Комплексная противовоспалительная, биокоррегирующая, топическая терапия острого бактериального вагинита

О. А. Воронова, кандидат медицинских наук
Н. В. Зильберберг, доктор медицинских наук
УрНИИДВиИ МЗ РФ, Екатеринбург

Совершенствование терапии бактериальных вагинитов остается важной медико-социальной проблемой, что связано с устойчиво высоким уровнем заболеваемости этими инфекциями в Российской Федерации, а также высокой долей вероятности и способности их к хронизации и частому рецидивированию [1, 2]. Назначение безопасной лекарственной терапии пациенткам с острыми вагинитами остается одной из актуальных задач современной дерматовенерологии [2, 3].

В большинстве случаев (90%) при бактериальных вагинитах, протекающих на фоне сниженной резистентности, среди возбудителей преобладают представители энтеробактерий: Escherichia coli, Enterococcus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства. Вместе с ними обнаруживают Staphylococcus aureus, Streptococcus group B, Diphtheroides spp. и др. на фоне уменьшения количественного титра лактобактерий, которое ведет к сдвигу рН влагалищного содержимого в щелочную сторону, изменению химического состава вагинального секрета, его иммунологических свойств. Это, в свою очередь, способствует преобладающему росту условно-патогенной флоры [4–7].

Изменение местных защитных реакций происходит за счет антимикробных факторов — секретов слизистых оболочек, таких как секреторные антитела и лизоцим, способных разрушать пептидогликановый слой клеточной стенки многих бактерий. При контакте с антителами и комплементом лизоцим может инициировать лизис бактерий, уже обладающих устойчивостью к другим воздействиям [8, 9]. Данное утверждение предопределяет необходимость назначения одновременной комплексной коррекции микробиоценоза биотопа влагалища антибактериальными средствами в совокупности с заместительной терапией, обладающей способностью стимулировать механизмы местного иммунитета, то есть естественную неспецифическую реактивность, и оказывать противовоспалительное и муколитическое действие, за счет содержания антибактериальных ферментов [10, 11].

Для лечения воспалительных заболеваний данной группы в клинической практике врача применяются различные лекарственные препараты как специфического, так и неспецифического действия, обладающие антибактериальной активностью [1–3].

Целью настоящего исследования было разработать новый метод лечения острых вагинитов, ассоциированных с условно-патогенными микроорганизмами, основанный на топическом воздействии на этиологический агент, для минимизации побочных эффектов и нежелательных явлений, связанных с системной антибактериальной терапией.

Материалы и методы исследования

Для оценки эффективности применения местной комплексной терапии острых вагинитов и обоснования альтернатив существующей общей антибиотикотерапии проведено простое открытое сравнительное клиническое исследование эффективности и безопасности лечения больных острым неспецифическим вагинитом, ассоциированным с условно-патогенными микроорганизмами. Исследование включало три периода: период обследования (0–3 день) — клинико-лабораторная характеристика исходного заболевания; период активного лечения (7 ± 1 день), период диспансерного наблюдения (15 ± 2 дня) содержал клинико-лабораторный контроль излеченности и анализ переносимости комплексного лечения и наблюдаемых неблагоприятных явлений во время терапии.

Изначально было обследовано 110 пациенток от 18 до 45 лет, средний возраст больных составил 29,5 ± 5,5 лет. После исключения пациенток с урогенитальным кандидозом, бактериальным вагинозом и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), в исследовании осталось 83 обследованных с диагнозом «острый вагинит, обусловленный условно-патогенными микроорганизмами».

Диагноз «бактериальный вагинит, острое течение» выставлялся на основании длительности заболевания до двух недель и клинико-лабораторных критериев острого вагинита: наличия жалоб и характерных симптомов (патологические выделения из половых путей и их скопление в заднем своде влагалища, зуд, жжение, гиперемия, отечность слизистой оболочки половых органов); при микроскопическом исследовании увеличение количества полиморфноядерных лейкоцитов более 10 в поле зрения), при бактериологическом исследовании (посев на питательные среды) определяли качественный и количественный состав микроорганизмов вагинального биотопа и характер их ассоциаций. Результат видовой идентификации условно-патогенных микроорганизмов расценивается клинически значимым в патогенную составляющую при количественном титре более 10⁴ КОЕ/мл.

Критерии включения пациенток в исследование: отсутствие ИППП; отсутствие признаков урогенитального кандидоза; отсутствие симптомов бактериального вагиноза; наличие установленного диагноза «острый бактериальный вагинит, обусловленный условно-патогенной флорой»; репродуктивный возраст от 18 до 45 лет; наличие подписанного и датированного информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения пациенток из исследования: наличие ИППП или урогенитального кандидоза, бактериального вагиноза; гиперчувствительность к хлорамфениколу; гиперчувствительность к компонентам препарата Бифилиз; беременность и кормление грудью; прием антибактериальных препаратов менее чем за две недели до исследования; применение интравагинально лекарственных средств для восстановления микрофлоры влагалища менее чем за две недели до исследования; детский возраст; участие в другом исследовании за последние 30 дней.

Критерии эффективности проводимой терапии:

1. Выраженный эффект (выраженное улучшение после лечения):

а) отсутствие субъективной симптоматики;
б) объективно — отсутствие клинических признаков вагинита;
в) при микроскопии окрашенных мазков — лейкоциты единичные в поле зрения, отсутствие клеток условно-патогенной микрофлоры;
г) при посеве на питательные среды — стабильный рост лактопродуцирующей микрофлоры в титре более 10^7–9 КОЕ/мл и отсутствие роста условно-патогенной микрофлоры.

2. Удовлетворительный эффект (улучшение после лечения):

а) уменьшение субъективной симптоматики;
б) объективно — уменьшение клинических признаков вагинита;
в) при микроскопии окрашенных мазков — количество лейкоцитов до 10 в поле зрения, присутствие незначительного количества клеток условно-патогенных микроорганизмов;
г) при посеве на питательные среды — стабильный рост лактопродуцирующей микрофлоры в титре более 10^5–7 КОЕ/мл и умеренный рост условно-патогенной микрофлоры в титре не более 10⁴ КОЕ/мл.

3. Неудовлетворительный эффект — отсутствие динамики, и/или ухудшение субъективной и объективной симптоматики, и/или отсутствие динамики результатов лабораторных тестов.

Все пациентки (n = 83) были рандомизированы методом случайных чисел на две группы (табл. 1). До назначения лечения группы были сопоставимы по клиническим и лабораторным признакам. Достоверности различий (р > 0,05) до назначения терапии у пациенток обеих групп получено не было, что подтверждает гипотезу об однородности исследуемых групп.

Статистический анализ данных проводился согласно общепринятым методам (J. H. Zar, 2010) c использованием лицензионной программы Stata 12 (StatCorp, USA). Для признаков приведены абсолютные значения и доля в процентах от числа всех наблюдений ± стандартная ошибка доли. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (р) не превышала ошибку первого рода.

Пациенткам первой группы, при бактериальном вагините, ассоциированном с E. coli, Enterococcus spp., Klebsiella spp., S. aureus, Streptococcus spp., Staphylococcus spp. в диагностически значимых титрах при снижении количества или отсутствия Lactobacillus spp., назначали местную терапию, включающую использование отечественного бактериостатического антибактериального препарата хлорамфеникол с широким спектром действия из группы левомицетина Синтомицин суппозитории вагинальные 250 мг № 10 (Россия). Регистрационный номер: ЛСР-004426 (МНН — хлорамфеникол). Хлорамфеникол (Синтомицин) активен в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp., Streptococcus spp.; грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Yersinia spp., ряда штаммов Proteus spp., Rickettsia spp. Суппозитории Синтомицин получали 1 раз в сутки на ночь интравагинально.

В комплексе назначали препарат Бифилиз суппозитории вагинальные № 10 (Россия) Регистрационный номер: ЛС-001602 (МНН — бифидобактерии бифидум и лизоцим), который обладает антагонистической активностью в отношении условно-патогенных и ряда патогенных микроорганизмов в сочетании с антибактериальным и противовоспалительным действием лизоцима, стимулирующим метаболические, репаративные и иммунокорректирующие процессы во влагалище, нормализующие микрофлору влагалища. Терапевтический эффект препарата обусловлен наличием в его составе бифидобактерий, действие которых направлено на нормализацию лакто- и бифидомикрофлоры, и лизоцима в качестве естественного фактора защиты вагинальной среды. Назначался 2 раза в сутки утром и днем. Курс комплексного интравагинального лечения составлял 7 дней.

Результаты и их обсуждение

При оценке динамики жалоб, клинических симптомов, результатов лабораторного обследования (микроскопии вагинального мазка (табл. 2) и выделенному спектру микроорганизмов вагинального экссудата) в группах до и после лечения получены следующие данные.

После проведения семидневного курса интравагинальной терапии комплексом препаратов, обладающих совокупностью лекарственных свойств: антибактериальное, биовосстановительное и стимулирующее факторы неспецифического иммунитета в I группе и антибактериальным препаратом фторхинолонового ряда во II группе, дана сравнительная клинико-лабораторная характеристика эффективности применяемых видов лечения по предъявляемым жалобам пациенток, клиническим симптомам вагинита, результатам лабораторных исследований.

Достоверно установлено (р < 0,05), что после окончания терапии острого вагинита (через 14 дней по окончании приема лекарственных средств) в I группе предъявляли жалобы на дискомфорт в половых путях 2,4% пролеченных, во II группе дискомфорт испытывали 19,5% женщин, зуд беспокоил 14,6% женщин.

При клиническом осмотре пациенток, после лечения, достоверно установлено (р < 0,05), что в I группе у пациенток врачом было зафиксировано скопление выделений в заднем своде у 2,4% пролеченных, во II группе данный признак наблюдался у 21,9% женщин, выделения из влагалища у 2,4% женщин.

Данные, характеризующие клиническую эффективность применяемого метода местной терапии комплексом лекарственных препаратов (Синтомицин и Бифилиз) по результатам микроскопической картины отделяемого влагалища, представлены в табл. 2. У 92,8% пациенток I группы наблюдали единичные лейкоциты в поле зрения и у 7,1% наблюдали до 10 лейкоцитов в поле зрения (р = 0,036), что соответствует критериям полного клинического излечения, во II группе показатель количества лейкоцитов более 10 в поле зрения (до 30 лейкоцитов в поле зрения) присутствовал у каждой пятой (17,1%) женщины (р = 0,016).

Результаты полученной картины вагинальной микрофлоры после идентификации спектра микроорганизмов условно-патогенной флоры, которые послужили обоснованием для постановки диагноза острой бактериальной инфекции во влагалище, не были достоверно различны у пациенток обеих групп (р > 0,05), что подтверждает однородность исследуемых групп.

Сопоставимые данные были получены при анализе бактериологической картины вагинального отделяемого. В I группе (интравагинальное лечение) достигнута качественная селекция молочнокислой микрофлоры (Lactobacillus spp. в количестве 10^7–9 КОЕ/мл) и подтверждена микробиологическая реконвалесценция в 100% случаев (р = 0,002). Результаты лечения во II группе были значительно хуже. Применение метода системной терапии антибактериальным препаратом фторхинолонового ряда микробиологического излечения по наличию пассажа продуктивных лактобактерий (Lactobacillus spp.) не удалось достичь у 24,4% пациенток (р = 0,01), а их наличие характеризовалось низким количественным титром и недостаточной способностью к пролиферативной активности.

В I группе пролеченных, по совокупности результатов местной терапии, выраженный эффект наблюдали у 95,2%, удовлетворительный эффект наблюдали у 4,8% (табл. 3). В группе лечения пероральным антибактериальным препаратом выраженный эффект от лечения удалось добиться только у 78,0% женщин (р = 0,047), у 2,4% достигнут удовлетворительный эффект (р = 0,963), у 19,5% лечение оказалось слабоэффективным (р = 0,006).

За время проведения исследования пациентки, получавшие интравагинальную терапию (табл. 4), перенесли ее отлично в 100,0% случаев (очень хорошо — 97,6% (р = 0,001) и хорошо — 2,4% (р = 0,004)). Во II группе, получавшей антибактериальную терапию, очень хорошая переносимость отмечена только у половины пациенток (48,9%), хорошая переносимость — у 26,8%, а 24,4% пролеченных пациенток не смогли оценить переносимость приема антибиотика как хорошую (р = 0,002).

Во время лечения пациентками фиксировались все нежелательные явления, которые могли бы наступить после начала приема лекарственной терапии (табл. 5).

Согласно данным табл. 9 среди наблюдаемых неблагоприятных явлений при местной терапии (группа I) женщины отмечали усиление выделений в 28,6% случаев (особенности применения интравагинальных форм препаратов). У большинства пролеченных в данной группе (71,4%) неблагоприятных явлений не наблюдалось (р = 0,001).

Получавшие системную антибактериальную терапию больные II группы отмечали неблагоприятные явления: диспепсию в 68,3% случаев (р = 0,001), диарею — в 14,6% (р = 0,032), тошноту — в 9,8% случаев (р = 0,116).

Выводы

1. Комплексная терапия больных с острым бактериальным вагинитом, обусловленным условно-патогенными микроорганизмами с применением местнотопического антибактериального средства и препарата, восстанавливающего флору, явилась высокоэффективной, физиологичной, безопасной, обладающей выраженным пробиотическим и полифункциональным биокоррегирующим действием (патент RU № 2391977). Комплексная топическая (интравагинальная) терапия позволила довести эффективность лечения у 97,6% пролеченных и профилактировала развитие дисбактериоза влагалища у 100,0% больных с острым бактериальным вагинитом, обусловленным условно-патогенными микроорганизмами.
2. Для достижения выраженного клинического эффекта при интравагинальном комплексном лечении понадобилось в среднем 7,1 ± 1,1 дня лечения.
3. Использование местного введения лекарственных препаратов позволило исключить у пациенток субъективные неблагоприятные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Средняя общая лекарственная нагрузка за весь курс комбинированной местной терапии была незначительной, так как комплекс препаратов назначался интравагинально (отсутствие резорбтивного эффекта), в связи с чем не наблюдали симптомов системного действия антибактериального препарата, в отличие от общей пероральной антибактериальной терапии, когда происходит воздействие на весь организм в целом.
4. Результативность метода обусловлена оптимальным действием комплексного подбора лекарственных веществ при интравагинальном введении за счет создания условий для осуществления локального воздействия. Метод эффективен только при лечении острых форм бактериальных вагинитов.

Литература

1. Рахматулина М. Р., Фриго Н. В., Цыликова Н. Н., Шаталова А. Ю., Лихарева В. С. Инновационные технологии в диагностике и выборе лечения воспалительных заболеваний мочеполовой системы // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 5. С. 77–82.
2. Кубанова А. А. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. М.: Деловой Экспресс; 2012. 112 с.
3. Воронова О. А., Герасимова Н. М. Этиотропная терапевтическая эффективность фузидиевой кислоты при комплексном лечении аэробного вагинита // Уральский медицинский журнал. 2004. № 4. С. 29–32.
4. Donders G. G. Can vaginal pH be measured from the wet mount slide? // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009, № 146 (1), р. 00–3.
5. Yamamoto T., Zhou X., Willims C. J. et al. Bacterial populations in the vaginas of healthy adolescent women // J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009. № 22 (1), р. 11–18.
6. Воронова О. А., Герасимова Н. М., Кунгуров Н. В. Клинико-анамнестические, микроскопические и микробиологические особенности течения заболеваний, обусловленных нарушениями вагинальной экологии // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2006, № 1, с. 36.
7. Polishko T. N., Sirokvasha E. A., Klokov V. V. et al. Comparative studying of anaerobic bacteria located in woman’s reproductive ways in normal condition and dysbiosi // Lik Sprava. 2008, № 3–4, р. 57–63.
8. Ekmekci H., Aslim B., Ozturk S. Characterization of vaginal lactobacilli coaggregation ability with Escherichia coli // Microbiol Immunol. 2009. № 53 (2), р. 59–65.
9. Кротов Ю. А., Охапкин М. Б. Показатели иммунитета влагалища при инфекциях половых путей у подростков // Акушерство и гинекология — АГ-Инфо. 2007, № 4, с. 31–33.
10. Рахматулина М. Р., Шаталова А. Ю. Современные представления о микроценозе вагинального биотопа и его нарушениях у женщин репродуктивного возраста // Вестник дерматологии и венерологии. 2009, № 3, с. 38–42.
11. Шаталова А. Ю., Рахматулина М. Р., Плахова К. И. Анализ факторов риска и клинико-лабораторных особенностей воспалительных заболеваний мочеполового тракта у женщин репродуктивного возраста // Вестник дерматологии и венерологии. 2012, № 1, с. 43–48.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач