Опыт применения органосохраняющего подхода при перекруте придатков матки у девочек-подростков | Селихова М.С., Яхонтова М.А., Зверева Е.С., Калачева Л.С.

Введение

Перекрут придатков матки — это всегда ургентная и опасная ситуация, требующая хирургического лечения. Частота развития этой патологии, по данным разных авторов, составляет от 2,7 до 7% в структуре острых гинекологических заболеваний [1–3].

Клиническая картина заболевания не имеет специфических проявлений, что затрудняет диагностику [4, 5]. Как правило, наблюдается острое начало в виде резких болей в животе и рефлекторной рвоты, в большинстве случаев, несмотря на применение обезболивающих средств, происходят усиление болевого синдрома, повторные эпизоды рвоты, пациентка принимает вынужденное положение тела. При объективном обследовании появляются симптомы перитонизма и локальная болезненность на стороне поражения. При этом достоверно чаще диагностируется перекрут правых придатков матки. В ряде случаев могут быть указания на болевой синдром в анамнезе, а на момент осмотра боль может отсутствовать. Клинические проявления во многом определяются степенью перекрута, который может быть неполным (до 360°), полным (360°) или многократным [6]. Таким образом, клиническая картина перекрута придатков матки разнообразна, наиболее часто наблюдаются симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, внезапные боли в нижних отделах живота, тошнота, рвота, дизурические расстройства [7].

Основным методом диагностики является УЗИ с центральным допплеровским картированием [8], при котором определяется увеличенный яичник, на ранних стадиях перекрута отмечается отсутствие венозного кровотока с сохранением артериального. Наличие или отсутствие того или иного кровотока не исключает перекрута, так как яичник кровоснабжается яичниковой и маточной артериями, однако отсутствие признаков интраовариального кровотока при перекруте позволяет сделать уверенный вывод о нежизнеспособности яичника [8, 9].

Самым дискуссионным вопросом является выбор оптимального объема хирургического лечения пациенток с перекрутом придатков матки. Если раньше единственным верным решением при перекруте придатков матки являлась аднексэктомия, то на данный момент тактика стала меняться в сторону органосохраняющих операций [1, 2]. Одни авторы считают, что если нет выраженных изменений придатков, то следует проводить деторсию, другие считают необходимым удалять придатки без раскручивания в связи с риском тромбоэмболических осложнений. Современные исследования показали, что тромбоэмболия встречается в 0,2% случаев вне зависимости от проведения деторсии или отказа от нее [3].

При этом некоторые авторы указывают на то, что макроскопические характеристики придатков не всегда позволяют принять объективное решение об их жизнеспособности. Зарубежные исследователи считают необходимым придерживаться органосохраняющей тактики, несмотря на выраженную ишемию придатков, в описанных ими случаях в ходе проведенного хирургического лечения с сохранением органа кровоток в нем по данным эхографического исследования появлялся лишь на 5-е сутки, что еще более убеждает в возможности сохранения измененных придатков [10, 11].

Перекрут придатков матки в детском и подростковом возрасте встречается чаще, чем у женщин репродуктивного возраста, что обусловлено анатомическими особенностями пубертатного периода. Девочки-подростки — это особая группа, требующая максимальной направленности на сохранение репродуктивной функции и овариального резерва [12–14]. Именно в этой группе пациенток следует проводить минимально инвазивное хирургическое лечение в объеме деторсии и сохранения яичника, овариэктомия рекомендована только при некротическом изменении тканей.

В России до настоящего времени отсутствует клинический протокол по ведению девочек-подростков при перекруте придатков матки и вопрос об объеме оперативного лечения принимается врачом самостоятельно. С целью оценки эффективности и безопасности выполнения органосохраняющих операций при перекруте придатков матки нами были ретроспективно проанализированы истории болезни пациенток.

Ретроспективный анализ историй болезни и клинические наблюдения

Ретроспективно были проанализированы истории болезни 24 девочек в возрасте от 3 до 18 лет, госпитализированных с целью хирургического лечения по поводу перекрута придатков матки в гинекологическое отделение ГУЗ «КБ СМП № 7» г. Волгограда, на базе которого развернуто 10 специализированных коек по детской гинекологии.

При проведении анализа оценивались жалобы, клинические проявления заболевания, время от момента появления жалоб до момента поступления в стационар, данные лабораторного и инструментального обследования, объем выполненного оперативного вмешательства, особенности течения послеоперационного периода. Данные представлены в виде n (%).

Результаты ретроспективного анализа

За период 2020–2021 гг. в гинекологическое отделение было госпитализировано 32 девочки с острой гинекологической патологией, 24 (75%) из которых поступили по поводу перекрута придатков матки.

Возраст пациенток с верифицированным диагнозом перекрута придатков матки колебался от 3 до 18 лет.

Наибольшее число случаев развития данной патологии было выявлено в возрастной группе от 8 до 12 лет (11 (45,8%)), в возрасте старше 12 лет — 9 (37,5%) случаев. В трех случаях был диагностирован перекрут придатков матки в возрасте 6 лет и в 1 (4,2%) случае — в возрасте 3 лет.

Большинство (17 (70,8%)) девочек проживали в городе, пациентки из сельской местности встречались реже (7 (29,2%)).

Только 9 (37,5%) девочек поступили в стационар в первые 24 ч от начала заболевания. К сожалению, в большинстве случаев имела место поздняя диагностика и госпитализация: в течение 24–48 ч — 7 (29,2%) случаев, через 72 и 96 ч от появления первых жалоб — по 4 (16,7%) случая.

Ведущим симптомом заболевания во всех случаях была боль, при этом постоянная боль была у 9 (37,5%) девочек, периодическая — у 15 (62,5%). Чаще девочки жаловались на боль на стороне поражения придатков, при этом в 2 раза чаще поражались придатки справа (17 (70,8%)), чем слева (7 (29,2%)), что нередко затрудняло дифференциальную диагностику с острым аппендицитом.

Отмечали усиление болей при ходьбе и смене положения тела 5 (20,8%) девочек. В 18 (75%) случаях родители с целью купирования болей самостоятельно использовали обезболивающие препараты (дротаверина гидрохлорид, метамизол натрия, нимесулид и др.), но без значительного эффекта.

При поступлении в стационар субфебрильная температура тела отмечалась почти у каждой второй (45,8%) девочки. На рвоту жаловались 12 (50%) девочек, у 4 из них рвота была многократной. В 8 (33,3%) случаях беспокоила только тошнота.

При проведении объективного обследования у 16 (66,7%) пациенток наблюдались положительные симптомы раздражения брюшины, у 4 (16,7%) они были сомнительными. В 4 (16,7%) случаях признаки острого живота клинически не выявлялись.

Всем пациенткам при поступлении проводилось УЗИ с оценкой кровотока. При УЗИ при поступлении было подтверждено, что правые придатки перекручиваются чаще, что объясняется анатомическими особенностями, которые создают предпосылки для большей подвижности правых придатков матки. Пораженный яичник всегда был больше по объему.

По данным УЗИ в режиме цветного допплеровского картирования на момент поступления у всех пациенток определялось аваскулярное образование.

Проведенное лабораторное обследование показало наличие в общем анализе крови умеренного (до 16,8×10⁹/л) нейтрофильного лейкоцитоза у 17 (70,8%) пациенток, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) до 35 мм/ч наблюдалась у 14 (58,3%) девочек, большинство из которых были госпитализированы более чем через 24 ч от начала заболевания.

Хирургическое лечение проводилось всем пациенткам лапароскопическим доступом. У всех девочек обнаружены увеличенные придатки на стороне поражения и изменение их цвета. При этом в 6 случаях обнаружено наличие кистоз-ных образований в структуре перекрученных придатков. Перекрут на 360° был обнаружен у 9 (37,5%) пациенток, на 180° — у 1 (4,2%), перекрут на 720° и многократный перекрут имели по 14 (58,3%) пациенток. У подавляющего большинства (22 (91,6%)) девочек имел место перекрут маточной трубы и яичника, у 2 (8,3%) — изолированный перекрут маточной трубы с параовариальной кистой, без вовлечения яичника.

В связи с поздним обращением за медицинской помощью или в непрофильные медицинские учреждения во время операции было обнаружено, что за длительное время ишемии в придатках возникал некроз с необратимыми деструктивными изменениями. При лапароскопии ткань яичника и маточной трубы имела признаки глубокого некроза с дефектами, легко травмировалась при прикосновении манипулятором, в единичном случае с частичной самоампутацией.

Деторсия придатков с сохранением яичника составила 8 (33,3%) от общего числа оперативных вмешательств. Полностью придатки сохранены у 6 (25%) пациенток, сохранен яичник без маточной трубы у 2 (8,3%) пациенток.

У всех пациенток с деторсией восстановление кровотока в раскрученных придатках (по данным УЗИ) произошло на 1–2-е сутки послеоперационного периода.

Девочки, у которых была выполнена органосохраняющая операция, получали в послеоперационном периоде медикаментозное лечение препаратами из следующих групп: обезболивающие (нестероидные противовоспалительные препараты), гепаринотерапию или низкомолекулярные гепарины в возрастных дозировках, антибиотики.

Ни в одном случае выполнения деторсии придатков матки не возникло осложнений в послеоперационном периоде и не потребовалось релапароскопии.

Клинические наблюдения пациенток, которым проводилась деторсия

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Г., 6 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение в срочном порядке в августе 2020 г., доставлена машиной скорой медицинской помощи.

При поступлении жаловалась на боли в правой подвздошной области, которые возникли внезапно, была рвота.

Объективно: температура 36,8 °C. Язык влажный, обложен белым налетом. Пульс 88 уд/мин, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот симметричный, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

В общем анализе крови лейкоциты 18,0×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы 7%, гемоглобин 125 г/л. Проведенное обзорное УЗИ брюшной полости патологических и структурных изменений не выявило. Консультирована детским хирургом — острая хирургическая патология исключена.

При УЗИ органов малого таза (ОМТ) выявлено увеличение размеров правого яичника до 71×50×55 мм, в его структуре у нижнего полюса анэхогенное образование 43 мм, в паренхиме фолликулы 4–5–6 мм, кровоток при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) не регистрируется. Левый яичник 19×15×16 мм.

Поставлен клинический диагноз: перекрут правых придатков матки.

В срочном порядке выполнена лапароскопия. Интраоперационно при ревизии брюшной полости обнаружено: петли кишечника, печень, сальник не изменены. Матка 2×1×2 см, обычной окраски. Маточная труба слева обычного строения. Левый яичник обычного строения, 3×4×2 см, соответствует возрасту. Правый яичник вместе с маточной трубой имеет вид единого конгломерата с однократным нетугим перекрутом. Яичник синюшно-розовый с петехиальными высыпаниями на поверхности, размерами 7×6×5 см, маточная труба отечная, розовая, с выраженными фимбриями розового цвета. Выполнена деторсия правых придатков — кровоток восстановился.

Данные УЗИ ОМТ на 2-е сутки послеоперационного периода: размеры правого яичника 56×50×55 мм, в его структуре анэхогенное образование 43 мм в диаметре, в его просвете немного взвеси. Кровоток в паренхиме яичника регистрируется, но ослаблен.

Данные УЗИ ОМТ на 6-е сутки послеоперационного периода: правый яичник 48×42×42 мм, в его структуре однородное анэхогенное ненапряженное образование 42×38×38 мм. При ЦДК кровоток в паренхиме регистрируется, полоса паренхимы от 2 до 5 мм.

В общем анализе крови (ОАК) на 4-е сутки послеоперационного периода: лейкоциты 4,6×10⁹/л, гемоглобин 129 г/л, СОЭ 4 мм/ч.

В послеоперационном периоде девочка получала антибактериальную терапию, гепаринотерапию под контролем времени свертывания крови, симптоматическую терапию. Течение послеоперационного периода гладкое. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки послеоперационного периода.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка З., 13 лет, госпитализирована в отделение в срочном порядке в январе 2021 г. Девочка доставлена машиной скорой медицинской помощи с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота в течение 5 дней, которые усилились, в связи с чем была вызвана скорая помощь.

Менструальная функция: менархе в 10 лет, менструации по 4–5 дней через 28–30 дней, безболезненные, регулярные, умеренные. Госпитализирована на 4-й день менструального цикла.

Срочно выполнен анализ крови: лейкоциты 7,2×10⁹/л, гемоглобин 116 г/л, СОЭ 22 мм/ч. Обзорное УЗИ брюшной полости не выявило структурных изменений. Девочка была консультирована детским хирургом — острая хирургическая патология исключена.

При проведении УЗИ ОМТ обнаружено: матка 39×28×44 мм, положение обычное, миометрий однородной структуры. Эндометрий толщиной 2–3 мм, пролиферативный, однородный. Правый яичник 45×20×3 мм, в его структуре фолликулы 5–7 мм, количеством 6–7 штук, в паренхиме кровоток при ЦДК регистрируется. Левый яичник 79×42×51 мм, эхогенность повышена, пестрой структуры за счет гипоэхогенных участков диаметром 1–2 мм и одного анэхогенного — диаметром 24 мм. Кровоток при ЦДК в яичнике отсутствует. Срединно над мочевым пузырем на уровне пупка визуализируется одно ненапряженное однородное анэхогенное образование 125×56×122 мм с ровными, четкими контурами, V=450 мл. Толщина капсулы образования 1,5 мм, аваскулярная. В малом тазу следы свободной жидкости.

Диагноз: образование малого таза больших размеров. Болевой синдром. Перекрут левых придатков матки.

В срочном порядке выполнена лапароскопия.

Интраоперационно обнаружено: матка нормальных размеров, обычной окраски. Правые придатки без особенностей. Придатки слева в едином конгломерате размерами около 12×15 см, с полным однократным нетугим перекрутом, представлены синюшно-багровым яичником крупнее нормы и параовариальной кистой диаметром 12 см, на которой распластана маточная труба. Выполнена деторсия левых придатков — кровоток в яичнике восстановлен. Проведено удаление параовариальной кисты, после чего маточная труба сократилась — розовая, обычной структуры, с выраженными фимбриями.

Данные УЗИ ОМТ на 4-е сутки послеоперационного периода: матка 48×30×44 мм, структура однородная. М-Эхо 6 мм. Правый яичник 27×24 мм, с мелкими фолликулами, ЦДК «+». Левый яичник 55×46×40 мм, в паренхиме кровоток при ЦДК регистрируется. В его структуре анэхогенное образование 32 мм.

Общий анализ крови на 5-е сутки послеоперационного периода: лейкоциты 4,1×10⁹/л, СОЭ 38 мм/ч, гемоглобин 112 г/л.

Послеоперационный период протекал гладко на фоне антибактериальной, антикоагулянтной и симптоматической терапии. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки послеоперационного периода.

Клиническое наблюдение 3

Пациентка Г., 3 года, госпитализирована в гинекологическое отделение в срочном порядке в октябре 2021 г., самообращение.

При поступлении: жалобы на боли в правой подвздошной области, которые возникли внезапно за 6 дней до госпитализации, тошноту, многократную рвоту.

Объективно: ребенок вялый, сонливый. Температура 36,8 °C. Язык влажный, обложен белым налетом. Пульс 84 уд/мин, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот симметричный, не вздут, при пальпации болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены в нижних отделах живота.

В общем анализе крови: лейкоциты 14,0×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы 7%, гемоглобин 125 г/л. Проведенное обзорное УЗИ брюшной полости — объемное образование левого яичника 45×30 мм, кровоток не регистрируется. Консультирована детским хирургом — острая хирургическая патология исключена.

Выставлен клинический диагноз: перекрут левых придатков матки.

В срочном порядке выполнена лапароскопия. Интра-операционно обнаружено: при ревизии брюшной полости петли кишечника, печень, сальник не изменены. Матка 2×1×1 см обычной окраски, соответствует возрасту. Маточная труба справа обычного строения. Правый яичник обычного строения, размерами 2,5×3×2 см, соответствует возрасту. Слева к придаткам матки и трубно-маточному углу припаян сальник, спайки разъединены тупым путем. Стали доступны визуализации левые придатки матки. Левый яичник вместе с маточной трубой в виде единого конгломерата размером 7–6 см, черного цвета, с многократным тугим перекрутом на 720°, ножка со странгуляционной бороздой. Придатки легко травмируются инструментами, ткани имбибированы кровью, имеются участки самонадрывов. Выполнена попытка деторсии придатков — ткани расползаются при попытке раскручивания, кровоток не восстановился. Выполнена аднексэктомия слева.

УЗИ ОМТ (4-е сутки послеоперационного периода): гладкий послеоперационный период.

В ОАК на 4-е сутки послеоперационного периода: лейкоциты 4,6×10⁹/л, гемоглобин 129 г/л, СОЭ 4 мм/ч.

В послеоперационном периоде девочка получала симптоматическую терапию. Течение послеоперационного периода гладкое. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки послеоперационного периода.

Обсуждение

Результаты анализа современных данных литературы и собственный опыт ведения пациенток безусловно указывают на целесообразность органосохраняющей тактики при перекруте придатков матки у девочек. При давности перекрута придатков менее 4 сут, даже при макроскопических признаках нарушения кровотока в придатках, предпочтительно выполнять деторсию при условии восстановления кровотока в придатках, в том числе и в послеоперационном периоде (УЗ-мониторинг, оценка клинической картины течения послеоперационного периода).

Вместе с тем данная проблема требует дальнейшего обсуждения. Необходимо регламентировать тактику при выявлении перекрута придатков матки в детском возрасте клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России, что позволит юридически защитить хирурга при выполнении деторсии, особенно в случае неубедительной интраоперационной картины возобновления кровотока в раскрученных придатках. Необходим алгоритм хирургической помощи при перекруте придатков матки у девочек при наличии объемного образования в малом тазу и отсутствии клиники острого живота, но с эхографическими и анамнестическими данными, косвенно указывающими на возможный перекрут. Дискутабельной остается тактика хирурга при обнаружении функциональной кисты яичника как причины перекрута придатков матки: пункция с аспирацией содержимого, оофоропексия или сочетание этих методов либо ограничение объема операции деторсией придатков с последующим динамическим ультразвуковым и клиническим наблюдением в послеоперационном периоде. Требуют обсуждения вопросы по периоперационному ведению пациенток с данной патологией (доза и длительность применения антикоагулянтов, антибактериальной терапии), по определению частоты и сроков эхографического контроля. Необходимы разработка алгоритма оценки жизнеспособности придатков матки после деторсии и определение сроков выполнения релапароскопии при отсутствии кровотока в раскрученных придатках.

Заключение

Результаты анализа собственных клинических наблюдений и данных литературы безусловно указывают на целесообразность органосохраняющей тактики при перекруте придатков матки у девочек. При давности перекрута придатков менее 4 сут, даже при макроскопических признаках нарушения кровотока в придатках, предпочтительно выполнять деторсию при условии восстановления кровотока в придатках, в том числе и в послеоперационном периоде. Несмотря на ряд нерешенных вопросов, очевидно, что органосохраняющая хирургическая тактика при перекруте придатков матки у девочек на современном этапе предпочтительна, так как позволяет сохранить репродуктивный потенциал молодежи, что является приоритетным направлением детской и подростковой гинекологии.

Сведения об авторах:

Селихова Марина Сергеевна — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0002-4393-6111.

Яхонтова Мария Александровна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1; заведующая гинекологическим отделением ГУЗ «КБ СМП № 7»; 400002, Россия, г. Волгоград, ул. Казахская, д. 1; ORCID iD 0000-0002-9422-0623.

Зверева Екатерина Сергеевна — врач гинекологического отделения ГУЗ «КБ СМП № 7»; 400002, Россия, г. Волгоград, ул. Казахская, д. 1.

Калачева Любовь Сергеевна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России; 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1; ORCID iD 0000-0003-2057-9729.

Контактная информация: Селихова Марина Сергеевна, e-mail: selichovamarina@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 16.11.2023.

Поступила после рецензирования 07.12.2023.

Принята в печать 28.12.2023.

About the authors:

Marina S. Selikhova — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4393-6111.

Maria A. Yakhontova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology at the Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation; Head of the Department of Gynecology, Clinical Emergency Hospital No. 7; 1, Kazakhskaya str., Volgograd, 400002, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9422-0623.

Ekaterina S. Zvereva — doctor of the Department of Gynecology, Clinical Emergency Hospital No. 7; 1, Kazakhskaya str., Volgograd, 400002, Russian Federation.

Lyubov S. Kalacheva — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology, Volgograd State Medical University; 1, Pavshikh Bortsov sq., Volgograd, 400131, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2057-9729.

Contact information: Marina S. Selikhova, e-mail: selichovamarina@yandex.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 16.11.2023.

Revised 07.12.2023.

Accepted 28.12.2023.