Новые подходы эрадикацинного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), ассоциированной с Helicobacter pylori (HP)

О.Н. Минушкин, д.м.н., профессор, И.В. Зверков, д.м.н., профессор
Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ, Москва

В статье приводятся результаты эрадикационного лечения 30 больных язвой двенадцатиперстной кишки, ассоциированного с персистенцией Helicobacter pylori (HP). Использовали новую комбинацию препаратов: Контролок в дозе 80 мг/сут, Комбифлокс (комбинация орнидазола и офлоксацина) в течение 10 суток. Эрадикация достигнута у 80% больных. Побочные эффекты отмечены у 3% больных, нетяжелые, не потребовали изменения характера лечения.

Ключевые слова: Helicobacter pylori-инфекция, эрадикационное лечение, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, Комбифлокс, Контролок.

Актуальность

Патогенетическая роль HP в развитии и хронизации язвы двенадцатиперстной кишки в настоящее время является общепризнанной [1-3]. Все пять международных рекомендаций (Маастрихт I, 1996 г., Маастрихт II, 2000 г., Маастрихт III, 2005 г., Маастрихт IV, 2010 г., Маастрихт V, 2016 г.) посвящены совершенствованию эрадикации [4]. Успешная эрадикация привела к тому, что у части больных рецидивы язвы стали реже, у части больных изменился тип течения ЯБДК на более благоприятный. Согласно Маастрихт-V продолжительность эрадикации увеличена до 14 дней (14 дней, если 10-дневная терапия не доказала свою эффективность).

В последнее время в России резистентность HP к кларитромицину достигла 28-29% [1, 4]. Поэтому стали использоваться антибиотики, замещающие кларитромицин в эрадикационной терапии: из макролидов — вильпрофен (джозамицин), левофлоксацин (Элефлокс) и из группы нитрофуранов — энтерофурил [4, 5]. Появились новые комбинации антибактериальных препаратов (например, Комбифлокс — орнидазол, офлоксацин), которые могут быть использованы в эрадикационном лечении. Это не противоречит принципиальному подходу к лечению и достигается экономической выгодой.

В этой связи целью настоящего исследования явилось оценить эффективность трехкомпонентной эрадикационной терапии (Контролок + Комбифлокс фирмы «Микро Лабе Лимитед») у больных ЯБДК, ассоциированной с HP, в стадии обострения.

Материалы и методы

В исследование было включено 30 больных ЯБДК, ассоциированной с HP, в стадии обострения. Обследование больных: ЭГДС с определением HP-инфекции в 2 биоптатах из пилорического отдела желудка — ПЖ (с окраской по Гимзе для проведения морфологического исследования одного биоптата и проведения быстрого уреазного теста (БУТ) другого биоптата) и в 1 биоптате из тела желудка — ТЖ (с окраской по Гимзе для проведения морфологического исследования биоптата), проведение эндоскопической рН-метрии; опрос (согласно протоколу исследования).

Критерии отбора: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет; язва двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с HP, в стадии обострения.

Критерии исключения:

• язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь сочетанной локализации;
• язвы диаметром меньше 5 мм или гигантские язвы (от 30 до 50 мм и более),
• наличие осложнений: кровотечения, риск перфорации и/или прободения, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз;
• декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек и злокачественные опухоли;
• беременность и лактация;
• проведение антибактериальной терапии в срок менее 4 нед.до исследования;
• наркомания.

Больные получали трехкомпонентную терапию (Контролок в дозе 40 мг 2 р/сут — 80 мг/сут, Комбифлокс в дозе по 1 таблетке (500 мг — орнидазол + 200 мг — офлоксацин в одной таблетке) 2 раза в день за 1 час до еды) в течение 10 дней. После 10-дневного курса трехкомпонентной терапии прием Контролока 80 мг/сут продолжался до полного рубцевания язвы.

Состав препарата Комбифлокс: комбинированный препарат, действие которого обусловлено компонентами, входящими в его состав: орнидазол — противомикробное и противопротозойное средство, производное S-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы орнидазола внутриклеточными транспортными белками анаэробных бактерий. Компоненты орнидазола взаимодействуют с ДНК клеток микроорганизмов, ингибируя их синтез, что ведет к гибели бактерий. Офлоксацин является противомикробным препаратом широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Основным механизмом действия хинолонов является специфическое ингибирование бактериальной ДНК-гиразы. Ее ингибирование приводит к раскручиванию и дестабилизации бактериальной ДНК и вследствие этого к гибели микробной клетки. Форма выпуска: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг (орнидазол) + 200 мг (офлоксацин), 10 таблеток в блистере, по 2 блистера в упаковке.

Критерии эффективности лечения:

• сроки рубцевания язвы — исходно ЭГДС с рН-метрией, контроль ЭГДС через 3 нед., 4-6 нед. от начала лечения, при рубцевании язвы — эндоскопическая рН-метрия;
• эффективность эрадикации HP — оценивали через 4-6 нед. от начала лечения в 2 биоптатах из ПЖ (в 1-м биоптате — БУТ и во 2-м — морфологическое исследование с окраской по Гимзе) и в 1-м биоптате из ТЖ (морфологическое исследование с окраской по Гимзе);
• степень обсемененность HP в слизистой оболочке желудка (СОЖ) исходно оценивалась по критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт. (1995), при этом выделяли: слабую степень обсемененности — до 20 микробов в поле зрения (п/з) (+), умеренную степень — от 20 до 50 микробов в п/з (++) и выраженную степень — 50 микробов и более в п/з (+++);
• активность уреазы оценивали с помощью БУТ в биоптате из ПЖ по изменению цвета раствора из желтого в малиновый: до 1 ч реакция считалось выраженной (+++), от 1 до 3 ч — умеренной (++) и от 3 до 24 ч — слабой (+);
• по динамике симптомов (боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, послабления стула, запор) — исходно и в процессе лечения;
• безопасность и переносимость лечения оценивалась по фиксации побочных эффектов (по мере их развития).

Методы статистики

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ Stats Graphics 2000. Применялся метод анализа таблиц сопряженных признаков с вычислением критерия согласия Хи² (хи-квадрат). Для сравнения цифровых данных двух выборок пользовались t-критерием Стьюдента и точным методом Фишера, считая достоверными различия на уровне значимости 95% при р < 0,05; для определения средней ошибки процентов целых чисел применяли таблицы B.C. Генеса. Границы нормы для изучаемых показателей определяли по формуле М±2m, где М - среднее арифметическое показателя в контрольной группе, m - среднее квадратичное отклонение. Результаты собственных исследований (исходная позиция и динамика наблюдений)

А. Исходные данные: в исследование было включено 30 пациентов, страдавших ЯБДК, ассоциированной с HP, в стадии обострения. По полу больные распределились следующим образом: 19 мужчин и 11 женщин. Возраст пациентов колебался в пределах от 18 до 80 лет, составив в среднем 50,9 ± 8,0 года. Длительность заболевания у больных составила в среднем 7,7 ± 0,9 года. Характер язвы: впервые обнаруженная язва — у 11 (37%) пациентов, редко рецидивирующий тип течения — у 4 (13%) больных, умеренно и часто рецидивирующие типы течения — у 15 (50%) пациентов. Наследственность по язвенной болезни установлена у 4 (13%) больных. Злоупотребление курением фиксировалось у 8 (40%) пациентов. Осложнения течения ЯБДК в виде кишечного кровотечения отмечены у 5 (17%) больных, прободение язвы — у 1 (3%) больного в анамнезе. Сочетание ЯБДК и эрозивного антрального гастрита установлено у 10 (33%) больных.

Б. Наблюдение больных в динамике

1. Рубцевание язв. Исходно у 30 больных диаметр язв колебался в пределах от 5,0 до 20,0 мм, составляя в среднем 8,2 ± 0,9 мм. Одиночные язвы фиксировались у 26 больных (87%), множественные язвы — у 4 пациентов (13%). Через 3 нед. полное рубцевание язвенного дефекта установлено у 12 больных (40%), через 4 нед. — у 30 пациентов (100%). Средний срок рубцевания язвы ДК составил 24,3 ± 4,0 дня.
2. Влияние лечения на степень обсемененности слизистой желудка Н. pylori и кислотную продукцию. Результаты лечения представлены в таблице 1. Исходно гиперацидность фиксировалась у 11 человек, нормоацидность — у 19 человек. Согласно данным БУТ и морфологической окраски по Гимзе.НР-инфекция фиксировалась у 30 больных в ПЖ и у 24 пациентов в ТЖ, при этом преобладали умеренная и выраженная степени обсемененности HP в СОЖ. Морфологически в ТЖ и реже — в ПЖ отмечено преобладание ХНГ. После курса эрадикационного лечения гиперацидность зафиксирована у 1 больного, нормоацидность — у 12 пациентов, гипоацидность — у 16 больных и анацидность у 1 больного. Эрадикация была достигнута у 24 пациентов (80%); HP продолжала определяться у 6 пациентов (у 3 человек в ТЖ, у 6 человек в ПЖ). Морфологические формы ХГ в желудке остались без изменений, при этом с успешной эрадикации HP активность воспаления СОЖ стала менее интенсивной.
3. Влияние лечения на воспалительную активность СОЖ: у 3 больных с сохранившейся персистенцией HP в СОЖ степени активности воспаления и обсемененности HP остались прежними (в пределах умеренной степени выраженности), и у 3 пациентов отмечено снижение степени активности воспаления и обсемененности HP с умеренной до слабой степени выраженности. У остальных 24 больных степень активности воспаления в СОЖ стала значительно меньше.
4. Влияние лечения на клинические проявления больных. Результаты лечения представлены в таблице 2. Как видно из представленной таблицы, на фоне эрадикационного лечения клинические проявления купированы у всех больных. Сроки купирования разные: боли и тяжесть как эквивалент боли — в среднем на 4-й день; симптомы желудочной диспепсии — на 3-й день; отрыжка, которая фиксировалась у 6 больных, — на 6-й день.
5. Безопасность и переносимость лечения. У 1-го больного (3%) зафиксированы тошнота и горечь во рту, общая слабость. Вышеописанные побочные эффекты появились на 3-5-й дни лечения и не потребовали изменения характера лечения (прошли самостоятельно).

Таблица 1. Динамика показателей эндоскопической рН-метрии и степеней обсемененности HP СОЖ больных (М±м)

*Достоверные различия по сравнению с исходным <р<0,05).

Таблица 2. Динамика клинических симптомов у больных (М ± м) в процессе лечения

Обсуждение результатов

Проведенное исследование показало, что комбинация препаратов, состоящая из Контролока и Комбифлокса, оказалась эффективной в достижении эрадикации у 80% больных при 10-дневном эрадикационном лечении. Рубцевание язвы ДК наступило у 40% больных за 3 нед. И у 100% пациентов за 4 нед. Эрадикация HP не была достигнута у 20% больных, при этом у 3 больных зафиксировано уменьшение интенсивности обсеменения HP, что позволило снизить активность воспаления СОЖ. Это свидетельствует о том, что эрадикационное лечение эффективно, но требует, по всей вероятности, большей продолжительности лечения; у 3 пациентов изменение активности воспаления и интенсивности обсеменения HP в СОЖ не наступило.

Безопасность и переносимость комбинации препаратов в целом хорошая. Тошнота, горечь во рту и общая слабость появились у одного пациента, были невыраженными и не потребовали изменения характера лечения.

Таким образом, проведенное эрадикационное лечение новой комбинацией препаратов (трехкомпонентная схема) оказалось эффективным у 80% больных. При этом отчетливо показано, что если бы продолжительность эрадикации была большей (14 суток), то и эффективность эрадикации составила бы 90% пациентов (у 3 больных уменьшилась степень обсемененности HP СОЖ).

Проведенное лечение показало также высокую безопасность лечения (осложнения зафиксированы у 3%, и связано это было, по всей вероятности, с эффективной блокадой желудочной секреции). Изложенное выше позволяет рекомендовать предложенное лечение для клинической практики.

Выводы

1. Предложенная комбинация препаратов для эрадикационного лечения эффективна.
2. Эффективность лечения составила 80%.
3. Побочные эффекты зафиксированы у 3% (один больной) и не потребовали отмены или изменения характера лечения.
4. Дальнейшее совершенствование эрадикационного лечения является задачей начатого внедрения в практику положений Маастрихту.

Литература

1. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии. Consitium medicinum, 2013,8: 5-9.
2. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение. Consilium medicinum, 2002,2:4-10.
3. Исаков В.А. Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции Н. pylori — Маастрихт 4. Best clinical practice (русское издание), 2012, вып. 2:4-23.
4. Минушкин O.H., Зверков И.В., Баркалова Ю.С. Опыт проведения эрадикационного лечения (последовательная схема) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Медицинский алфавит, 2016,34: 50-52.
5. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Володин Д.В., Иванова О.И. Оценка эффективности новой комбинации препаратов эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Медицинский совет, 2015,13:46-49.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru