Клинические рекомендации «Идиопатическая подагра» 2025 г. Что принципиально нового в сравнении с версией 2018 г.? | Елисеев М.С.

Введение

Основная цель клинических рекомендаций по диа­гностике и лечению наиболее часто встречающихся заболеваний человека направлена на улучшение качества медицинской помощи, и их практическая польза не может быть оспорена. Очевидно, что они должны отражать современные знания и возможности и указывать способы их практического применения. Естественно, что с течением времени научные данные, лежащие в основе любых рекомендаций, могут устаревать, и необходимы периодические обновления. Не являются исключением и рекомендации «Идиопатическая подагра», новая редакция которых была утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации во второй половине 2025 г.^[1] Предшествующая ей версия датировалась 2018 г.^[2] Хотя все планируемые сроки ревизии этих российских рекомендаций были пропущены (согласно плану — 1 раз в 3 года), 7-летний срок, предшествовавший пересмотру, был даже меньше в сравнении с таковым для подобных крупных международных и нацио­нальных рекомендаций, например ACR (American College of Rheumatology (Американская коллегия ревматологов)), первая версия которых была опубликована в 2012 г. [1, 2], обновленная — в 2020 г. [3], и EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology (Европейский альянс ассоциаций ревматологов)), исходный текст которых датирован 2006 г. [4, 5], а обновленный вариант, касающийся терапии подагры, появился спустя 10 лет [6], касающийся ее диагностики — спустя 12 лет [7]. Очевидно, что глобальных изменений в интерпретации симптомов болезни, данных осмотра, анамнеза в отношении подагры, типичные проявления которой были описаны много столетий назад, вряд ли стоит ожидать не только через 2–3 года или 10–12 лет, но и в более отдаленном периоде. Таким образом, речь может идти исключительно о переменах, либо связанных с появлением более точных способов диа­гностики и регистрацией новых лекарственных препаратов, либо обусловленных появлением новых результатов исследований, способствующих усовершенствованию практического применения уже имеющихся методов, а также с возможным изменением целей и задач терапии в целом [8, 9]. В данной статье проанализированы именно принципиально важные позиции новых посвященных подагре отечественных клинических рекомендаций в контексте изменений относительно предшествующей версии.

Факторы риска подагры

Обе версии клинических рекомендаций оговаривают необходимость предоставления всем страдающим подагрой больным подробной информации о заболевании, включая причины недуга, его вред для здоровья, принципы и возможности лечения, особенности диетического питания; о выявлении факторов риска ассоциирующихся с подагрой сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), нарушений углеводного и липидного обменов, хронической болезни почек (ХБП). В обновленной версии рекомендаций немного расширен перечень лекарственных препаратов, прием которых обязательно следует оценивать в качестве факторов риска подагры (к диуретикам, ацетилсалициловой кислоте и циклоспорину добавлены противотуберкулезные препараты и такролимус).

Актуальные подходы к диа­гностике подагры

«Золотым стандартом» диа­гностики осталось выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости посредством поляризационной микроскопии, однако в новой версии оговорена возможность использования в случае необходимости ультразвукового контроля при проведении артроцентеза.

Также, помимо обязательного определения сывороточного уровня мочевой кислоты (МК), стало обязательным определение уровней глюкозы, гликированного гемоглобина (HbA1c), аспартат- и аланинами­нотрансфераз, общего холестерина и его фракций, триглицеридов, креатинина с обязательным подсчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), проведение клинических анализов крови и мочи. То есть, помимо упоминания о собственно необходимости диа­гностики сопутствующих подагре расстройств, оговорены скрининговые инструменты для реализации этой задачи. К этому следует добавить ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, электрокардиографию, которые также следует назначать всем пациентам с подагрой, и эхокардио­графию, показанную при наличии признаков сердечной недостаточности и болезнях сердца. Эти исследования незаменимы и при выборе наиболее безопасных методов лекарственной терапии.

Важным следует считать включение в перечень необходимых для диа­гностики подагры двухэнергетической компьютерной томографии (ДЭКТ), которую назначают при отсутствии возможности проведения УЗИ суставов (как прежде, основной инструментальный метод диа­гностики заболевания), при сомнительном диагнозе. Этот способ позволяет визуализировать депозиты кристаллов МК в виде графического цветного изображения, обладает сопоставимой с УЗИ чувствительностью и спе­ци­фичностью [10], но незаменим при атипичной локализации кристаллов [11]. Напротив, магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ суставов были исключены из перечня полезных для диа­гностики подагры методов. Это представляется абсолютно логичным, так как ДЭКТ априори — более объективный метод в сравнении с КТ и МРТ.

Незначительные изменения коснулись и рентгенографии. Ранее использовать рентгенографию «на ранних стадиях болезни» не рекомендовалось, в новой редакции такого ограничения нет. Во-первых, в редких случаях рентгенологические признаки подагры могут определяться и вскоре после дебюта болезни [12], во-вторых, зачастую анамнестические данные субъективны, в-третьих, метод незаменим при проведении дифференциальной диа­гностики с другими ревматическими и обменными заболеваниями, посттравматическими изменениями и т. д. Возможно, в случае повсеместного внедрения в практику УЗИ суставов и ДЭКТ, рутинная рентгенография, как предлагает экспертная группа EULAR, будет применяться исключительно для оценки вызванных подагрой структурных повреждений [13]. Таким образом, необходимость проведения инструментальной диа­гностики подагры, информативность которой существенно повышает вероятность правильной постановки диа­гноза [14], утверждена официально.

Купирование приступов артрита

Рекомендации по симптоматическому лечению также претерпели некоторые изменения: перечень ингибиторов интерлейкина 1 (ИЛ-1), которые возможно использовать для купирования острых приступов артрита, пополнился препаратом анакинра. Так как в показаниях к применению препарата подагра отсутствует, его следует назначать с одобрения врачебной комиссии. Хотя анакинра, в отличие от канакинумаба, единственного ингибитора ИЛ-1 в первых клинических рекомендациях 2018 г., не показала лучшей эффективности в сравнении с глюкокортикоидами (ГК) (триамцинолона ацетонид) при купировании острого приступа подагрического артрита, она не увеличивала вероятность развития инфекционных осложнений [15].

Уратснижающая терапия

Наиболее принципиальными следует считать изменения, касающиеся основы полного контроля над подаг­рой, — уратснижающей терапии (УСТ). Теперь показания к УСТ стали абсолютными. То есть сам факт диагноза подагры стал прямым показанием для начала УСТ. Согласно рекомендациям 2018 г. УСТ назначается при соблюдении ряда условий: наличии стойкой гиперурикемии (ГУ), частоты приступов подагрического артрита ≥2 в год либо сразу при хронической тофусной подагре, раннем дебюте подагры (<40 лет), наличии патологии почек и сопутствующих заболеваний. Очевидно, что указанные лимитации УСТ недоказуемы, так как без ГУ приступы артритов были бы в принципе невозможны, при сохранении ГУ прогрессирование заболевания продолжится, и, кроме того, если мы рассматриваем диагноз подагры как независимый доказанный фактор риска преждевременной смерти, ССЗ, ХБП, обменных нарушений [16], потребность в максимально быстрой коррекции ГУ представляется безапелляционной. Попытка противопоставить УСТ низкопуриновую диету и ожидать хорошего результата последней — практически бесперспективна, так как эффект диеты в отношении уровня МК в крови не быстр и недостаточен [17].

Градация целевого уровня МК в зависимости от тяжести подагры сохранилась: <360 мкмоль/л (<6 мг/дл) для нетяжелой подагры и <300 мкмоль/л (<5 мг/дл) для случаев тофусной подагры и хронического артрита. Объяснение этому — большая скорость редукции тофусов и меньшая частота приступов артрита при меньшем уровне МК [18].

Не претерпел изменений и тезис о необходимости рассматривать аллопуринол в качестве препарата первой линии терапии всем пациентам с нормальной функцией почек в дозе, достаточной для достижения указанных выше целевых уровней МК в крови (максимальная суточная доза — 900 мг). Более того, исчез пункт с упоминанием о необходимости корригирования дозы аллопуринола в зависимости от значения СКФ. Основанием этому послужили данные нескольких крупных проспективных исследований, показавших, что медленное титрование дозы аллопуринола, начиная со 100 мг/сут, а затем увеличивая на 50–100 мг/сут каждые 2–4 нед., не приводит к нарастанию риска нежелательных лекарственных явлений, в том числе кожных реакций, даже при использовании максимально высоких доз препарата, тогда как вероятность достижения искомых значений урикемии в этом случае не снижается, а возрастает, не уступая таковой у фебуксостата в низких, в средних, в максимальных дозах [19, 20]. Так, по данным J.R. O’Dell et al. [19], титрование дозы аллопуринола до достижения уровня МК в сыворотке крови <360 мкмоль/л (максимальная доза — 800 мг/сут) привело к желаемой цели в 81,1% случаев, а дозы фебуксостата (максимальная доза — 120 мг/сут) — в 78,4%. У пациентов с ХБП 3 стадии эти значения почти не изменились (78,8 и 81,3% соответственно). То есть изначальная гипотеза о возможном превосходстве фебуксостата была опровергнута, в том числе в отношении пациентов с умеренным снижением СКФ. Важно, что средняя доза аллопуринола, достаточная для достижения целевого уровня МК при ХБП, достоверно меньше, чем у пациентов с нормальной функцией почек (460±19 мг/сут при СКФ >60 мл/мин/1,73 м2, 365±22 мг/сут при СКФ в пределах ≥30–60 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 3 стадии) и 250±43 мг/сут при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 4 стадии) [21]. Сывороточный уровень МК в крови был <360 мкмоль/л в 75, 76,4 и 64,3% случаев соответ­ственно.

В ФГБНУ НИИ ревматологии им В.А. Насоновой было проведено несколько последовательных исследований, посвященных практическому применению аллопуринола у пациентов с подагрой. В первом проводилась эскалация дозы аллопуринола (Милурит®) согласно стандартной схеме у 78 пациентов с подагрой: со стартовой дозы 100 мг/сут по 100 мг/сут каждые 2 нед. до достижения уровня МК <300 мкмоль/л при тофусной подагре (43,3%) и <360 мкмоль/л у остальных больных [22]. Целевой уровень МК был достигнут в 86% случаев. При дозе 300 мг/сут желаемого результата достигли 42% пациентов. Четырнадцать пациентов принимали аллопуринол в высоких дозах — 700–900 мг/сут, переносимость терапии во всех случаях была хорошей. Еще 9 пациентам со СКФ в пределах 30–60 мл/мин/1,73 м2 дозу аллопуринола не назначали выше 300 мг/сут, но даже в этом случае у 5 больных сывороточный уровень МК стал ниже целевого, а в 6 случаях отмечалось значимое увеличение расчетной СКФ до значений, превышающих >60 мл/мин/1,73 м2.

В другом исследовании была проверена гипотеза о позитивном влиянии аллопуринола на функцию почек в случае, если стойко поддерживается уровень МК <360 мкмоль/л [23]. Сравнительный анализ динамики СКФ был проведен у 274 пациентов, принимавших аллопуринол в необходимой дозе для поддержания уровня МК <360 мкмоль/л, в сравнении с теми, кто отказался от УСТ. В первом случае средние значения СКФ увеличились с 80,0±28,5 до 80,8±21,5 мл/мин/1,73 м2, а в группе не получавших УСТ, напротив, снизились — с 78,2±21,5 до 76,3±27,5 мл/мин/1,73 м2, различия динамики показателя между группами были достоверными (р=0,003). Наконец, было установлено, что вероятность достижения целевого уровня МК сыворотки крови у пациентов с подагрой, принимающих аллопуринол, не связана с полиморфизмом С>А гена ABCG2, но генотипы CA и AA обусловливают незначительное увеличение средней дозы препарата [24].

В случае неэффективности аллопуринола при применении максимальных доз назначается фебуксостат, который у пациентов со сниженной функцией почек можно применять наряду с аллопуринолом. Используемая доза фебуксостата в обновленном варианте рекомендаций может составлять не только 80 или 120 мг/сут, но и 40 мг/сут. Это важно, так как и этой дозировки может быть достаточно у значительной части больных. Однако на практике только единичные производители выпускают фебуксостат в формах, которые предполагают использование низких доз препарата (например, делимая таблетка 80 мг), что осложняет использование его в низкой дозе (40 мг/сут фебуксостата адекватны в отношении уратснижающего эффекта приблизительно 300 мг/сут аллопуринола) [19]. К сожалению, Единый реестр ОХЛП (общая характеристика лекарственных средств) зарегистрированных лекарственных средств Евразийского экономического союза пока не содержит зарегистрированной дозировки фебуксостата 40 мг/сут. В рекомендациях это расхождение с инструкцией оговорено, в данной дозе препарат назначается off label. Возможность назначения фебуксостата при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина (КК) <30 мл/мин) ограничивает инструкция к его медицинскому применению. Согласно аналогичной инструкции вплоть до КК <20 мл/мин суточная доза аллопуринола не лимитируется, при КК в пределах 10–20 мл/мин ограничивается 100–200 мг/сут, а у пациентов с терминальной ХБП, в том числе находящихся на гемодиализе, не должна превышать 100 мг/сут, также возможно удлинение интервалов между приемами.

Крайне важно, что в новой редакции рекомендаций после достижения целевого уровня МК указана необходимость продолжения УСТ на неопределенный срок (иными словами, при отсутствии весомых причин для ее прекращения УСТ должна быть пожизненной) при регулярном, не реже 1 раза в 6 мес., контроле уровня МК. Выглядит разумным, возможно, способствующим лучшей приверженности УСТ, производство крупных упаковок препаратов, как, например, в случае аллопуринола (Милурит®).

Профилактика приступов артрита

Некоторые изменения коснулись и профилактической противовоспалительной терапии, назначение которой, при отсутствии противопоказаний, обязательно. Перечень препаратов, которые возможно назначать с этой целью, пополнили низкие дозы ГК (преднизолон 7,5 мг/сут). Доза колхицина стала вариабельной — 0,5 или 1 мг/сут (ранее). Это связано с появлением новых данных об эффективности применения этих средств в указанных дозах [25, 26]. Предлагаемая длительность профилактики приступов артрита при назначении УСТ осталась неизменной — 6 мес. Отдельно отмечено, что при выборе между низкими дозами нестероидных противовоспалительных препаратов, ГК и колхицином преимущество следует отдавать последнему, учитывая его потенциальные кардиопротективные свойства [27]. Канакинумаб в список препаратов, которые следует принимать для профилактики приступов артрита, не попал.

Заключение

Резюмируя, необходимо подчеркнуть, что подагру, диа­гноз которой желательно подтверждать результатами инструментальных исследований, при должном соблюдении принципиально важных правил терапии определенно следует считать полностью курабельным заболеванием. Среди определяющих успех требований основное — регулярный прием УСТ, эффективность которой определяется поддержанием сывороточного уровня МК как минимум <360 мкмоль/л, а при тяжелой подагре — <300 мкмоль/л. Ѓ

^[1]    Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Идиопатическая подагра». 2025 г. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/936_1 (дата обращения: 23.09.2025).

^[2]    Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра». 2018 г. (Электронный ресурс.) URL: https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/?ysclid=mfw8j4g64l602371301 (дата обращения: 23.09.2025).