Клинико-диагностическое значение уровня виремии у беременных женщин с хронической HBV-инфекцией

К. Р. Дудина, кандидат медицинских наук
О. О. Знойко, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Г. Трубицына
С. А. Шутько, кандидат медицинских наук
Н. О. Голохвастова
Е. В. Пыпкина
К. С. Скрупский
Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
МГМСУ, Москва

Как известно, исход вирусного гепатита B (HBV-инфекции) зависит от взаимодействия вируса с иммунной системой макроорганизма, а также возраста на момент инфицирования. Риск развития хронической HBV-инфекции обратно пропорционален возрасту на момент инфицирования. Инфицирование в раннем возрасте остается основным фактором развития хронической HBV-инфекции. У детей, рожденных HBV-инфицированными женщинами, с 90% вероятностью развивается хроническая HBV-инфекция в результате перинатального инфицирования. Однако уже в возрасте от одного года до пяти лет риск инфицирования HBV составляет 20–30%, а у взрослых в большинстве случаев (90–95%) острый вирусный гепатит В заканчивается выздоровлением [1, 2].

Современной эпидемиологической особенностью гепатита В является преобладание полового пути передачи, приводящее к инфицированию наиболее сексуально активной части населения (в возрасте 15–29 лет). Этим объясняется нередкое обнаружение различных вариантов HBV-инфекции у женщин детородного возраста, которые в настоящее время являются источником дальнейшего распространения вируса гепатита В. Частота выявления HBsAg в крови у беременных женщин в России практически не изменилась за последние 10 лет (1997 г. — 1,1%, 2007 г. — 0,9%) [3]. Согласно Постановлению главного государственного санитарного врача России № 14 от 28.02.2008 г., все женщины проходят скрининговое обследование на наличие маркеров вирусных гепатитов (HBsAg и анти-HCV) в крови в первом и третьем триместрах беременности [4]. Однако углубленного динамического обследования женщин во время беременности на наличие специфических маркеров в крови, позволяющих диагностировать различные варианты течения вирусного гепатита В, как в виде моно-, так и в виде микст-инфекций, с помощью серологического и молекулярно-биологического методов обследования не проводится. В то же время такие факторы, как уровень виремии HBV, наличие HBeAg в крови, являются ключевыми для определения степени риска передачи HBV от матери ребенку, а также позволяют установить вариант течения HBV-инфекции и прогноз течения заболевания. В связи с этим целью нашего исследования было изучить клинико-диагностическое значение уровня виремии HBV у беременных женщин с хронической HBV-инфекцией, поступающих в акушерское отделение инфекционного стационара, с помощью серологического и молекулярно-генетического методов исследования.

Материалы и методы

В исследование по изучению клинико-лабораторной картины хронической HВV-инфекции как в виде моно-, так и в виде микст-инфекции у беременных женщин на различных сроках беременности было включено 103 HBsAg-позитивные женщины, поступившие в акушерское отделение ИКБ № 1. На основании проведенного углубленного обследования в зависимости от заключительного диагноза пациентки с хронической HBV-инфекцией были распределены по группам: 1-я группа — неактивное носительство вируса гепатита В (n = 43); 2-я группа — хронический гепатит В (ХГВ, n = 43); 3-я группа — хронический вирусный гепатит (ХВГ) смешанной этиологии (n = 17: ХВГ В + D — n = 11, ХВГ В + С — n = 4, ХВГ В + D + С — n = 2).

Всем пациенткам, включенным в исследование, проводилось стандартное лабораторное обследование (биохимический анализ крови — АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок, сахар крови, тимоловая проба; клинический анализ крови). Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore IgМ и IgG, анти-HCV, анти-HDV IgM и IgG в крови) определяли с помощью коммерческих тест-систем методом иммуноферментного анализа (ИФА). Однократно с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) проводилась детекция РНК вирусов гепатитов А, С, D, G; ДНК вирусов гепатита В, цитомегаловируса (CMV), вируса Эпштейна–Барр (EBV), вирусов герпеса (HHV) 1-го, 2-го и 6-го типов, а также количественного содержания ДНК HBV в крови (чувствительность — 103 копий/мл).

Результаты исследования

Беременные женщины, включенные в исследование, поступали на различных сроках беременности, средний возраст — 28 ± 0,5 лет (от 18 до 42 лет). Среди пациенток преобладали женщины в возрасте от 21 до 30 лет (60%, 62/103). Основная масса (94%, 97/103) пациенток поступала в акушерское отделение инфекционного стационара в третьем триместре, из них 83,5% (81/97) женщин для проведения планового родоразрешения и 4% женщин (4/97) с преждевременными родами. Поводом для госпитализации пациенток в 9,7% (10/103) случаев было обострение сопутствующей патологии (герпетической инфекции (herpes simplex) — в 6,8% (7/103) случаев, воспалительных заболеваний мочеполовой системы — в 2,9% (3/103) случаев). Различная патология беременности, в ряде случаев в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, среди госпитализированных HВsAg-позитивных пациенток выявлена в 32% случаев (33/103).

В изучаемой группе преобладали беременные женщины с давностью выявления HBsAg в сыворотке крови от 6 месяцев до 5 лет (55,3%, 57/103), их них у 32 (56%, 32/57) HBsAg в крови обнаружен впервые во время обследования в женской консультации, которое проводится планово во время беременности. Доля пациенток с давностью обнаружения HBsAg в крови от 6 до 10 лет составила 24,3%, с давностью обнаружения более 10 лет — 20,4%. При сборе эпидемиологического анамнеза 70% (72/103) пациенток не смогли указать на возможный путь инфицирования HBV, среди остальных беременных женщин у 6% (2/31) в анамнезе донорство, у 13% (4/31) — переливание крови, у 26% (8/31) — контакт с HBsAg-позитивными родственниками (братом, мамой, половыми партнерами), у 55% (17/31) — инвазивные медицинские вмешательства.

В большинстве случаев HВsAg-позитивные пациентки исследуемых групп активных жалоб при поступлении не предъявляли: в 1-й группе — 81% (35/43), во 2-й группе — 79% (34/43), в 3-й группе — 65% (11/17). Основные жалобы при поступлении (23 пациентки из трех групп) были обусловлены в 65% случаев патологией беременности и/или в 9% случаев обострением сопутствующей патологии. Жалобы пациенток 2-й и 3-й группы, обусловленные сопутствующим ХГВ без или с дельта-агентом, были у 44,4% (4/9) и 33,3% (2/6) беременных женщин соответственно.

При проведении биохимического и клинического анализа крови у беременных женщин трех групп средние значения лабораторных показателей крови находились, практически, в пределах нормы. Исключение составляли уровни активности АЛТ и АСТ в крови пациенток 2-й и 3-й групп. Средние значения АЛТ и АСТ в крови были выше нормальных значений в 2–2,5 раза среди пациенток с ХГВ без дельта-агента и в 2,5–3 раза среди беременных женщин с ХВГ смешанной этиологии. У одной (2%) пациентки первой группы и двух (12%) пациенток третьей группы регистрировалось повышение общего билирубина до 25–26 мкмоль/л, преимущественно за счет его непрямой фракции.

При проведении серологического исследования у 100% пациенток первой группы в крови определялись HBsAg, анти-НВе, анти-HBcore IgG на фоне отсутствия HBеAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV, анти-HDV IgM и IgG в сыворотке крови.

Анализ результатов молекулярно-генетического исследования показал, что у беременных женщин с неактивным носительством HBV в 100% случаев не выявлено РНК HAV, РНК HCV, РНК HDV, ДНК CMV, ДНК EBV, ДНК HHV 1-го, 2-го типа, ДНК HHV 6-го типа в крови, однако в 4,7% (2/43) случаев обнаружена РНК вируса гепатита G (HGV) в крови. У всех HBsAg-позитивных пациенток первой группы при однократном ПЦР-исследовании содержание ДНК HBV в сыворотке крови было ниже определяемого уровня (< 103 копий/мл).

Вторую группу составили 43 беременные женщины с ХГВ без дельта-агента на различных сроках беременности, из них 15 пациенток поступали в инфекционный стационар с направительным диагнозом «хронический вирусный гепатит В без дельта-агента», а 28 пациенток — с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV».

При проведении серологического исследования у 100% пациенток второй группы в крови определялись HBsAg, анти-НВе, анти-HBcore IgG на фоне отсутствия анти-HBcore IgM, анти-HCV, анти-HDV IgM и G в сыворотке крови. У 7% (3/41) беременных женщин диагностирован HBеAg-позитивный ХГВ.

При однократном ПЦР-исследовании у 76,7% (33/43) пациенток второй группы была обнаружена ДНК HBV в сыворотке крови. Проведенное углубленное клинико-лабораторное обследование, включающее однократное ПЦР-обследование, 28 беременных женщин с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV» позволило уточнить вариант течения хронической HBV-инфекции (табл. 1).

Обращает на себя внимание тот факт, что среди поступивших женщин с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV» у 16 (57%) пациенток с нормальной активностью АЛТ и АСТ в крови в 100% случаев выявлена ДНК HBV в крови. У остальных 12 (43%) беременных женщин при динамическом исследовании выявлена повышенная активность трансаминаз, из них — в 83% случаев на фоне обнаружения ДНК HBV в крови, что позволило диагностировать данным пациенткам ХГВ без дельта-агента.

Среди 15 пациенток с направительным диагнозом «ХГВ без дельта-агента», который был установлен по данным анамнеза заболевания, при проведении однократного обследования в стационаре у 33,3% (5/15) беременных женщин с нормальными показателями АЛТ и АСТ в крови ДНК HBV в крови не обнаружена в 100% случаев. У остальных 10 пациенток с ХГВ без дельта-агента на фоне повышенного уровня АЛТ и АСТ в крови в большинстве случаев (70%) определялась ДНК HBV в крови.

Частота выявления различного уровня виремии HBV в зависимости от уровня активности АЛТ и АСТ в крови у беременных женщин с ХГВ без дельта-агента (группа 2) представлена в табл. 2.

Как видно из табл. 2, неопределяемый уровень ДНК HBV в крови зафиксирован у беременных женщин с ХГВ практически в одинаковом проценте случаев, как на фоне нормального, так и на фоне повышенного уровня АЛТ и АСТ в крови (24% и 23% соответственно). В группе пациенток с ХГВ на фоне нормальной активности АЛТ и АСТ в крови также в 57% (12/21) случаев регистрировался уровень виремии 103–104 копий/мл, в 19% (4/21) случаев — 105 копий/мл. У беременных женщин с повышенной активностью АЛТ и АСТ в крови низкий уровень виремии (103–104 копий/мл) выявлен в 41% (9/22) случаев, а высокий (105–108 копий/мл) — в 36% (8/22) случаев. У одной (2%) пациентки с НВе-негативным ХГВ, поступившей на 38–39 неделе беременности для планового родоразрешения, на фоне отсутствия жалоб выявлено повышение общего билирубина до 82 мкмоль/л, преимущественно за счет прямой фракции на фоне высокой активности трансаминаз в крови (АЛТ — до 20 норм, АСТ — до 23 норм) и уровне виремии 107 копий/мл, что свидетельствовало о реактивации хронической HBV-инфекции на фоне беременности. В то же время среди 3 больных НВеAg-позитивным ХГВ у двух женщин на момент обследования зафиксирован неопределяемый уровень ДНК HBV в крови, а у третьей — низкий уровень виремии (103 копий/мл), что говорит об отсутствии реактивации хронической HBV-инфекции на фоне беременности.

Среди больных ХГВ без дельта-агента в крови были выявлены РНК HGV в 4,7% (2/43) случаев (на фоне низкого уровня виремии HBV — 103 копий/мл), во втором случае — на фоне отсутствия ДНК HBV и наличия ДНК HHV 1-го, 2-го типов в крови), ДНК CMV в 2,3% (1/43) случаев (на фоне высокого уровня виремии HBV — 105 копий/мл), ДНК HHV 6-го типа в 4,7% (2/43) случаев (на фоне уровней виремии HBV — 104 и 105 копий/мл). Выявление ДНК CMV и ДНК HHV 1-го, 2-го типов у беременных женщин с ХГВ регистрировалось на фоне отсутствия специфических антител класса М и обнаружения специфических антител класса G в крови. Генетический материал вируса Эпштейна–Барр не выявлен ни у одной беременной женщины с хронической HBV-моноинфекцией.

Среди 17 беременных женщин третьей группы с ХВГ смешанной этиологии на различных сроках беременности пять пациенток поступали в инфекционный стационар с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV», три пациентки — с «ХГВ без дельта-агента», четыре пациентки — с «ХГВ с дельта-агентом», пять пациенток — с «ХВГ В + C».

Проведение серологического исследования позволило уточнить этиологию хронического вирусного поражения печени у пациенток третьей группы. Среди пяти пациенток с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV» у четырех диагностирован ХГВ с дельта-агентом и у одной пациентки — ХВГ В + С + D. У трех беременных женщин с направительным диагнозом «ХГВ без дельта-агента» диагностирован ХГВ с дельта-агентом. В целом, у 75% (6/8) больных ХГВ с дельта-агентом выявлялись анти-HDV IgM в крови. Среди пяти пациенток с направительным диагнозом «ХВГ В + С» у одной пациентки диагностирован ХВГ В + С + D. В 11,8% (2/17) случаев у больных третьей группы был выявлен HBeAg в крови. Таким образом, в результате проведенного серологического обследования у 11 женщин диагностирован ХГВ с дельта-агентом, у четырех пациенток — ХВГ В + С, у двух пациенток — ХВГ В + С + D.

Генетический материал условно гепатотропных вирусов EBV, CMV, HHV 1-го, 2-го, 6-го типов не выявлен у больных ХВГ смешанной этиологии. У 91% (10/11) больных ХГВ с дельта-агентом при однократном ПЦР-исследовании была обнаружена РНК HDV в сыворотке крови. У одной больной ХГВ с дельта-агентом на фоне отсутствия РНК HDV в сыворотке крови определялись ДНК HBV и РНК HGV (9%, 1/11). У одной из двух беременных женщин с ХВГ В + С + D на фоне обнаружения РНК HDV в сыворотке крови определялась ДНК HBV в крови. Среди четырех больных ХВГ В + С у двух была обнаружена РНК HСV в крови, из них у одной пациентки в сочетании с ДНК HBV (50%, 1/2) и РНК HGV (25%, 1/4). У одной больной ХВГ В + С на фоне отсутствия РНК HСV в сыворотке крови определялась ДНК HBV (50%, 1/2).

Неопределяемый уровень ДНК HBV в крови у больных 3-й группы зафиксирован в 35% (6/17) случаев. У большинства (55%, 6/11) больных ХГВ с дельта-агентом выявлялся низкий уровень виремии ДНК HBV (103 копий/мл) на фоне детекции РНК HDV в сыворотке крови. Низкий уровень виремии ДНК HBV (103 копий/мл) среди больных ХВГ В + С выявлялся у одной (25%) пациентки на фоне обнаружения РНК HСV в сыворотке крови, среди больных ХВГ В + С + D — на фоне обнаружения РНК HDV в сыворотке крови. Среди больных с микст-инфекцией высокий уровень виремии (105–109 копий/мл) выявлен в 18% (3/17) случаев. Среди двух пациенток 3-й группы с HBeAg-емией у одной больной ХГВ с дельта-агентом обнаружена ДНК HBV (105 копий/мл) на фоне РНК HDV в крови, у второй с ХВГ В + С — высокий уровень виремии (109 копий/мл) на фоне отсутствия РНК HCV в крови.

Обсуждение

Как известно, у части беременных женщин маркеры HBV-инфекции впервые выявляются случайно при плановом обследовании в женской консультации, что требует в дальнейшем динамического углубленного обследования данной категории пациенток, о чем говорят и результаты нашего исследования. Так, у одной трети беременных женщин, включенных в исследование, HBsAg-емия на фоне нормального уровня АЛТ и АСТ в крови была обнаружена впервые на фоне беременности при плановом обследовании. Среди 76 из 103 женщин, поступавших в акушерское отделение инфекционного стационара с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV», статус только 43 (61%) пациенток соответствовал данному диагнозу. При проведении дополнительного серологического обследования у 7% пациенток с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV» диагностирован ХВГ смешанной этиологии (n = 4 — ХГВ с дельта-агентом, n = 1 — ХВГ В + С + D). У остальных 28 (39%) пациенток в связи с обнаружением ДНК HBV в крови в различных концентрациях был диагностирован ХГВ. Таким образом, даже однократное проведение ПЦР-обследования позволило у 32% HBsAg-позитивных беременных женщин уточнить вариант течения хронической HBV-моноинфекции.

В 3-й группе только в 47% (8/17) случаев направительный диагноз «ХВГ смешанной этиологии» (ХВГ В + С, ХВГ В + D) совпал с заключительным клиническим диагнозом. При проведении дополнительного серологического обследования у 53% (9/17) пациенток с хронической HBV-инфекцией выявлена сопутствующая HDV-инфекция.

По данным различных авторов, хроническая HBV-инфекция не оказывает существенного влияния на течение беременности [5, 6], что подтверждается результатами и нашего исследования. Основная масса (94%) HBsAg-позитивных женщин поступала в акушерское отделение инфекционного стационара в третьем триместре беременности, из них для проведения планового родоразрешения — 83,5% (81/97) пациенток. Патология беременности, послужившая поводом для госпитализации данной категории пациенток, была выявлена в 32% случаев (не больше, чем в популяции). При проведении биохимического исследования у большинства (64%, 66/103) HBsAg-позитивных беременных женщин регистрировались нормальные показатели трансаминаз в крови.

Генетический материал условно гепатотропных вирусов HGV, CMV, HНV 1-го, 2-го и 6-го типов в крови в большинстве случаев был выявлен у больных ХГВ без дельта-агента, и частота их выявления колебалась от 2,3% до 4,7%.

В нашем исследовании, как у больных ХГВ без дельта-агента, так и у больных ХВГ смешанной этиологии, в большинстве случаев регистрировались неопределяемый и низкий уровни виремии. Высокий уровень вирусной нагрузки (≥ 105 копий/мл) был выявлен у 14,5% (15/103) больных и чаще регистрировался у больных ХГВ без дельта-агента с повышенной активностью АЛТ и АСТ в крови, чем у пациенток с нормальным уровнем трансаминаз, а у беременных женщин с микст-инфекцией — на фоне отсутствия генетического материала РНК HCV и РНК HDV. Уровень виремии ДНК HBV 107–109 копий/мл выявлен только у 3% (3/103) беременных женщин. В нашем исследовании также показано, что на фоне HBeAg-емии не всегда регистрируется высокий уровень вирусной нагрузки, а в ряде случаев вообще не определяется.

В настоящее время проведение ПЦР-исследования и серологическая диагностика HDV-инфекции у пациентов с хроническими вирусными гепатитами в районных поликлиниках и женских консультациях не является рутинным методом исследования. Однако очевидным является тот факт, что данные исследования необходимо внести в стандарт клинического обследования беременных женщин, что позволит уточнить вариант течения хронической HBV-инфекции.

Как известно, во время беременности большинство случаев перинатальной передачи HBV происходит во время родов, что требует проведения активно-пассивной иммунизации в первые 12 часов специфическим иммуноглобулином (HBIg) и тремя дозами вакцины против гепатита В первые 6 месяцев после рождения. Рядом авторов показано, что проведение специфической иммунопрофилактики значительно снижает (с 90% до 26%) риск инфицирования HBV новорожденного от мамы с НВе-позитивным ХГВ. Как правило, неэффективность вакцинации против гепатита В регистрируется у больных НВе-позитивным ХГВ и с высокой вирусной нагрузкой HBV [7–9].

Как показало наше исследование, а также по данным разных авторов, беременность не оказывает существенного отрицательного влияния на течение хронической HBV-инфекции и, в большинстве случаев, регистрируется низкая активность АЛТ и АСТ в крови, а также ДНК HBV в крови. Однако в нашей работе было показано, что высокий уровень виремии может сочетаться как с HBеAg-емией, так и регистрироваться при НВе-негативном ХГВ. Кроме того, в 2% случаев выявлена реактивация хронической HBV-инфекции в конце третьего триместра беременности с уровнем виремии 107 копий/мл у женщины с НВе-негативным ХГВ. Таким образом, высокий уровень виремии HBV является более информативным критерием при определении риска перинатальной передачи вируса гепатита В от матери ребенку.

По данным международных исследователей [2, 10, 11], у матерей с высоким уровнем виремии имеется высокий риск реактивации HBV во время беременности или после родов, а также высокий риск передачи вируса гепатита В от матери ребенку, в связи с чем у данной категории больных рассматривается вопрос о назначении противовирусной терапии во время беременности, основная цель которой — снижение риска инфицирования ребенка вирусом гепатита В.

Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009–2013 годы по лоту № 2 «Проведение научных исследований коллективами научно-образовательных центров в области биомедицинских и ветеринарных технологий жизнеобеспечения и защиты человека и животных», шифр «2009–1.1–202–019–078».

Литература

1. Chang M. H. Natural history and clinical management of chronic of hepatitis B virus infection in children // Hepetol Int. 2008, May, 2 (Supp. 1): 28–36.
2. Lok A. S., McMahon B. J. Chronic hepatitis B: update 2009 // Hepatology. 2009; 50: 1–36.
3. Онищенко Г. Г., Жебрун А. Б. Вирусные гепатиты в Российской Федерации-2009. Справочник. С.-Пб.: ФГУН НИИЭИ им. Пастера, 2009.
4. Профилактика вирусного гепатита В. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341–08.
5. Nguyen G., Garcia R. T., Nguyen N. et al. Clinical course of hepatitis B virus infection during pregnancy // Aliment Pharmacol Ther. 2009; 29: 755–764.
6. Tan H. H., Lui H. F., Chow W. C. Chronic hepatitis B virus (HBV) infection in pregnancy //Hepetol Int. 2008, Sep; 2 (3): 370–375.
7. Lee C., Gong Y., Brok J. et al. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2006; 332: 328–336
8. Del Canho R., Grosheide P. M., Mazel J. A. et al. Ten-year neonatal hepatitis B vaccination program, The Netherlands, 1982–1992: protective efficacy and long-term immunogenicity // Vaccine. 1997, Oct; 15 (15): 1624–1630.
9. Wiseman E., Fraser M. A., Holden S. et al. Perinatal transmission of hepatitis B virus: an Australian experience // Med J Aust. 2009; 190: 489–492.
10. Borg M. J., Leemans W. F., Man R. A., Janssen H. L. Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery // J Viral Hepat. 2008; 15: 37–41.
11. Bzowej N. H. Hepatitis B Therapy in Pregnancy //Curr Hepat Rep. 2010, Nov; 9 (4): 197–204.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач