Коморбидная сердечно-сосудистая патология у больных вульгарным псориазом

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Филимонкова, доктор медицинских наук, профессор
Е. П. Топычканова
Н. В. Киселева
М. М. Кохан, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ УрНИИДВиИ МЗ РФ, Екатеринбург

Большинством исследователей псориаз определен как хронический дерматоз мультифакториальной природы со значимым влиянием в его развитии генетических факторов. Течение заболевания характеризуется частыми рецидивами, с формированием псориатических папул и бляшек, морфологическим субстратом которых являются: неконтролируемый, незлокачественный рост эпидермальных клеток, нарушение кератинизации, воспалительная реакция в дерме, что также сопровождается дисфункцией различных органов и систем [1, 2]. Тяжесть течения псориаза, снижение качества жизни, утрата трудоспособности, инвалидизация характеризуют его как медико-социальную проблему, псориатическую болезнь [3, 4]. Псориатический процесс характеризуется нарушениями клеточного и гуморального иммунитета, метаболическими изменениями, поражением внутренних органов. Установлено, что псориаз сопровождается прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани суставов, сочетающейся с системным пролиферативно-деструктивным васкулитом, что является источником висцеральной патологии при этом заболевании. В патологический процесс при псориазе могут быть вовлечены нервная и сердечно-сосудистая системы, желудочно-кишечный тракт, гепатобилиарная система, мочевыделительная система, опорно-двигательный аппарат [5–7].

Исследователями выявлены определенные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы у пациентов с псориазом — тахикардия и брадикардия, систолический шум на верхушке сердца, смещение границ сердца за счет гипертрофии и дилатации желудочков, приглушенность тонов сердца, а также миокардиодистрофия, неревматический миокардит, пороки митрального клапана, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. При электрокардиографическом исследовании у части пациентов определяются отклонения электрической оси сердца, признаки мерцательной аритмии, гипертрофии желудочков сердца. У больных псориазом нередко отмечаются ухудшение венечного кровообращения и снижение сократительных свойств миокарда, которые, возможно, связаны с нарушениями липидного обмена и ранним развитием атеросклеротического процесса, прокоагуляционными сдвигами системы гемостаза, повышением концентрации провоспалительных цитокинов. Установлена взаимосвязь между изменениями в сердечно-сосудистой системе и тяжестью течения дерматоза [8–10].

Европейские ученые, основываясь на ретроспективных данных, утверждают, что псориаз является независимым фактором риска инфаркта миокарда (ИМ). Причем наибольший риск ИМ имеют молодые пациенты с тяжелыми проявлениями псориаза. Также отмечается увеличение на 50% риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у молодых лиц, страдающих псориазом. Средняя продолжительность жизни у таких больных меньше, чем у здоровых лиц: у мужчин на 3,5 года и 4,4 года у женщин [11, 12].

Целью данного исследования явилось изучение биохимических девиаций, кардиомаркеров у пациентов с вульгарным псориазом и различной массой тела.

Материалы и методы исследования

В ФГБУ УрНИИДВиИ МЗ РФ проведено скрининговое исследование больных со среднетяжелым и тяжелым псориазом; клинико-анамнестическое и комплексное лабораторное обследование 120 больных вульгарным псориазом с избыточной (n = 90) и нормальной массой тела (n = 30); из них 45 женщин и 75 мужчин в возрасте от 18 до 59 лет. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле А. Кетеле (1869 г). Распространенность и тяжесть процесса оценивались по индексу PASI (Psoriasis Area and Severity Index).

Всем пациентам проведена консультация терапевта с выявлением функциональных отклонений в сердечно-сосудистой системе (электрокардиографическое исследование) с установлением нозологического диагноза кардиологической патологии и степени ее тяжести.

Проведено определение в сыворотке крови липидного спектра: холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПВП), триглицеридов (ТГ), аполипопротеина-А1 (Апо-А1), аполипопротеина-В (Апо-В), С-реактивного белка (СРБ) ультрачувствительного. Исследование проведено путем фотометрических (ХС, ЛПВП, ТГ) и турбидиметрических (ЛПНП, Апо-А1, Апо-В, СРБ-ультрачувствительный, индекс атерогенности) методов; маркеров поражения сердечно-сосудистой системы (креатинфосфокиназа-МВ, липо­протеин-А в сыворотке крови; микроальбумин в моче) проводилось на анализаторе биохимическом модульном ARCHITECT c 4000 (ABBOTT Laboratories, США) на реагентах той же фирмы; протеинов (аполипопротеин-А2, гомоцистеин, аполипопротеин-Е) путем нефелометрии на анализаторе SIEMENS.

Определение липидных фракций и липопротеинов проводилось с помощью электрофореза в агарозном геле.

Статистическая обработка данных производилась в программах Microsoft Exсel, Statistica 10.0, MedCalc.

Анализ данных на нормальное распределение был произведен при помощи критерия Тьюки, Д’Агостино-Пирсона. Сравнение групп проведено с помощью критерия Стьюдента, двухфакторного анализа по Фишеру. Параметрические данные представлены в таблицах в виде среднего и стандартного отклонения (в скобках). Непараметрические данные представлены в виде медианы и межквартильных интервалов (в скобках).

Результаты и обсуждение

Все обследованные пациенты разделены на группы. I и II группы (по 30 человек в каждой) имели избыточную массу тела и различные типы гиперлипидемий; у пациентов III группы (n = 30) отмечалась избыточная масса тела и нормальные показатели липидного обмена; пациенты IV группы (n = 30) имели нормальную массу тела и показатели липидного спектра сыворотки крови. При этом по возрасту, полу, массе тела, группы распределены нормально, статистически достоверно не отличаются. Возраст больных от 18 до 59 лет, преобладали мужчины (62,5%).

ИМТ у пациентов I–III групп составил в среднем 30,1 кг/м², у IV группы 21,7 кг/м² (рис. 1); окружность талии у мужчин (I–III групп) составила 100,1 см, IV группы — 74,5 см; у женщин I–III групп 93,86 см, IV группы 69,5 см. Полученные данные свидетельствуют об абдоминальном типе ожирения у обследуемых пациентов I–III групп.

При обследовании больных псориазом генеалогическим методом в родословной были выявлены заболевания различных органов и систем: во II поколении преобладала сопутствующая сердечно-сосудистая патология (инсульт, инфаркт миокарда, повышение артериального давления, ишемическая болезнь сердца (ИБС)) — 47,2% случаев, онкологические заболевания с поражением различных органов — 27,7% (рис. 2). При этом наследование псориаза отмечалось чаще по отцовской линии (61,9%).

В исследуемых группах больных вульгарным псориазом были выявлены следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь у 35,7% I–III групп и у 12% IV группы, заболевания органов желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) у 44,3% I–III групп и у 38,7% IV группы.

При проведении электрокардиографического исследования у 22% больных I–III групп и 17% IV группы выявлены различные виды патологии ритма и проводимости сердца (блокады ножек пучка Гиса, аритмии и др.), у 17% I–III групп и 9,8% IV группы обнаружены признаки гипертрофии миокарда (как правило, левого желудочка).

По индексу PASI группы были статистически однородны, их показатели для 4 групп представлены в табл. 1.

При исследовании липидного спектра у пациентов I и II групп выявлены различные типы гиперлипидемий, по всем показателям до начала терапии группы были статистически однородны. Средние значения липидного спектра у 4 групп представлены в табл. 2.

При анализе липидных фракций выявлены 4 типа гиперлипидемий у пациентов. У единичных больных выявлены I, IIb, III типы гиперлипидемий по Фредриксону, тогда как у большинства (29,2%) зафиксирован IV тип, который является атерогенным. У 4% и 5% пациентов III и IV групп соответственно также выявлено наличие дислипидемии по IV типу. Полученные данные свидетельствуют о наличии девиаций в липидном обмене не только у пациентов с ожирением и гиперхолестеринемией, но и у больных с нормальным ИМТ и основными показателями липидного спектра.

У 75% зафиксирован повышенный уровень СРБ-ультрачувствительного, с равным процентным соотношением во всех 4 группах, что свидетельствует о наличии системной воспалительной реакции, в том числе о воспалительном процессе и развитии атеросклеротических поражений в интиме сосудов.

Показатели кардиомаркеров у пациентов четырех групп представлены в табл. 3.

У 25% обследуемых больных выявлен липопротеин-А — генетический предиктор развития атеросклероза, ранних кардиоваскулярных заболеваний, в том числе инфаркта миокарда и инсульта. В течение всей жизни уровень липопротеина-А остается стабильным и не корректируется медикаментозно. Обнаруживается лишь у 10% человек в популяции [13].

Примерно одинаковое процентное распределение в 4 группах по присутствию в сыворотке крови липопротеина-А и превышение общепопуляционных показателей свидетельствует об отсутствии его связи с индексом массы тела, необходимостью оценивать состояние сердечно-сосудистой системы в связи с риском раннего развития кардиоваскулярной патологии. Высокий удельный вес пациентов, у которых обнаружен повышенный уровень липопротеина-А, возможно свидетельствует о генетической связи псориаза и атеросклероза.

Креатинфосфокиназа-МВ (КФК-МВ), изофермент креатинфосфокиназы, являющийся его сердечной фракцией, которая свидетельствует о поражении сердечной мышцы, при этом является ранним предиктором поражения сердечно-сосудистой системы. Фактически высокий уровень КФК-МВ зафиксирован был у 14,2% пациентов. Однако при индивидуальном анализе данных по отношению КФК-МВ к КФК выявлено повышение уровня КФК-МВ у 31,7% больных псориазом. С равной частотой были зафиксированы пациенты, у которых ранее был выставлен кардиологический диагноз (гипертоническая болезнь, ИБС), так и считающие себя соматически здоровыми. Распределение по группам по уровню КФК-МВ представлено на рис. 3.

Обнаружение повышенного уровня КФК-МВ у пациентов 4 групп свидетельствует о поражении кардиомиоцитов вне зависимости от массы тела. При этом у пациентов либо отсутствовала кардиологическая симптоматика, либо была минимальной. Полученные данные подтверждают наличие сердечно-сосудистой патологии у больных вульгарным псориазом, диктуют необходимость настороженности в плане развития кардиологических осложнений у пациентов с псориазом, ранней их диагностики, назначения комплексной терапии, направленной на снижение уровня системного воспаления.

Выводы

1. У всех пациентов с избыточной массой тела (n = 90) выявлены все типы ожирения с преобладанием формы предожирения у 43% обследуемых больных. При анализе окружности талии также преобладали данные, свидетельствующие об абдоминальном типе ожирения как у мужчин, так и у женщин.
2. При проведении ЭКГ были выявлены нарушения ритма, проводимости сердца и признаки гипертрофии миокарда у 22% пациентов с ожирением и 17% больных с нормальной массой тела.
3. Данные липидограммы позволяют предположить наличие у обследуемых пациентов с псориазом высокого риска атерогенеза, а обнаружение липопротеина-А у 23% пациентов с равным удельным весом во всех группах свидетельствует о генетической предрасположенности к атеросклерозу и сердечно-сосудистым заболеваниям, позволяет предположить генетическую связь псориаза с атеросклерозом.
4. Выявление кардиомаркеров у пациентов всех групп свидетельствует о наличии риска развития или формирования сердечно-сосудистых коморбидных состояний, даже при отсутствии явной клинической картины кардиоваскулярного поражения на момент исследования.
5. Скрининговое исследование сыворотки крови пациентов с вульгарным псориазом на наличие КФК-МВ, липопротеина-А, СРБ-ультрачувствительного позволяет на раннем этапе выявить маркеры поражения сердечно-сосудистой системы, назначить комплексную противовоспалительную терапию, направленную на лечение дерматоза и коморбидной патологии.

Литература

1. Кунгуров Н. В., Филимонкова Н. Н., Бердникова Э. Р., Чуверова К. А. Особенности наследования псориатической болезни на основе анализа родословных // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009, 3, 44–48.
2. Кубанова А. А., Кубанов А. А., Николас Дж. Ф., Пьюиг Л. и соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестн. дерматол. и венерол. 2010, 1, 35–47.
3. Кочергин Н. Г., Смирнова Л. М. Дерматологическое качество жизни как психосоматический симптом дерматоза // Росс. журнал кожных и венерич. болезней. 2006, 4, 11–15.
4. Раева Т. В., Ишутина Н. П., Котельникова А. Б., Матусевич С. Л. Психологические аспекты качества жизни больных псориазом // Росс. журнал кожных и венерич. болезней. 2006, 4, 32–34.
5. Перламутров Ю. Н., Микрюков А. В. Клинико-лабораторные характеристики псориаза, ассоциированного с гормонально-метаболическими нарушениями // Росс. журнал кожных и венерич. болезней. 2013, 5, 46–50.
6. Augustin M., Reich K. Co-morbidity and age-related prevalence of psoriasis: analysis of health insurance data in Germany // Acta Derm. Venerol. 2010, 90, 147–151.
7. Henseler T., Christophers A. Disease concomitance in psoriasis // J. Am. Acad. Dermatol. 1995, 32, 982–986.
8. Neimann A. L., Shin D. B. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis // J. Am. Acad. Dermatol. 2006, 55, 829–835.
9. Kimball A. B., Szapary P., Mrowietz U. Underdiagnosis and undertreatment of cardiovascular risk factors in patients with moderate to severe psoriasis // J. Am. Acad. Dermatol. 2011, 21, 885–888.
10. Boehncke W. H., Boehncke S., Tobin A. M. The ‘psoriatic march’: a concept of how severe psoriasis may drive cardiovascular comorbidity // Exp. Dermatol. 2011, 20, 303–307.
11. Gelfand J. M., Neimann A. L. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis // JAMA. 2006, 296, 1735–1741.
12. Ahlehoff O., Gislason G. H., Jorgensen C. H. Psoriasis and risk of atrial fibrillation and ischaemic stroke: a Danish Nationwide Cohort Study // Eur. Heart. J. 2012, 33, 2054–2064.
13. Bostom A. G., Cupples L. A., Jenner J. L. Elevated plasma lipoprotein (a) and coronary heart desease in men aged 55 years and younger. A prospective study // JAMA. 1996, 276, 544–548.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач