ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОСТОПИЯ: ОБЗОР РОССИЙСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ | Опубликовать статью ВАК, elibrary (НЭБ)

ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОСТОПИЯ: ОБЗОР РОССИЙСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Обзорная статья

Гацкан О.В.*

ООО «Научно-производственное объединение «УНИТЕХПЛАСТ», Ростов-на-Дону, Россия

* Корреспондирующий автор (oleg.gatskan2000[at]rambler.ru)

Аннотация

Плоскостопие является самым распространенным заболеванием стоп. Развитие плоскостопия проходит, за исключением случаев, вызванных травмами и болезнями, бессимптомно. Плоскостопие зачастую приводит к появлению болевого синдрома, хромоте, деформации стопы, развитию артроза. Ранняя профилактика и коррекция плоскостопия у детей во многом предупреждает развитие патологии в старшем возрасте, однако, иногда плоскостопие развивается и у взрослых, что требует соответствующего лечении, в том числе и хирургического. Лечение плоскостопия направлено на восстановление биомеханики стопы, устранение болевых ощущений и получение косметического эффекта. На сегодняшний день, несмотря на распространенность патологии и широкий выбор методов, схем и способов лечения и реабилитации пациентов, лечение не всегда приводит к положительным результатам. Цель данного исследования провести обзор российской научной литературы по теме лечения плоскостопия и обобщение полученных результатов. Основным методом исследования явился метод обзора литературы, в качестве базы исследования взята российская научная электронная библиотека eLIBRARY.RU. В ходе исследования выявлено, что несмотря на наличие большого количества научных публикаций на тему нет единого подхода к лечению плоскостопия.

Ключевые слова: плоскостопие, лечение плоскостопия, продольное плоскостопие, поперечное плоскостопие, Hallux Valgus.

FLAT FEET TREATMENT: A REVIEW OF RUSSIAN LITERATURE

Review article

Gatskan O.V.*

Scientific Production Association UNITEKHPLAST LLC, Rostov-on-Don, Russia

* Corresponding author (oleg.gatskan2000[at]rambler.ru)

Abstract

Flat feet is the most common disease of the feet. The development of flat feet, aside from the cases of injuries and diseases, is asymptomatic. Flat feet often lead to pain, lameness, deformityo of the foot, the development of osteoarthritis. Early prevention and correction of flat feet in children largely prevents the development of pathology in older age; however, sometimes flat feet develop in adults, which requires appropriate treatment, including surgery. The treatment of flat feet is aimed at restoring the biomechanics of the foot, eliminating pain and providing a cosmetic effect. Today, despite the prevalence of pathology and a wide range of methods, schemes and methods of treatment and rehabilitation of patients, treatment does not always lead to positive results. The purpose of this study is to review the Russian scientific literature on the treatment of flat feet and summarize the obtained results. The study uses literature review as the main method of research. A Russian scientific electronic library, eLIBRARY.RU, served as the basis of the research. In the course of the research, it is established that despite a large number of scientific publications on the topic, there is no one sole approach to the treatment of flat feet.

Keywords: flat feet, treatment of flat feet, longitudinal flat feet, transverse flat feet, Hallux Valgus.

Введение

Плоскостопие является болезнью современной цивилизации. По разным оценкам плоскостопию подвержены 35% мальчиков и 20% девочек в детском возрасте, у взрослых данная патология диагностируется у 15-20% случаев [14]. Плоскостопие — это прогрессирующее заболевание, в период развития оно может проходить бессимптомно, однако впоследствии приводит к болевым ощущениям в ногах и спине, быстрой усталости при ходьбе, хромоте, косолапию, деформации стопы, головным болям и другим последствиям [7].

В российской научной литературе в сфере профилактики, коррекции и лечения плоскостопия достаточно много исследований, однако не существует общей логики диагностики и определения необходимого лечения при различных формах плоскостопия и возрасте пациента. Некоторая попытка это сделать была предпринята в исследовании Гацкана О.В. [8], но она носит общий характер.

Целью данного исследования является проведение обзора российской научной литературы по теме лечения плоскостопия и обобщение полученных результатов.

Методы и источники исследования

Основным методом исследования явился метод обзора научной литературы. В качестве источника была выбрана российская научная электронная библиотека eLIBRARY.RU как крупнейшая научная база данных в России [30]. В таблице 1 представлена информация о количестве научных публикаций в eLIBRARY.RU, касающихся тем «плоскостопие», «лечение плоскостопия», «профилактика плоскостопия», «реабилитация плоскостопия», с разделением по типам публикации (научная статья в журнале, книга или часть книги, материалы научной конференции, кандидатская или докторская диссертация, патент). Поиск в системе велся по наличию искомого слова или слов в названии научной публикации и/или в ключевых словах. Обзор проводился по состоянию на 01 октября 2020 года.

 

Таблица 1 – Количество научных публикаций по теме плоскостопия в eLIBRARY.RU с разбивкой
по типам публикаций

	Плоскостопие	Лечение плоскостопия	Профилактика плоскостопия	Реабилитация плоскостопия
Научная статья в журнале	430	44	56	4
Книга или часть в книге	45	2	17	4
Материалы научной конференции	270	15	64	16
Диссертация	31	10	7	0
Патент	67	32	9	0
Итого	843	103	153	24

Примечание: составлено автором по [30].

 

Более наглядно представленные данные видны на рисунке 1.

 

Рис. 1 – Количество научных публикаций по теме плоскостопия в eLIBRARY.RU с разбивкой по типам публикаций

Примечание: составлено автором по [30]

 

Как видно из таблицы 1 и рисунка 1 в целом по теме плоскостопия в eLIBRARY.RU 843 научных публикации, половина из которых — это статьи в журналах, а почти треть в сборниках научных конференций. По теме «Лечения плоскостопия» всего 103 публикации, причем 41% — это научные статьи в журналах, 31% – патенты. По теме «Профилактика плоскостопия» больше всего научных статей в сборниках конференций – 42%, далее следуют научные статьи в журналах – 37%. Что касается темы «Реабилитация плоскостопия», то по данному направлению издано всего 24 научных публикации, в основном в сборниках научных публикаций.

Проведем далее краткий обзор научных публикаций в сфере лечения плоскостопия в российских научных изданиях.

Основные результаты

Лечение плоскостопия делится на два направления: консервативное и хирургическое. В первом случае усилия врачей направлены на снижение болей, профилактику дальнейшего развития заболевания путем ортезирования. Во втором – на восстановление биомеханики стопы путем хирургического вмешательства с использованием различного рода имплантов [29]. Принято считать, что предпочтительнее консервативное лечение плоскостопия, особенно у детей, а если наблюдается дальнейшее развитие плоскостопия, то необходимо прибегать к хирургическому решению [4].

На сегодняшний день существует множество видов ортезов, которые используются в лечении плоскостопия как у детей, так и у взрослых: стельки под продольные и поперечные своды, подпяточники, межпальцевые ортезы [12]. Существует множество исследований, которые подтверждают эффективность ортезирования [2], [25], однако существую и другие исследования, которые утверждают, что ортезы способствуют гипотрофии мышц стопы, что наоборот усугубляет развитие плоскостопия [9], [20].

По нашему мнению и мнению других ученых [5], [10], [13], [16], эффективность ортезирования зависит от дополнительных профилактических мероприятий лечения плоскостопия, а именно: лечебной физкультуры, плавания, массажа и самомассажа, специальных гимнастических приспособлений и других. В рамках данного исследования не будет рассматриваться вопрос профилактики и коррекции плоскостопия, это будет вопрос отдельной публикации. Здесь же сконцентрируемся на хирургическом лечении плоскостопия.

Хирургическое лечение плоскостопия применяется при неэффективности консервативного лечения или быстром прогрессе развития патологии стопы. Хирургическое лечение подразумевает оперативное вмешательство и применение различных металлических, биодеградируемых и углеводородных имплантов. Операция на стопу позволяет быстро устранить патологию стопы, устранить болевой синдром, решить вопрос функциональности стопы, придать косметический эффект. Однако, как и любое хирургическое вмешательство операция на стопу сопровождается послеоперационной реабилитацией, вызванной временной иммобилизацией прооперированного сегмента.

Согласно проведенным нами исследованиям, современные научные публикации в области хирургического лечения плоскостопия во многом сконцентрированы на лечении поперечного плоскостопия. Это связано с тем, что это наиболее распространенное ортопедическое заболевание стопы.

Поперечное плоскостопие – это вид уплощенной стопы, при котором она имеет полное соприкосновение с полом из-за ее опущенного поперечного свода. Длина стопы уменьшается по причине разошедшихся в форме веера плюсневых костей, а также смещенного наружу большого пальца. Нормальное анатомическое строение стопы – с изгибами (продольным и поперечным сводами), что позволяет амортизировать любые нагрузки.

Определение поперечного плоскостопия происходит посредством рентгенографии стоп в прямой проекции в условиях «нагрузки». Достоверными его критериями являются увеличение угла между осями I и II плюсневых костей и увеличение угла отклонения первого пальца, соответственно его вальгусной деформации.

 

Таблица 2 – Таблица степени поперечного плоскостопия.

Показатели	Степень поперечного плоскостопия
	I степень	II степень	III степень	IV степень
Угол между осями I и II плюсневых костей	10-12°	12-15°	15-20°	Более 20°
Угол отклонения I пальца стопы	15-20°	20-30°	30-40°	Более 40°

Примечание: составлено автором по [1].

 

На рисунке 2 слева показана стопа с деформацией, справа без.

 

Рис. 2 – Вальгусная деформация первого пальца

Примечание: составлено автором по [1]

 

Данная патология ведет сначала к косметологическому дефекту, а затем и к болям при ходьбе, хромоте, снижению качества жизни пациента. Вальгусная деформация первого пальца обусловлена длительным нарушением биомеханики первого плюснефалангового сустава, которое связано с поперечным плоскостопием, слабостью связочного аппарата и рядом других причин, и часто усугубляется ношением неподходящей обуви. Некоторые ученые рассматривают ношение неудобной обуви в качестве основного фактора возникновения болезни, в особенности у женщин при ношении обуви на высоком каблуке. Деформация сустава также сопровождается прогрессирующим остеоартрозом.

Большинство исследований в области лечения поперечного плоскостопия сводятся именно к лечению вальгусной деформации первого пальца стопы (Hallux Valgus). Как показано выше на рисунке, Hallux Valgus – это патология передней части стопы, характеризующаяся отклонением большого пальца стопы наружу. Частое обращение пациентов к врачу по поводу Hallux Valgus объясняется болями и дискомфортом при ходьбе, визуальной деформацией передней части стопы, неудобством при ношении обуви. Сегодня существует достаточно много методов оперативного лечения вальгусной деформации первого пальца стопы, однако до сих пор нет эффективного метода лечения, который бы полностью соответствовала ожиданиям больных и хирургов с точки зрения визуальной и функциональной составляющих [26].

В целом хирургические вмешательства при поперечном плоскостопии можно разделить на следующие виды [15]:

1) операции на мягких тканях: операция Сильвера, операция Мак-Брайда, операция Манна и другие;

2) операции на костях: остеотомия Акина, операция Шеде-Брандеса, артродез плюснефалангового сустава, шевронная остеотомия, операция Лудлоффа и операция Мау-Ревердена, остеотомия SCARF, операция с применением Tightrope.

В общем сегодня существуют по подсчетам некоторых ученых порядка 400 методик оперативного лечения плоскостопия [11], некоторые это авторские методики, другие комбинации уже существующих. Как уже было отмечено ранее, до сих пор не существует единой методики лечения плоскостопия в зависимости от степени тяжести заболевания, состояния самого пациента, прогнозов его восстановления.

По мнению Костюшева С.М. [17] основным способом лечения поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца стопы является применение дистальных и проксимальных угловых остеотомий с латеральным релизингом первого плюснефалангового сустава. При этом в зависимости от тяжести заболевания следует применять следующее лечение (рисунок 3).

 

Рис. 3 – Алгоритм оперативного вмешательства в зависимости от степени тяжести поперечного плоскостопия
по Костюшеву С.М

Примечание: составлено автором по [17]

 

В своей работе Малаш Б.М.Х. [19] рассматривает варианты оперативного лечения поперечного плоскостопия в зависимости от степени тяжести и прогноза развития заболевания (рисунок 4).

 

Рис. 4 – Алгоритм оперативного вмешательства в зависимости от степени тяжести поперечного плоскостопия
по Малашу Б.М.Х.

Примечание: составлено автором по [19]

 

Кроме того, Малаш Б.М.Х. зарегистрирован способ хирургического лечения поперечного плоскостопия [22] в рамках которого в качестве стяжки переднего отдела стопы используют аутосухожилие m.plantaris.

В свою очередь Гамолин С.В. [6] предлагает своё видение тактики оперативного лечения поперечного плоскостопия:

– артродез первого плюсне-клиновидного сустава (операцию Шеде Альбрехта-Юсевича) с оперативным вмешательством на втором и третьем лучах стопы следует проводить при наличии выраженных дегенеративно-дистрофических изменений первого плюсне-клиновидного сустава и при гипермобильности стопы с поперечным плоскостопием III и IV степени;

– дистальная шевронная остеотомия первой плюсневой кости в сочетании с операцией Шеде показана при поперечном плоскостопии II степени;

– радикальную реконструкцию дистального отдела стопы следует производить при поперечном плоскостопии IV степени и грубой деформации и глубокими дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов малых пальцев стопы.

Также Хоминец В.В. и др. [28] предлагает следующий алгоритм оперативного вмешательства поперечного плоскостопия в зависимости от степени дегенеративно-дистрофических изменений стопы (рисунок 5).

Рис. 5 – Алгоритм оперативного вмешательства поперечного плоскостопия в зависимости
от степени дегенеративно-дистрофических изменений стопы

Примечание: составлено автором по [28]

 

Ларионовым А.А. предлагается новая методика хирургического лечения Hallux Valgus у людей старшего возраста [18]. Суть методики заключается в экономной резекции головки первой плюсневой кости. Данное хирургическое вмешательство возможно у пациентов с нарушением походки и при условии деформации плюснефалангового сустава более 30 градусов, противопоказание – тяжелый случай плоскостопия с отягощением вальгусной деформацией заднего отдела стопы. Экономная резекция является малотравматичной операцией, что положительно сказывается на послеоперационном восстановлении у людей среднего и старшего возраста.

Бойченко А.В. [3] также предлагается лечение Hallux Valgus путем клиновидной резекции концов подошвенного и тыльного фрагментов, ротации подошвенного фрагмента, внедрение подошвенного фрагмента в костномозговой канал тыльного и рефиксации m. Adductor hallucis к головке плюсневой кости [21]. Данная методика способствует снижению темпов послеоперационной регрессии и закреплению результатов.

В работе Давыдова и др. [11] описывается опыт малоинвазивных методик лечения больных с поперечным плоскостопием. Суть методики заключается в проведении остеотомии плюсневой кости с использованием мини-SCARF с фиксацией одним безголовчатым винтом, остеотомии малых «лучей» без фиксации остеотомированных костных фрагментов. При этом доступы к плюсневым костям осуществлялись через малоинвазивные разрезы, а остеотомия проводилась буром-роутером с защитником мягких тканей. Вторая, третья и четвертая плюсневые кости пересекались по Weil, а пятая смещалась медиально путем шевронной остеотомии.

В своем исследовании Тертышник С.С. [27] обращает внимание прежде всего на необходимость детального дооперационного обследования при операциях по лечению Hallux Valgus. Им отмечается, что изучение патогенеза вальгусной деформации первого пальца нельзя рассматривать изолированно, то есть как патологию исключительно в одном отделе стопы вне связи с другими частями стопы. Деформациям переднего отдела стопы предшествуют изменения в ее тарзальной части, в частности, опущение переднего отдела пяточной кости. А как следствие, происходит прогрессирование медиального отклонения первой плюсневой кости, что приводит к увеличению нагрузки на головки второй – третьей – четвертой плюсневых костей и создаёт постоянное чрезмерное давление на сухожилие сгибателей, что в итоге приводит к патологии всех пальцев стопы. Таким образом Тертышник С.С. отмечает, что при наличии комплексной деформации переднего отдела стопы — вальгусной первого, варусной пятого, молоткообразной средних пальцев — необходимо устранять одномоментно все ее виды. Предлагается следующая последовательность:

(а) ликвидация вальгусной деформации первого пальца (с резекцией экзостоза головки);

(б) устранение варусной деформации пятого пальца;

(в) лечение молоткообразной и/или когтеобразной деформации средних пальцев (дистальная остеотомия II-III-IV плюсневых костей по Weil при метатарзалгии).

При этом предлагается фиксации пятой плюсневой кости к четвертой после проксимальной остеотомии пятой плюсневой кости по Shevron двумя шурупами. И отмечается, что данная операция позволяет обеспечить стабильный остеосинтез и контроль над величиной изменения метатарзального угла.

Отдельно стоить отметить работу Савинцева А.М. и Сорокина И.В. [26], которые рассмотрели в своем исследовании опыт применения углеродных наноструктурных имплантатов при хирургическом вмешательстве при лечении поперечного плоскостопия. В ходе исследования пациентам проводилась реконструктивно-пластическая операция с установкой углеродного наноструктурного имплантата вместо остеотомии основания первой плюсневой кости. Несмотря на успешность операции и удовлетворенность пациента косметическим и функциональным результатом авторы замечают, что применение наноструктурных углеродных имплантов целесообразно только при отсутствии возможности применять аутологичный костный материал.

В рамках исследования восстановительного лечения плоскостопия у спортсменов Попов П.А. [24] предложил включение в лечебный процесс плоскостопия I и II степени специальной гравитационной терапии. Гравитационная терапия включает в себя воздействие центробежных сил в направлении «голова – нижние конечности» на центрифуге короткого радиуса со скоростью вращения 36-42 об/мин в течение 10-15 минут 1 раз в день при длительности курса 10-15 сеансов [23]. Данный способ, по мнению автора, позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения плоскостопия за счет патогенетического действия физических сил.

Следует отметить, что в российской научной литературе мало публикаций касающихся алгоритмов лечения продольного плоскостопия.

Заключение

Рассмотрев российскую научную литературу по лечению плоскостопия, следует отметить, что в настоящее время не существует унифицированного подхода оперативного вмешательства при плоскостопии. Каждый врач самостоятельно решает, в каких случаях и когда необходимо оперировать и со временем нарабатывает свой алгоритм оперативного вмешательства в зависимости от степени тяжести заболевания. Поэтому проблема лечения деформации стопы требует дальнейшего изучения. В этой связи в дальнейшем планируется провести обзор иностранной научной литературы по теме профилактики, коррекции и лечения плоскостопия.

Конфликт интересов Не указан.

Conflict of Interest None declared.