Морфологические особенности доброкачественной дисплазии молочной железы у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием | Вандеева Е.Н., Протасова А.Э., Раскин Г.А., Ярмолинская М.И.

В статье представлены результаты оригинального исследования, посвященного оценке морфологических особенностей у женщин с доброкачественной дисплазией молочной железы при эндометриоз-ассоциированном бесплодии.

    Введение

    Эндометриоз — хроническое, дисгормональное, иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами матки [1–3].
    По данным Федеральной службы государственной статистики, заболеваемость эндометриозом в России за последние 10 лет возросла на 72,9% [4]. Эндометриоз чаще всего встречается у женщин в возрасте 15–49 лет [5]. Дебют заболевания приходится на возраст 20–22 года. Распространенность эндометриоза составляет 10–18%, а интервал между возникновением первых симптомов и клиническим диагнозом достигает 8,6 года [6]. Поскольку эндометриоз ранее требовал морфологической верификации, фактическая распространенность заболевания, скорее всего, значительно выше [1].
    Симптомами наружного генитального эндометриоза являются хроническая тазовая боль, дисменорея, диспареуния, а также бесплодие и невынашивание беременности [6–9].
    Эндометриоз как причина инфертильности занимает второе место в структуре бесплодия после воспалительных заболеваний матки и придатков [10, 11].
    По данным S. Ozkan et al., у женщин с бесплодием эндометриоз встречается в 25–40% случаев [11].
    Согласно Международной классификации болезней 
10-го пересмотра (МКБ-10), бесплодие, ассоциированное с эндометриозом, относится к группе невоспалительных болезней женских половых органов (N80 — N98) и кодируется как N96 (относительное бесплодие) [12].
    Оценивая связь эндометриоза с другими заболеваниями органов репродуктивной системы, О. Uimari et al. (2011) показали связь эндометриоза и лейомиомы матки. Лейомиома матки была обнаружена у 25,8% (47/182) пациенток с эндометриозом. Эндометриоз установлен у 19,6% (47/240) женщин с лейомиомой матки. При этом авторы в своем исследовании показали значительную связь с бесплодием у данных групп пациенток как с лейомиомой матки, так и с эндометриозом (ОР: 3,8, 95% ДИ 2,3–6,5; ОР: 6,8, 95% ДИ 4,0–11,6 соответственно) [13].
    K.D. Ballard et al. (2008) продемонстрировали сочетание эндометриоза с болезнями мочевыделительной системы 
(ОР: 2,1, 95% ДИ: 2,0–2,3), синдромом раздраженного кишечника (ОР: 3,5, 95% ДИ: 3,1–3,9) и воспалительными заболеваниями органов малого таза (ОР: 6,4, 95% ДИ: 5,6–7,4).   При этом относительный риск развития доброкачественной дисплазии молочной железы (ДДМЖ) у данной группы больных составил 2,2 (95% ДИ: 1,9–2,5) [14].
    По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ДДМЖ (синонимы: фиброзно-кистозная болезнь, фиброзно-кистозная мастопатия) — это дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе (МЖ), характеризующийся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов [16].
    На общность патогенетической связи ДДМЖ и эндометриоза указывалось в работе Farland et al. в 2016 г. [15].
Регуляция нормального роста, развития и функции МЖ происходит под влиянием комплексного взаимодействия между половыми стероидами, гормонами гипофиза, в т. ч. фолликулостимулирующим гормоном, лютеинизирующим гормоном, пролактином, гормонами надпочечников, щитовидной железы и т. д. [16]. Е. Samoli et al. (2013) описали повышение уровней стероидных гормонов, особенно 
эндогенных эстрогенов, у женщин с ДДМЖ, в сравнении с популяционной группой [17].
    Тканевой гомеостаз в МЖ поддерживается за счет процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза. Избыточная и/или атипическая пролиферация эпителиальных клеток считается в настоящее время важнейшей характеристикой фиброзно-кистозной болезни, имеющей прогностическое значение [16, 18, 19].
    МЖ женщины, не реализовавшей репродуктивную функцию (отсутствие беременности и родов в анамнезе), сформирована наименее дифференцированными дольками I порядка до 60% и представлена кластерами из 6–11 протоков. В этой же группе женщин старше 40 лет в ткани МЖ происходит дальнейшее увеличение количества долек I порядка до 80%. Дольки II порядка эволюционируют из долек I порядка и содержат до 47 протоков.
   На фоне беременности происходит дальнейшая дифференциация ткани МЖ с последующим развитием альвеол и протоков до 80, что является характеристикой долек 
III порядка. Дольки IV порядка (содержат до 120 протоков) формируются только в период лактации и регрессируют в дольки III типа после ее завершения.
    В послеродовом периоде дольки МЖ содержат гиалинизированную строму, а у женщин, нереализовавших репродуктивную функцию, — внутридольковую строму, которая представлена соединительной тканью, подверженной избыточной пролиферации [16, 18, 20].
    Полагают, что клинические проявления мастопатии встречаются у 60% женщин, а гистологические — у 90% женщин старше 30 лет [16].
    Связь эндометриоза и ДДМЖ продемонстрирована в ряде научных работ.
    Одними из первых Alonzo-Sosa et al. (1996) в исследовании с участием 43 пациенток с эндометриозом в 37% случаев (17 пациенток) выявили ДДМЖ [20]. А.М. Дощанова (2015) отметила наличие ДДМЖ у больных эндометриозом в 89,6% случаев. При этом преобладала диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, которая составила 66,4%, узловая наблюдалась в 23,2% случаев [21]. Farland et al. (2016) в исследовании с участием 76 393 женщин c эндометриозом показали умеренно повышенный риск ДДМЖ (ОР: 1,33, 95% ДИ: 1,09–1,63). При этом авторы отмечают, что эндометриоз характеризуется повышенным риском как пролиферативных, так и непролиферативных форм ДДМЖ. Риск пролиферативных форм ДДМЖ был выше среди женщин с эндометриозом, не реализовавших репродуктивную функцию (ОР: 1,50, 95% ДИ: 1,12–2,03) [15].
    И.Ю. Коган и соавт. (2012) оценили частоту ДДМЖ с выраженностью клинической картины при железистом, фиброзном и смешанном вариантах мастопатии, выявленных методом ультразвуковой диагностики. Согласно проведенному исследованию, у женщин с 19 до 45 лет наблюдалась наибольшая степень циклических изменений толщины фиброгладулярной зоны МЖ. Причем у пациенток с мастопатией циклические изменения были более выражены, чем в контрольной группе. При этом было показано, что имеется прямая взаимосвязь между степенью выраженности паренхимы МЖ и интенсивностью болевого синдрома в МЖ [19].
    Однако в доступной литературе исследований морфологических особенностей ДДМЖ у женщин с эндометриоз-
ассоциированным бесплодием нет, такое исследование и явилось целью нашей работы.

    Материал и методы

Был проведен анализ 53 морфологических исследований ткани МЖ у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием.
    Критерии включения в группу исследования: возраст 23–40 лет; морфологически верифицированный диагноз эндометриоза; бесплодие (первичное или вторичное) в анамнезе; ультразвуковые признаки ДДМЖ.
    Критерии невключения: подтвержденная злокачественная опухоль МЖ или любой другой локализации; бесплодие, связанное с такими этиопатогенетическими факторами, как трубный и/или перитонеальный фактор; беременность; лактация; послеродовой период; использование средств комбинированной оральной контрацепции в течение последних 3 мес.; тяжелая экстрагенитальная патология (сахарный диабет 1 и 2 типа, гепатиты и т. д.).
    Обследование МЖ проводилось всем пациенткам ультразвуковым методом исследования (УЗИ) на аппарате LogicE9 XD clear, GE.
    Диагноз ДДМЖ установлен согласно МКБ-10. Интерпретация и протоколирование заключения о наличии или отсутствии патологических признаков ткани МЖ проводились с использованием категорий BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System — система описания и обработки данных лучевых исследований МЖ). По показаниям выполнялось маммографическое исследование. Группе женщин с категорией BI-RADS IV проводилась трепан-биопсия подозрительного участка под контролем УЗИ. Морфологический анализ биоптатов выполнен в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова.

    Результаты и обсуждение

    При анализе результатов морфологических исследований ткани МЖ оценено 53 случая ДДМЖ у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием (табл. 1).

    У женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием преобладал фибросклероз МЖ (N60.3) — 29 случаев (54,72%) (рис. 1).

    Диффузная кистозная форма ДДМЖ (N60.1) диагностирована у 10 больных, что соответствовало 18,87% случаев. Фиброаденоз ДДМЖ (N 60.2) установлен у 5 пациенток (9,43%). Неуточненная форма ДДМЖ (N60.9) представлена 3 (5,66%) случаями. Воспалительные болезни МЖ (N61) диагностированы у 5 больных (9,43%). Фиброаденома МЖ (D24) подтверждена морфологически у 1 пациентки (1,89%). Морфологическое исследование ткани МЖ позволило выявить гетерогенность форм ДДМЖ с преобладанием фибросклероза и диффузной формы кистозной мастопатии (см. рис. 1). В 1 случае фибросклероз сочетался с участками нормальной ткани МЖ, воспалением, лимфоцитарной инфильтрацией и кистозно-расширенными железами (рис. 2). 

Возникновение кисты обусловлено обтурацией млечных протоков фиброзной тканью, как следствие, отмечается расширение их со скоплением секрета.

    При аденозе МЖ наблюдается пролиферация ацинарных и тубулярных структур, состоящих из эпителия и миоэпителия, окруженных базальной мембраной. Ацинусы могут быть удлиненными, а междольковая нормальная соединительная ткань замещена более плотной фиброзной тканью с компрессией и деформацией ацинарных структур (рис. 3).

     Заключение 

    Согласно результатам проведенного исследования выявлена морфологическая гетерогенность ДДМЖ у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, представленная следующими формами: фибросклероз МЖ, диффузная кистозная форма ДДМЖ, фиброаденоз ДДМЖ, неуточненная форма ДДМЖ. Наибольшая доля ДДМЖ при эндометриоз-ассоциированном бесплодии проявляется фибросклерозом и составляет 54,72% случаев. Фибросклероз МЖ у женщин с эндометриозом, возможно, связан с отсутствием дифференциации ткани МЖ в связи с нереализованной репродуктивной 
функцией.

Поделитесь статьей в социальных сетях