовое кровотечение, остановленное прижатием ватным тампоном. На 6-е сут (05.07.2018) пребывания в нейрореанимации у пациентки сохранялись жалобы на головную боль в области висков и затылка, периодически усиливающуюся. Неврологический статус: сознание ясное, по ШКГ 15 баллов. Ориентирована, контактна. Вяла, адинамична, быстро истощается. Сохранялась умеренная общемозговая симптоматика.   Регрессировал менингеальный синдром. Зрачки OD=OS, фотореакция живая. Установочный горизонтальный нистагм. Лицо симметрично. Сухожильные рефлексы D=S, умеренные. Двигательные нарушения не определялись. По данным КТ головного мозга отмечался постепенный лизис внутричерепного геморрагического компонента, без признаков рецидива кровоизлияния; данные за гидроцефалию и признаки поперечной или аксиальной дислокации отсутствовали.
    05.07.2018 в 12:00 была проведена люмбальная пункция и получен ликвор, оттекавший под повышенным давлением. 06.07.2018 г. в 10:00 отмечен эпизод гипертермии — 39 °С, купированный медикаментозно, была усилена антибактериальная терапия. По результатам КТ головного мозга от 07.07.2018 отмечалась положительная динамика в виде обратного развития кровоизлияний, КТ-признаки окклюзионной гидроцефалии не определялись, КТ-признаки свежих кровоизлияний не визуализировались.
    В условиях нейрореанимационного отделения проводили консервативное лечение, включающее поддержание целевого артериального давления, профилактику отека мозга и тромбоэмболических осложнений, гастропротекторную и антианемическую терапию, обезболивание, антибактериальную терапию, нутритивную поддержку.
    09.07.2018 выполнили КТ-ангиографию (артериальную и венозную фазы), по результатам которой убедительных данных за синус-тромбоз и тромбоз ранее описанной АВМ, а также за свежие очаги кровоизлияний не получено. Отмечалась слабоположительная динамика в сравнении с данными от 07.07.2018.
    09.07.2018, учитывая анатомические особенности строения АВМ, ее локализацию, высокий риск интраоперационных осложнений (как геморрагических, так и ишемических), консилиум постановил, что на данный момент эндоваскулярное выключение АВМ из кровотока не показано. Данные за наличие окклюзионной гидроцефалии отсутствовали. Отмечалась положительная динамика по данным КТ. Объем крови в желудочках уменьшался. Планировалось консервативное ведение пациентки в условиях нейрореанимационного отделения. Цефалгический синдром был обусловлен внутрижелудочковым кровоизлиянием.
    16.07.2018 в состоянии пациентки отмечена положительная динамика, цефалгический синдром купирован, гемодинамические показатели стабильны, гипертермия не регистрировалась. Пациентка была переведена в неврологическое отделение.
   17.07.2018 для дальнейшего нейрохирургического лечения АВМ с использованием гамма-ножа родильницу перевели в НИИ им. Н.В. Склифосовского, откуда после проведенной операции выписали в удовлетворительном состоянии.
    Медицинские учреждения города Москвы, оказавшие медицинскую помощь пациентке А.: Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова, ГКБ № 67, ГКБ № 24 Перинатальный центр, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы.

   Заключение

    Оптимизация системы здравоохранения города Москвы в сфере акушерско-гинекологической помощи привела к экономии финансовых средств за счет сокращения административного аппарата, бухгалтерии, экономического блока, сотрудников лаборатории и др. Главным результатом оптимизации следует считать качество медицинской помощи, которое вышло на принципиально новый уровень за счет мультидисциплинарных возможностей ГКБ № 67. Открытие на базе больницы отделения пренатальной диагностики, кабинета невынашивания, кабинета лечения бесплодия позволило увеличить число пролеченных больных. При этом акушерские койки были сокращены со 170 до 120, что позволило организовать более комфортное пребывание пациенток в палатах за счет увеличения площади на одного стационарного больного.
    Перспективным направлением дальнейшего развития ГКБ № 67 является открытие нового Перинатального центра, строительство которого находится на завершающем этапе.
    Таким образом, взаимная интеграция подразделений многопрофильной больницы, развитие новых медицинских технологий, модернизация медицинской помощи позволяют не только улучшить качество медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, но и сделать эту помощь более доступной и пациентоориентированной.