Резюме

Для определения клинического значения феномена ночного кислотного прорыва (НКП) 80 больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) в стадии рецидива на 4-й день лечения стандартной дозой ингибитора протонной помпы проводилось изучение рН в пищеводе и желудке. У 15 (19%) пациентов был выявлен НКП. У них чаще встречалось агрессивное течение ЯБДК, увеличение сроков рубцевания язвы, снижение эффективности эрадикационных схем. Клинически подозрение на наличие у пациента НКП может возникать при жалобах на ночную изжогу, анамнестических сведениях об отягощенной по ЯБДК наследственности и осложненном течении и должно быть подтверждено при помощи суточной рН-метрии.

Ключевые слова: «ночной кислотный прорыв», язвенная болезнь.

Как в зарубежной, так и в отечественной научной литературе в последние годы обсуждается так называемый «ночной кислотный прорыв» [НКП] (nocturnal gastric acid breakthrough). Под последним понимают отмечаемое на фоне лечения стандартными дозами ингибиторов протонной помпы (ИПП) снижение рН в теле желудка ниже 4,0 в интервале от 22.00 до 6.00, продолжительностью не менее часа [7]. НКП является классическим эффектом, характерным для всех ИПП без исключения [5]. Клиническая значимость этого явления изучена преимущественно при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и определяется частотой встречаемости (до 60-80%), сопряженности с таким симптомом, как ночная изжога, снижением эффективности антисекреторной терапии [2]. Кроме того, детально изучены пути оптимизации лечения в случае выявление НКП при назначении стандартных доз ИПП больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. К таковым, в частности, относится назначение дополнительной дозы Н₂-блокатора на ночь [8].

Однако кислотосупрессивный эффект ИПП имеет не меньшее значение и в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), поскольку определяет быстроту заживления эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки и успех эрадикационной терапии.

Целью настоящего исследования являлось определение у больных ЯБДК, получающих ИПП, частоты возникновения НКП и его связи с клинико-морфологическими проявлениями заболевания.

Материалы и методы исследования

Обследовано 80 больных ЯБДК в стадии рецидива (мужчин — 54, женщин — 26; средний возраст 39 ± 3,4 года). Пациенты получали 40 мг омепразола в сутки. Helicobacter pylori-позитивные (НР+) пациенты дополнительно получали стандартную эрадикационную схему: амоксициллин 2 г + кларитромицин 1 г в сутки [3] в течение 10 дней.

Пациентам проводилось клинико-анамнестическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), оценка инфицированности Helicobacter pylori. На 4-й день лечения проводилось изучение рН в пищеводе и желудке. Суточная интрагастральная рН-метрия выполнялась с использованием компьютерной системы «Гастроскан-24» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино Московской области) по стандартной методике [1]. Основным критерием эффективности считалась продолжительность времени с рН более 3,0 (рН > 3,0 в течение 75% суток и более [4] обеспечивает оптимальные сроки рубцевания язвы), дополнительными критериями — время с рН более 4,0 и 5,0 (обеспечивают успех эрадикации HP [6, 9]).

В соответствии с основным критерием эффективности антисекреторной терапии больные были разделены на три группы: в первую группу (51 пациент; 64%) были включены пациенты с достаточным эффектом антисекреторной терапии (рН > 3,0 в течение 75% и более времени суток); во вторую (14 пациентов; 18%) — с недостаточным эффектом; в третью группу вошли 15 больных (19%), у которых на фоне достаточной антисекреторной терапии отмечались эпизоды НКП.

Данные клинических и инструментальных исследований обрабатывали на компьютере Pentium с использованием пакета прикладных программ Statistic 5а, методами вариационной статистики с учетом критерия Стьюдента, непараметрической статистики (критерий хи-квадрат Пирсона).

Результаты исследования и их обсуждение

Выделенные по показателям суточной рН-метрии группы были сопоставлены по половозрастному признаку. Мужчин в группах было соответственно 32, 10 и 12 (по критерию хи-квадрат Пирсона значимых различий нет). Средний возраст пациентов в 1-й, 2-й и 3-й группах — соответственно 38,2 ± 3,5, 46,0 ± 5,8 и 34,5 ± 4,7 (р > 0,05). Следовательно, возникновение НКП не было связано с возрастом или полом больных.

При сравнении анамнестических данных не выявлено существенных различий между группами также и по частоте жалоб до лечения. На боли в эпигастрии жаловались соответственно 26, 9 и 9 пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп (Р > 0,05). Ночная изжога регистрировалась у 18 больных из группы с хорошим эффектом антисекреторной терапии, 5 — неудовлетворительной кислотосупрессии, 9 — из группы с НКП (по критерию хи-квадрат Пирсона, различие 3-й группы с остальными статистически значимо). Жалобы на тошноту регистрировались с почти одинаковой частотой в группах; 12, 5 и 5 пациентов (Р > 0,05).

При лечении стандартными дозами ИПП абдоминальный болевой синдром и диспепсия купированы в течение 3-4 суток у подавляющего числа пациентов всех групп. Сохранение ночной изжоги более трех суток от начала антисекреторной терапии было более частым у пациентов 3-й группы (5, 2 и 4 больных соответственно; по критерию хи-квадрат Пирсона различие 3-й группы с остальными статистически значимо).

Неблагоприятным, с частыми рецидивами, было течение у 6 (12%) больных 1-й группы, 4 (29%) — во 2-й и 5 (33%) пациентов 3-й группы (для 1-й группы по отношению к другим группам Р < 0,05). Деструктивные осложнения в анамнезе зафиксированы у 7 (5 кровотечений, 2 перфорации; всего 14%), 3 (2 кровотечения, 1 перфорация; всего 21%) и 5 (1 кровотечение, 4 перфорации; всего 33%) пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно (для 1-й группы по отношению к другим группам Р. 2 < 0,05). Таким образом, по анамнезу для группы пациентов с НКП было характерно наличие более частой ночной изжоги и менее благоприятного течения (частые рецидивы, деструктивные осложнения), чем для больных с удовлетворительным антисекреторным эффектом и отсутствием НКП.
Наследственность была отягощена по ЯЪ у 12 (24%) пациентов 1-й группы, 3 (21%)— 2-й и 7 (47%) — 3-й группы (для 3-й группы по отношению к другим группам Р < 0,05). Следует отметить, что на момент включения в исследование хеликобактерная инфекция (Нр) обнаружена у 42 пациентов 1-й группы. При этом эрадикационная терапия в анамнезе была у 12 больных (из них у 7 — успешная, у 4 — нет) а у 2 больных, по-видимому, была Нр-негативная ЯБ. Во 2-й группе Нр-позитивными были все 14 пациентов. Неудачная попытка эрадикация выполнялась 5 из них. В 3-й группе также все пациенты были Нр-положительными, анамнестические указания на проведение неэффективной эрадикационной терапии имели 6 человек. Следовательно, практически все пациенты с неадекватной кислотосупрессией (неэффективная антисекреторная терапия, феномен НКП) были Нр-позитивными, а проведение эрадикационной терапии сталкивалось с трудностями, что препятствовало достижению результата антибактериальной терапии. В эндоскопической оценке существенных различий между группами выявлено не было — достаточно близкими были как средние размеры язвенного дефекта, так и выраженность сопутствующих воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Единственным отличием было то, что в 1-й группе у всех больных при ЭГДС обнаружен одиночный язвенный дефект, тогда как у 1 пациента из 2-й и 3 — из 3-й группы имелись двойные язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. По данным суточной рН-метрии (см. табл.), средний рН был достоверно ниже в группе пациентов с недостаточной антисекреторной терапией, однако не имелось статистически значимых различий между пациентами с достаточным антисекреторным эффектом при наличии или отсутствии НКП.

Таблица 1. Показатели суточного мониторирования интрагастрального рН на фоне антисекреторной терапии (М±m, Р±р)

* — различие между группами статистически значимо, p < 0,05 (подстрочные индексы обозначают сравниваемые группы). В 1-й группе отмечено выраженное подавление кислотности, что обеспечивало не только быстрое рубцевание язвенного дефекта, но и создавало оптимальные условия для успешной эрадикации Нр-инфекции. Во 2-й группе все показатели были совершенно неудовлетворительными, что потребовало коррекции дозы ИПП (60 мг омепразола в сутки). В группе пациентов с НКП наряду со сравнительно высоким средним рН формально приемлемым был и общий результат — рН > 3,0 превышал 75% суток. Однако продолжительность времени с рН более 4,0 и 5,0 была значимо ниже, чем в 1-й группе. Поскольку рН выше 5 поддерживается в этой группе в среднем лишь на протяжении 60% времени суток, это создает неблагоприятные условия для эрадикационной терапии. Следовательно, у больных с НКП может чаще отмечаться неэффективность эрадикации.

Вероятно, при удовлетворительных среднесуточном рН и продолжительности времени с рН > 3,0 следовало ожидать, что длительность рубцевания язвенного дефекта у больных с достаточным антисекреторным эффектом не будет зависеть от наличия НКП. Для уточнения этого предположения коррекция лечения в 3-й группе не проводилась.

Оказалось, что в действительности у пациентов с НКП сроки рубцевания были больше, чем у больных 1-й группы. Длительность заживления язвенного дефекта при НКП была практически такой же, как при неэффективной антисекреторной терапии, соответственно в 1-й группе 16 ± 1,1 дня (по отношению к двум другим группам р < 0,05), во 2-й - 23 ± 2,1, а в 3-й группе - 22 ± 2,0 дня.

Заключение

Как следует из приведенных выше данных, феномен НКП выявлялся почти у каждого пятого больного ЯБДК (19%), получающего стандартную дозу ИПП. При этом его достаточно сложно заподозрить клинически, поскольку ориентирующий симптом (ночная изжога), с одной стороны, выражен не у всех больных с НКП, с другой — может отмечаться и при полноценном эффекте ИПП. В свою очередь, при наличии НКП чаще встречалось агрессивное, с деструктивными осложнениями течение ЯБ, увеличение сроков рубцевания язвы, снижение эффективности эрадикационных схем. Клинически подозрение на наличие у пациента НКП может возникать при отягощенной по ЯБДК наследственности, анамнестических сведениях об осложненном течении, неэффективности эрадикационной терапии, при двойных язвах и должно быть подтверждено при помощи суточной рН-метрии. Таким образом, не вызывает сомнений, что проблема НКП нуждается в дальнейшем изучении.

Литература

1. Ильченко А.А. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода / А.А. Ильченко, Э.Я. Селезнева. // — М.: ЦНИИГЭ. — 2001.
2. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний / В. Д. Пасечников // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2004. — № 3. — С. 32-41.
3. Стандарты диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения (приказ МЗ и МП РФ № 125 от 17 апреля 1998г.) // Практикующий врач. — 1998. — №2.
4. Bell, N. J. V. Appropriate acid supression for the management of the gastro-esophageal reflux disease/N. J. V. Bell, D. Burget, C. W. Howden et al. // Digestion. — 1992. — Vol. 51 (Supl. 1). — P. 59-67.
5. Katz, P. O. The pharmocology and clinical relevance of proton pump inhibitors/P. O. Katz, C.Frissora // Current Gastroenterol. Report. — 2002. — №4. — P. 459-462.
6. Loser, С Einfluss von Ranitidin und Famotidin aut das intragastrale pH-profil von gesunden Probanden. Randomisierte Cross-over-Prutung mit Ranitidin-Brausentabletten (300 mg) versus Famotidin-Filmtabletten (40 mg) / C. Loser, M. Burlage und al. // Arzneitmittelforschung. — 1994. — Vol.44, — №5. — S. 626-629.
7. Peghini, P. Nocturnal recovery of gastric acid secretion with twice-daily dosing of proton pump inhibitors/P. Peghini, P. Katz, N. Bracy et al.//Am. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 93. — P. 763-767.
8. Peghini, P. L. Ranitidine controls hocturnal gastric acid breakthrough on omeprazole: a controlled study in normal subjects / P. L. Peghini, P.O. Katz, D.O. Gastell // Gastroenterology. — 1998. — Vol. 115. — P. 1335-1339.
9. Schmittenbecher, P. Intragastrale Langzeit-pH-metrit zur Einstellung der medicamentosen Therapie nach gastroduodenalen Ulcusblutungen im Kindesalter / P. Schmittenbecher // Monatsschr. Kinderheildkd. — 1987. — №3. — S. 158-160.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru