Неврома Мортона | Лебедев И.А., Безносов Е.В., Колчанов А.А., Медведев С.Д., Митрофанова М.Н., Климов Е.С., Драченина А.А.

В статье описана неврома Мортона, представлена клиника заболевания с описанием характера болевого синдрома и неврологической симптоматики. Описаны меры профилактики и консервативного лечения невромы Мортона, включая использование ортопедических стелек и других ортопедических пособий.

    Туннельные, или компрессионные, синдромы/невропатии являются одной из самых часто встречающихся групп заболеваний периферических нервов и составляют, по данным разных авторов, от 25% до 40% всех заболеваний периферической нервной системы [1, 2].
     В научной литературе встречается информация о двух заболеваниях стопы, которые связаны с именем американского хирурга Томаса Джорджа Мортона (1835–1903). Первое — стопа Мортона, иначе — синдром недостаточности первой метатарзальной кости, при котором второй палец стопы длиннее первого, что является фактором, предрасполагающим к формированию молоткообразного второго пальца. Второе — неврома Мортона — проявление туннельного синдрома, при котором страдает нерв, проходящий между головками 3-й и 4-й плюсневых костей. Данное заболевание имеет множество синонимов: метатарзалгия Мортона, подошвенная межпальцевая неврома, межплюсневая неврома, неврома стопы [3].
     В 1876 г. Томас Мортон впервые описал синдром, наблюдавшийся у 12 пациентов с «необычным и болезненным поражением 4-го плюснефалангового сустава». При изучении данной патологии Мортон предположил, что механическое сдавление нерва головками плюсневых костей является главным механизмом развития заболевания [2].
     В настоящее время считается, что компрессионные невропатии являются полиэтиологичными заболеваниями. В их формировании играют важную роль как генетическая предрасположенность, так и воздействие экзогенных и эндогенных факторов. Среди множества этиологических факторов, вызывающих развитие тоннельных невропатий, следует выделить те основные, что играют главную роль в формировании невромы Мортона. К ним относятся: поперечное плоскостопие, ношение тесной обуви (в т. ч. обувь
на высоком каблуке и с узким носом), острые травматические повреждения и гематомы в месте локализации нервных волокон, неправильная походка с подворачиванием стопы вовнутрь, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, избыточная масса тела, повышенные нагрузки на передний отдел стопы, инфекционные и аутоиммунные заболевания, изменения в строении нерва, липомы различных типов [4–6].

    Механизм развития невромы Мортона

     Механизм развития невромы Мортона изучен недостаточно, однако предложен ряд гипотез. При изучении морфологического материала были сделаны выводы о том, что при данной патологии на межплюсневой веточке большеберцового нерва возникает утолщение, при этом исследователь полагал, что это не истинная неврома, а псевдоневрома, подобная той, которая развивается в стволе срединного нерва выше места его компрессии при синдроме запястного канала. Позже были описаны изменения, которые колебались от утолщения стенки до полной облитерации просвета артерии, питающей нерв и прилегающие ткани на данном участке стопы, было сделано заключение об ишемической природе патологического процесса [7]. В настоящее время считают, что пусковым моментом являются повторные, множественные микротравмы и компрессия нерва, который проходит между 3-й и 4-й плюсневыми костями, вследствие чего происходят утолщение поперечной межплюсневой связки стопы, разделение
ее на волокна и формирование отека. Так называемая патологическая межплюсневая связка стопы ведет к постоянному сдавлению и смещению медиального подошвенного нерва и сопровождающих его сосудов, вызывая его ишемию [8]. Современные исследования показали, что средний размер невромы в длину составляет 0,95–1,45 см, а в ширину — 0,15–0,65 см, т. е. это образование вытянутой, веретенообразной формы [7, 9].

    Клиническая картина

    

Бессимптомное протекание метатарзалгии Мортона возможно в случае, если размер невромы менее 5 мм [2]. Прогрессирование заболевания ведет к появлению сначала стреляющих, ноющих болей в области 3–4-го пальцев стопы, возникающих после физической нагрузки, в сочетании с парестезиями, аллодинией и другими расстройствами чувствительности. В ночное время дискомфортные ощущения в стопе практически не появляются. Если пациент вовремя не обращается за медицинской помощью, симптомы заболевания нарастают. С течением времени увеличиваются частота и интенсивность болей, сокращается временной промежуток от момента начала нагрузки и до возникновения симптомов. В итоге боли приобретают острый, жгучий характер, начинают появляться в состоянии покоя, часто формируется ощущение присутствия чужеродного предмета в обуви, но при этом внешних изменений в стопе не наблюдается. При пальпации болевые ощущения резко усиливаются. Параллельно с прогрессированием болевого синдрома возможно нарастание сенсорных расстройств, вплоть до анестезии [10, 11].

    Диагностика

     Клиническая диагностика данного патологического состояния несложна. Прежде всего она основывается на характерной локализации болевого синдрома. При пальпаторной компрессии 3-го межплюсневого промежутка в течение 30–60 с пациент, как правило, начинает испытывать онемение и ощущение жжения. Двигательные расстройства нехарактерны. Сенсорные нарушения подтверждают невральное поражение.
     Говоря об инструментальных исследованиях метатарзалгии Мортона, необходимо отметить, что магнитно-резонансная томография, к сожалению, не всегда подтверждает клинический диагноз и в ряде случаев дает сомнительные результаты. Выполнение компьютерной томографии стопы редко дает какую-либо информацию в связи с отсутствием отложения минералов в данном мягкотканном образовании. Однако благодаря методам рентгенографии иногда можно определить узурацию кости в месте сдавления невромой.
     Ультразвуковое исследование является одним из ведущих методов диагностики состояния мягкотканных структур стопы. Однако в нашей стране использование УЗИ для диагностики заболеваний периферических нервов недостаточно развито [2, 12].
     Регресс болевого синдрома после лечебно-диагностической блокады межплюсневого нерва раствором местного анестетика является убедительным признаком, свидетельствующим в пользу невромы [13].
     Боль в стопе и пальцах часто наблюдается в клинической практике, в большинстве случаев она вызвана деформацией стопы, отмечающейся при различных патологических состояниях, в частности при плоскостопии или хроническом тендините ахиллова сухожилия. Вместе с тем при существенной деформации стоп не всегда развивается выраженный болевой синдром, как, например, у пациентов при наследственной спастической параплегии [14].
     Дифференциальная диагностика невромы Мортона проводится с такими заболеваниями, как синовит плюснефалангового сустава, стресс-переломы плюсневых костей, артрит плюснефаланговых суставов, остеонекроз головок плюсневых костей, опухолевые поражения кости, заболевания поясничного отдела позвоночника с иррадиацией боли в область межплюсневых промежутков [15].

    Лечение невромы Мортона

     На начальных этапах развития заболевания проводится консервативное лечение. Первыми рекомендациями лечащего врача являются: разгрузка стоп, периодическое использование плюсневых прокладок и подъемников, ношение обуви с ретрокапитальной опорой. Суть этих методов заключается в снижении давления на нервный ствол. Использование ортопедических стелек, изготовленных по индивидуальному заказу, повышает эффективность консервативного лечения. С их помощью удается, во‑первых, уменьшить нагрузку на переднюю область стопы и привести в норму состояние поперечного свода; во‑вторых, снизить давление костей и связок на поврежденный нерв, что позволяет остановить развитие болезни; в‑третьих, устранить воспалительный процесс в нервных волокнах и тканях, что значительно уменьшает или полностью ликвидирует болевые ощущения; в‑четвертых, восстановить строение стопы, обеспечив тем самым правильную походку [16, 17].
     В случае если болевой синдром не выражен, возможно применение многокомпонентных компрессов с димексидом, нестероидными противовоспалительными препаратами и местными анестетиками в комплексе с мышечными релаксантами и мануальной терапией. При недостаточном эффекте выполняются инъекции глюкокортикостероидов в межплюсневый промежуток с тыльной стороны стопы, что в половине случаев приводит к улучшению течения заболевания, а в трети случаев — к полному выздоровлению [17, 18]. При наличии у пациента деформирующего артроза возможно назначение профилактической терапии хондропротекторами.
     В случае резистентности к консервативным методам лечения больным предлагается оперативное лечение. При этом имеется несколько различных подходов к лечению синдрома Мортона хирургическим путем [17].
     Наиболее распространенная операция, выполняемая под местной анестезией, — удаление невромы. Поскольку она является частью нерва, гипертрофированный и воспаленный его участок иссекается. В большинстве случаев это устраняет болевой синдром, но, как правило, на стопе остается небольшой участок невыраженного онемения, который почти всегда не ощущается, пока пациент не дотронется до него. Двигательная и опорная функции стопы не страдают. Процесс реабилитации в среднем составляет 2–4 нед., в течение которых больному рекомендуют уменьшить нагрузку на стопу [18].
     Некоторые хирурги считают, что иссечение воспаленного участка нерва в качестве первичного хирургического метода слишком радикально. Операция по рассечению (релизу) поперечной связки между плюсневыми костями устранит сдавление нерва. Одним из преимуществ этого метода является отсутствие сенсорных расстройств. В том случае, если эта операция не приводит к успеху, возможно иссечение невромы [19–21].
     Остеотомия 4-й плюсневой кости является наименее используемым методом оперативного лечения рассматриваемой патологии. Суть вмешательства состоит в том, чтобы за счет смещения головки 4-й плюсневой кости после остеотомии (искусственного перелома) достичь декомпрессии нерва. Такая манипуляция выполняется под рентгеновским контролем через разрез или прокол кожи, не превышающий 2 мм [20, 21].
     Анализ эффективности хирургического лечения невромы Мортона показал наличие отличных результатов (полное отсутствие болевого синдрома и другой симптоматики) в 45% случаев, хороших (значительное уменьшение болевого синдрома и почти полный регресс неврологической симптоматики) — в 32%, в 15% случаев исходы были удовлетворительными (болевой синдром уменьшился незначительно, неврологическая симптоматика сохраняется), в 8% — неудовлетворительными (операция не принесла какого-либо улучшения). Низкая эффективность оперативных вмешательств связывается с формированием истинной ампутационной невромы в области проксимальной части межплюсневого нерва [13, 20, 21].

    Заключение

     В заключение необходимо отметить, что врачам, особенно первичного звена, следует помнить о том, что одной из причин болей в стопе может быть синдром Мортона — патологическое разрастание периневральной соединительной ткани (псевдоневрома) в результате микротравматизации межплюсневого нерва в промежутке между 3-й и 4-й плюсневыми костями. Своевременная диагностика и лечение данной патологии позволят повысить качество жизни пациентов.

Поделитесь статьей в социальных сетях