Введение
В последние десятилетия отмечается тенденция к росту числа пациентов с подагрой. В России доля больных подагрой увеличилась с 0,1% в 1970-х гг. до 0,3% в 2018 г. [1]. Подагра является заболеванием, ассоциированным с множеством коморбидных состояний. Многие хронические заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), гиперлипидемия, хроническая болезнь почек (ХБП), чаще встречаются у пациентов с подагрой по сравнению с лицами, не страдающими данным заболеванием [2]. Интересным направлением представляется изучение взаимосвязей подагры с другими ревматическими заболеваниями. В литературе есть данные о частоте гиперурикемии и подагры у больных ревматоидным артритом (РА) [3], подтверждающие их связь со смертностью от ССЗ. Проводилось изучение сочетания подагры и псориатического артрита с формированием особого перекрестного синдрома. Предполагается участие кристаллов уратов в патогенезе псориаза и псориатического артрита [4].
Проводились многочисленные исследования, посвященные изучению взаимосвязи уровня мочевой кислоты и наличия различной коморбидной патологии как при подагрическом артрите (ПА), так и при бессимптомной гиперурикемии. Некоторые авторы считают, что неоднородность изучаемых популяций и их смешение затрудняют вывод о причинно-следственных связях. Исследования менделевской рандомизации до сих пор не выявили широко распространенных причинно-следственных связей между уровнем сывороточной мочевой кислоты и коморбидными заболеваниями [2].
Цель исследования — изучение особенностей ПА и коморбидных состояний у пациентов с ПА за период с 2000 по 2019 г.
Материал и методы
Анализ проведен на основании данных Санкт-Петербургского городского регистра подагры и бессимптомной гиперурикемии, сформированного на основании данных медицинских карт 1725 пациентов, госпитализированных в Городской центр подагры с обострением ПА. Регистр сформирован на базе облачной электронной системы хранения данных GALENOS (OOO «TexЛаб»). Критерий включения в исследование — наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.
В регистр включали сведения о половой принадлежности и возрасте пациента, этиологии подагры (первичная или вторичная), характере течения заболевания (острый ПА, хронический ПА, хроническая тофусная подагра), функциональном классе (ФК) недостаточности функции суставов. Учитывали наличие коморбидных состояний. Регистрировали препараты, которые получали пациенты в рамках основного заболевания, и наличие коморбидных состояний. Критериями наличия нефропатии у пациента были: наличие суточной потери белка ≥0,3 г/сут и/или стойкое изменение мочевого осадка (в ≥2 последовательно взятых анализах мочи), и/или изолированное снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин (по клиренсу креатинина) [5]. Подагрическую нефропатию диагностировали при отсутствии других заболеваний, способных вызвать нарушение функции почек.
Внесение данных пациентов в регистр проводилось в обезличенном виде, не позволяющем идентифицировать отдельного пациента как личность. Каждому пациенту присваивался индивидуальный номер. Исследование проводилось с одобрения локального комитета по этике ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова и ГБУЗ КРБ № 25 с соблюдением Федерального закона о персональных данных РФ с поправкой от 30.12.2017 г.
Статистический анализ проводили для всех включенных в исследование пациентов с использованием пакета программного обеспечения Statistica 8.0 (StatSoftInc, США). Характер распределения данных оценивали графическим методом и с использованием критерия Шапиро — Уилка. В случае нормального распределения признака его описывали в виде среднее ± стандартное отклонение (M±SD). При характере распределения данных, отличном от нормального, применялся критерий χ2. Корреляционные взаимосвязи между количественными признаками рассчитывались с применением коэффициента корреляции Пирсона или Спирмена. Различия и взаимосвязи считали достоверными при p≤0,05.
Результаты исследования
Клинико-демографическая характеристика 1725 пациентов, включенных в регистр, представлена в таблице 1.
Для купирования обострения ПА применяли нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, глюкокортикоиды и колхицин. Уратснижающая терапия была представлена различными дозами аллопуринола, фебуксостата, бензбромарона, цитратной смеси (табл. 2). Применялись экстракорпоральные методы лечения — плазмаферез и внутривенное лазерное облучение крови.
Распространенность коморбидных состояний у пациентов с ПА и в общей популяции представлена в таблице 3.
Повышенный уровень мочевой кислоты на момент обострения наблюдался у 91,42% пациентов с СД 2 типа, у 93,86% — с АГ, у 94,33% — с нефропатией, у 92,93% — с МКБ, у 97,75% — с острыми инфарктом миокарда (ОИМ) в анамнезе, у 93,96% — с избыточной массой тела / ожирением.
Возрастных различий не получено (p>0,05) для следующих коморбидных состояний: МКБ (мочекаменная болезнь) и избыточная масса тела / ожирение у женщин и гиперхолестеринемия у мужчин.
Лечение сопутствующих заболеваний проводилось различными классами препаратов, в т. ч. влияющими на обмен углеводов и мочевой кислоты (табл. 4).
Несмотря на рекомендуемое повторное обращение, по нашим наблюдениям, только 456 (26,43%) человек повторно обращались в Городской центр подагры для оценки динамики заболевания и коррекции терапии, что говорит о низкой степени приверженности данной группы пациентов лечению и недостаточном контроле за уровнем мочевой кислоты в динамике.
Обсуждение
В ходе проведенного исследования установлено, что почти у 70% пациентов выявлен хронический ПА, а у более чем 1/3 пациентов — тофусы, причем подавляющее большинство имели тофусы уже на момент обращения к врачу, что говорит о поздней диагностике заболевания. Ретроспективный анализ регистра не позволяет применять визуализирующие методы подтверждения, поэтому наличие тофусов оценивалось клинически.
По результатам нашего исследования, отмечена высокая частота коморбидных состояний у пациентов с ПА, причем тесно ассоциированная с уровнем мочевой кислоты (более 90% пациентов с СД 2 типа, АГ, нефропатией, МКБ, ОИМ, избыточной массой тела / ожирением имели повышенный уровень мочевой кислоты), часто превышающая уровень в общей популяции.
Полученные данные согласуются с данными крупных международных исследований, регистров и ранее проведенных нами исследований [16–18]. Так, масштабное когортное ретроспективное исследование, включавшее широкий круг больных ПА (от 17 тыс. до 123 тыс.) в Великобритании, США, Франции и Германии, определило АГ как самое частое сопутствующее состояние у пациентов с подагрой, независимо от страны, так же как и ИБС (включая ОИМ). ХБП наиболее часто диагностировалась у пациентов из Великобритании [16]. Результаты нашей работы подтверждают лидирующее место АГ в составе сопутствующей патологии (84% пациентов). Мы показали достоверно большую, чем в общей популяции, частоту как ССЗ, так и цереброваскулярных заболеваний (p<0,05).
В плане терапии коморбидных состояний у пациентов с ПА имеются определенные ограничения, связанные с возможным повышением некоторыми лекарственными средствами уровня мочевой кислоты в крови (ацетилсалициловая кислота, диуретик и др.). Тем не менее в наблюдаемой выборке достаточно большое количество пациентов получали подобные препараты, в большинстве случаев — по жизненным показаниям, что могло играть дополнительную роль в формировании стойкой гиперурикемии. В этой связи следует рассмотреть возможность замены указанных препаратов на аналоги, не оказывающие влияние на метаболизм пуринов или, напротив, снижающие уровень мочевой кислоты (метформин, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, лозартан, фенофибрат и статины) [19, 20]. Данные препараты в достаточно большом объеме применялись у пациентов в исследуемой выборке, отмечено преобладание блокаторов кальциевых каналов (прежде всего, амлодипина), лозартана над другими блокаторами рецепторов ангиотензина II и ингибиторами АПФ, метформина — среди сахароснижающих препаратов, отдавалось предпочтение калийсберегающим диуретикам.
В литературе имеются данные о сочетании подагры с другими ревматическими заболеваниями, такими как системная красная волчанка (СКВ), РА, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, подкрепленные клиническими случаями [3, 4]. У части пациентов в дебюте заболевания предпочтение отдавалось другим нозологиям, чаще — РА, что неудивительно, учитывая возможное сходство клинической картины. В ходе наблюдения было выявлено, что у многих пациентов подагру дополняли другие ревматологические заболевания, а у небольшого числа лиц и вовсе проводился пересмотр диагноза ввиду преобладания в клинико-лабораторной картине признаков другой нозологической формы (особенно при манифестации СКВ, полимиозита). Особенности данной когорты пациентов требуют дальнейшего изучения проблемы.
Выводы
Меры по обучению пациентов контролю уровня мочевой кислоты и коррекции его повышения являются недостаточными. Полученные результаты могут быть важны для планирования и выбора лекарственных средств при лечении как подагры, так и коморбидных заболеваний, исключая негативное лекарственное взаимодействие и лекарственно-индуцированную гиперурикемию. В ходе исследования мы пришли к следующим выводам:
Пациенты с ПА имеют широкий спектр коморбидных состояний с достоверно большей встречаемостью, чем в общей популяции.
Встречаемость коморбидных состояний напрямую взаимосвязана с повышением уровня мочевой кислоты.
Отмечается низкая приверженность лечению пациентов с подагрой и отсроченное обращение в ревматологическую службу.
Сведения об автораХ:
Фонтуренко Александра Юрьевна — клинический ординатор кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0003-4860-0518.
Мазуров Вадим Иванович — академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, руководитель Центра аутоиммунных заболеваний, главный научный консультант, заведующий кафедрой терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0002-0797-2051.
Башкинов Роман Андреевич — аспирант кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; врач-ревматолог СПб ГБУЗ «КРБ № 25»; 190068, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подьяческая, д. 30; ORCID iD 0000-0001-9344-1304.
Гайдукова Инна Зурабиевна — д.м.н., профессор
кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0003-3500-7256.
Петрова Марианна Семеновна — к.м.н., руководитель Городского клинического центра подагры г. Санкт-Петербурга, заместитель главного врача СПб ГБУЗ «КРБ № 25»; 190068, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Большая
Подьяческая, д. 30; доцент кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0001-5261-6614.
Инамова Оксана Владимировна — к.м.н., главный врач СПб ГБУЗ «КРБ № 25»; 190068, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Подьяческая, д. 30; ассистент кафедры терапии, ревматологии, экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи им. Э.Э. Эйхвальда ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России; 191015, Россия, г. Санкт-
Петербург, ул. Кирочная, д. 41; ORCID iD 0000-0001-9126-3639.
Шаповалов Александр Анатольевич — директор ООО «ТехЛАБ»; 191186, Россия, г. Санкт-Петербург,
ул. Итальянская, д. 17, литера А, оф. 258; ORCID iD 0000-0002-0736-0944.
Нагирняк Иван Михайлович — руководитель проектов ООО «ТехЛАБ»; 191186, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Итальянская, д. 17, литера А, оф. 258; ORCID iD 0000-0002-3492-9067.
Контактная информация: Фонтуренко Александра Юрьевна, e-mail: aleksa.fonturenko@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 20.09.2020, поступила после рецензирования 05.10.2020, принята в печать 18.10.2020.
About the authors:
Alexandra Yu. Fonturenko — Clinical Resident of the Department of Therapy, Rheumatology, Temporary Disability Examination and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov: 41, Kirochnaya str., Saint Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4860-0518.
Vadim I. Mazurov — Academician of the Russian Academy of Sciences, Honoured Scientist of the Russian Federation, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Center for Autoimmune Diseases, Chief Scientist, Head of the Department of Therapy, Rheumatology, Temporary Disability Examination and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov: 41, Kirochnaya str., Saint Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0797-2051.
Roman A. Bashkinov — post-graduate student of the Department of Therapy, Rheumatology, Temporary Disability Examination and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov: 41, Kirochnaya str.,
Saint Petersburg, 191015, Russian Federation; rheumatologist, Clinical Rheumatology Hospital No. 25: 30, Bolshaya Podyacheskaya str., Saint Petersburg, 190068, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9344-1304.
Inna Z. Gaidukova — Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Therapy, Rheumatology, Temporary Disability Examination and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov: 41, Kirochnaya str., Saint Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3500-7256.
Marianna S. Petrova — Cand. of Sci. (Med.), Head of the City Clinical Center for Gout in Saint Petersburg, Deputy Head Physician, Clinical Rheumatology Hospital No. 25: 30, Bolshaya Podyacheskaya str., Saint Petersburg, 190068, Russian Federation; Associate Professor of the Department of Therapy, Rheumatology, Temporary Disability Examination and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov: 41, Kirochnaya str., Saint Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5261-6614.
Oksana V. Inamova — Cand. of Sci. (Med.), Chief Medical Officer, Clinical Rheumatology Hospital No. 25: 30, Bolshaya Podyacheskaya str., Saint Petersburg, 190068, Russian Federation; Assistant Professor of the Department of Therapy, Rheumatology, Temporary Disability Examination and Quality of Medical Care named after E.E. Eichwald, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov: 41, Kirochnaya str., Saint Petersburg, 191015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9126-3639.
Alexander A. Shapovalov — Director of Techlab LLC: 17, bld. A, office 258, Italyanskaya str., Saint Petersburg, 191186, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0736-0944.
Ivan M. Nagirnyak — Project Manager of Techlab LLC: 17, bld. A, office 258, Italyanskaya str., Saint Petersburg, 191186, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3492-9067.
Contact information: Alexandra Yu. Fonturenko, e-mail: aleksa.fonturenko@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interest. Received 20.09.2020, revised 05.10.2020, accepted 18.10.2020.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
