Кератодермии как паранеопластический синдром | Олисова О.Ю., Теплюк Н.П., Грабовская О.В., Плиева Л.Р., Орлова Е.В., Вертиева Е.Ю.

В статье рассмотрена проблема кератодермии, как паранеопластического синдрома

     Кератодермии паранеопластического генеза отражают основной клинический признак данной группы заболеваний, а именно гиперкератоз, развивающийся при онкологическом поражении внутренних органов.
     Акрокератоз псориазиформный Базекса развивается преимущественно у мужчин белой расы старше 40 лет [1, 2]. 
     Приобретенная кератодермия ладоней и подошв (кератодермия бородавчатая узелковая Лорта – Жакоба) наблюдается редко, в доступной литературе эпидемиологические данные отсутствуют. 
     Синдром Лезера – Трела встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Связь с определенной расой не выявлена.
     Согласно классификации В.П. Адаскевича, С.М. Хассуаны (2002), к кератодермиям паранеопластического генеза относят [3]:
— облигатные – акрокератоз псориазиформный Базекса;
— факультативные – приобретенная кератодермия ладоней и подошв (кератодермия бородавчатая узелковая Лорта – Жакоба), синдром Лезера – Трела.
    Клаус Вольф и соавт. (2012) в группе паранеопластических дерматозов выделяют гиперкератозные заболевания, включающие черный акантоз, приобретенный ихтиоз, синдром рубцевания ладоней, синдром Лезера – Трела, синдром Базекса (табл. 1) [4, 5].
    Точные данные об этиопатогенезе отсутствуют. Определенный вклад в развитие заболеваний вносит нарушение гомеостаза фактора роста. При этом выявляется повышение уровней EGF и TGF-α в моче. Обращает на себя внимание снижение уровня фактора роста после удаления опухолей. Кроме того, отмечаются нарушения в экстрацеллюлярном матриксе. Предполагается первичное провоцирование гиперпролиферативного состояния посредством экстрацеллюлярного матрикса [4].
    Акрокератоз псориазиформный Базекса характеризуется эритематозно-сквамозными очагами поражения акральной локализации (кисти и стопы). Развивается преимущественно у мужчин старше 40 лет. Клиническим проявлениям заболевания обычно предшествует (на месяцы или даже годы вперед) рак предстательной железы (с метастазами в лимфатические узлы шеи и средостения), верхних дыхательных путей, верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), полости рта, языка, губ. Синдром наследуется по доминантному и аутосомно-доминантному типу. 
    Кожные изменения при акрокератозе Базекса развиваются постепенно. Первоначально появляется застойная эритема с фиолетовым оттенком и незначительным шелушением на коже носа, по краям ушных раковин, на кончиках кистей (ладони), стоп (подошвы). Сыпь располагается симметрично. Постепенно она становится генерализованной. Возникают дистрофия ногтей, паронихии. Изменения кожи лица могут носить экзематозный характер или напоминать красную волчанку, в то время как акральные участки поражения (на кистях и стопах) напоминают псориаз. В ряде случаев вначале псориазиформные очаги располагаются на тыле кистей и стоп, а позже – в области ладоней, подошв, коленных и локтевых суставов, спинке носа, завитках ушных раковин. При синдроме Базекса также нередки гипотрихоз, фолликулярная атрофия, невусы, базалиомы, милиумы, мелкие пигментные пятна, изменения ногтевых пластинок. 
    Гистологические изменения при акрокератозе Базекса не имеют диагностического значения и проявляются гиперкератозом, паракератозом, очагами спонгиоза и смешанным воспалительным дермальным инфильтратом. Дифференциальный диагноз проводят с себорейной экземой, аллергическим дерматитом, болезнью и синдромом Рейтера, псориазом, красной волчанкой.
    Приобретенную кератодермию ладоней и подошв, а также кератодермию бородавчатую узелковую Лорта – Жакоба (КБУ) относят к факультативным паранеопластическим дерматозам [3]. КБУ описана у пациентов со злокачественной патологией печени и раком предстательной железы.
    КБУ (син.: порокератоз ладонно-подошвенный папилломатозный Манту) развивается в основном у пожилых людей. При этом образуются безболезненные папилломатозные полупросвечивающие разрастания типа роговых «жемчужин» на ладонях и подошвах, в центре которых имеются точечные углубления. Развивается заболевание медленно, иногда регистрируют спонтанное излечение без рубцов. Клинически КБУ очень похожа на кератодермию Бушке – Фишера [6].
    Также к факультативным паранеоплазиям относят синдром Лезера – Трела. Данный синдром характеризуется внезапным появлением себорейных кератом, быстрым увеличением их количества и размера, что в 70% случаев сочетается с онкологической патологией: раком предстательной железы, желудка, бронхов, матки, молочных желез, легкого, а также со злокачественными лимфомами. Высыпания, клинически и гистологически идентичные сенильному себорейному кератозу, обычно локализуются на спине, груди, конечностях. Клиническая картина может быть пестрой из-за вкраплений актинического кератоза, лентигинозных пятен, гемангиом [3].

    Клинический случай 
    Больная К., 72 лет, жительница Москвы, обратилась в амбулаторное отделение клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова. 
    Жалобы при поступлении на высыпания, локализованные на коже туловища, верхних конечностей, бедер. Субъективно: умеренный зуд.
    Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 1 года, когда отметила появление сыпи под молочными железами и в области грудной клетки. Лечилась амбулаторно, проводимого лечения пациентка не помнит (медицинская документация отсутствует). Около 4-х нед. назад отметила усиление яркости окраски очагов, в связи с чем применяла антигистаминные препараты, взбалтываемую взвесь оксида цинка, топические стероиды – без эффекта. В процессе лечения отметила увеличение количества высыпаний и усиление зуда. По словам пациентки, за 3 нед. до начала прогрессирования процесса значительно увеличилось количество кератом на коже туловища и под молочными железами, изменился их характер – они стали мягкими, рыхлыми, появился неприятный запах. Обратилась в амбулаторное отделение клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова, поступила в кожно-венерологический диспансер для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.
    Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь II степени, глаукома, артроз коленного сустава.
    Кожный статус. Поражение кожи подостровоспалительного характера. Сыпь локализуется на коже живота, спины, под молочными железами, на верхних конечностях. На коже живота, под молочными железами визуализируются множественные себорейные кератомы до 2 см в диаметре, темно-коричневого цвета, покрытые плотными корками (рис. 1). На коже верхних конечностей, спины отмечаются эритематозно-сквамозные очаги до 10–15 см в диаметре, покрытые наслоением мелкопластинчатых чешуек. Кожа вне очагов поражения бледно-розового цвета. Волосы и ногти не поражены. Лимфатические узлы не увеличены. Тургор и эластичность соответствуют возрасту. Субъективно: интенсивный зуд.

    При дерматоскопии выявлены типичные признаки кератом с крупными гиперпигментированными комедоноподобными отверстиями.
    На основании клинических изменений поставлен диагноз: Себорейный кератоз. Синдром Лезера – Трела. Начато обследование больной по программе онкопоиска.
    Результаты обследования. Общий анализ крови: тромбоциты – 147,8*109/л, остальные показатели в норме. Общий анализ мочи в норме. В биохимическом анализе крови – АЛТ 61 Ед/л, остальные показатели в норме.
    Эзофагогастродуоденоскопия: смешанный гастрит. 
    УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
    Во время обследования проводилось лечение: клемастин 2,0 мл в/м н/н (10 дней), лоратадин 1 таблетка 10 мг 1 р/день (13 дней), флуконазол 1 таблетка 50 мг 1 р/день (12 дней), метформин 850 мг/сут (13 дней). Местно: мазь бетаметазон + гентамицин + клотримазол, мазь бетаметазон + салициловая кислота, порошок клотримазол, мазь эргокальциферол + токоферола ацетат + ретинола пальмитат. 
    Лечение перенесла хорошо, без побочных и нежелательных явлений. Со стороны кожного процесса отмечается положительная динамика в виде уменьшения яркости окраски очагов поражения на коже верхних конечностей на 70–80%. Прогрессирование себорейного кератоза не отмечается. 
    Рекомендовано:
1. Наблюдение у дерматолога в КВД по месту жительства.
2. Продолжить онкопоиск: маммография, колоноскопия, УЗИ малого таза в поликлинике по месту жительства.
    При колоноскопии в сигмовидной кишке было обнаружено опухолевидное образование, диаметром около 3 см, красного цвета, с бугристой поверхностью, неправильной формы. При гистологическом исследовании данной экзофитно растущей опухоли были обнаружены признаки умеренно дифференцированной аденокарциномы. Больная направлена на дообследование и лечение к онкологу.

   Таким образом, синдром Лезера – Трела является факультативным паранеопластическим заболеванием. При быстром возникновении множественных кератом требуется проведение онкопоиска у больных. При этом особое внимание следует обращать на состояние ЖКТ, а также исключать лимфопролиферативные заболевания. Кроме того, необходимо учитывать, что упорное течение, торпидность к проводимой терапии при паранеопластических кератодермиях отражают прогрессирование злокачественного процесса, а своевременно начатое лечение способствует положительной динамике в течение паранеопластического дерматоза.

Поделитесь статьей в социальных сетях