какие плюсы для будущей матери

Анализ распространенности наиболее часто встречаемых ИППП (хламидии (Chlamydia trachomatis), микоплазмы (Mycoplasma genitalium), трихомонады (Trichomonas vaginalis), гонококки (Neisseria gonorrhoeae), вирусы папилломы человека (ВПЧ) 16-го и 18-го типов, вирусы простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов), произведенный на основе обезличенных данных 40 521 пациента, показал: самый высокий процент пациентов, у которых была обнаружена хотя бы одна инфекция, был в возрастных группах до 17 (27,9%) и 18-25 (19,8%) лет [3].

В настоящее время в структуре воспалительных заболеваний женской половой системы доля вирусных инфекций составляет 40–60% [4]. Наиболее негативное влияние оказывает группа герпес-вирусов, таких как вирус простого герпеса (ВПГ 1 и 2), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр и др. Вирусы участвуют в развитии инфекционных заболеваний половых путей, таких как  вагиниты (воспаление влагалища), цервициты (воспаление шейки матки), эндометриты (инфекция внутренней оболочки матки) и др.

Вирусы вообще, а герпесвирусная инфекция в частности, отличаются выраженным влиянием на иммунную систему, подавляя ее ответные механизмы, что способствует присоединению бактериальной инфекции, формированию хронических форм заболевания с частыми рецидивами. Кроме того, вирусы способны «уклоняться» от защитных реакций собственного иммунитета, поддерживая постоянную воспалительную реакцию. Вирусы также увеличивают вероятность онкологических заболеваний. Вирусы несут значительную угрозу для организма женщины на любом этапе ее жизни, но, особенно, во время беременности: повышается риск невынашивания беременности, хориоамнионита (воспаление плодных оболочек), послеродового эндометрита (воспаление внутренней оболочки матки), а также увеличивают вероятность возникноения онкологических заболеваний. 

Вирусы несут значительную угрозу для организма женщины на любом этапе ее жизни, но, особенно, во время беременности: повышается риск невынашивания беременности, хориоамнионита (воспаление плодных оболочек), послеродового эндометрита (воспаление внутренней оболочки матки). Такая ситуация крайне негативно сказывается на перспективах деторождения. Ведь ИППП, бактериальные, вирусные и смешанные – одна из основных причин бесплодия и развития осложнений во время беременности и родов.

Раннее начало половой жизни, частая смена партнеров, игнорирование средств защиты от ИППП и рекомендаций по регулярному обследованию – это те факторы, которые способствуют также развитию инфекций мочевыводящей системы у женщин. В последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа беременных пациенток с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей (циститы, пиелонефриты и др.). Таковых на сегодняшний день 11% среди всех беременных, которые встают на учет в раннем периоде [5]. Таким образом, перед врачом, который консультирует женщину при планировании беременности и ведет ее в течение всего срока беременности, ставится непростая задача. Необходимо не только выявить все возможные инфекции и максимально эффективно провести их лечение до зачатия, на этапе планирования беременности, но и помочь женщине выносить и родить здорового ребенка даже при условии наличия инфекционного фактора. 

Инфекция при планировании беременности и у беременных: фокус на цитокинотерапию

При обследовании женщин, которые планируют беременность или пришли к врачу на ранних сроках, нередко выявляются смешанные инфекции: бактериально-вирусные, бактериально-грибковые, которые клинически проявляются вагинитами, вагинозами (во время беременности распространенность бактериального вагиноза достигает 30–40% [6]), сальпингоофоритами (воспаление маточных труб и яичников), эндометритами (до 24,4% в популяции [7]). Поэтому очень важно еще на этапе планирования беременности лечить вагинальные инфекции, которые проявляются вагинитами (воспаление влагалища), вагинозами (дисбактериоз, нарушение микрофлоры влагалища), эндометритами (воспаление внутренней оболочки матки) и другими заболеваниями.

При смешанно-вирусных инфекциях на первом этапе лечения инфекций всегда назначаются противомикробные, противовирусные и/или противогрибковые препараты, но пока иммунные механизмы не будут отрегулированы, заболевание — будь то вагинит, цервицит, бактериальный вагиноз или кандидоз (молочница) — будут возвращаться снова и снова. Такая ситуация возникает вследствие того, что в развитии заболевания велика роль герпес-вирусных инфекций (ВПГ 1 и 2 типа-генитальный герпес, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр и др.), которые часто не берутся во внимание и не диагностируются своевременно.

А между тем, вирусом простого герпеса (ВПГ) заражено около 90% человеческой популяции. Вирус герпеса пожизненно циркулирует в организме человека, имеет разные клинические проявления, обладает повреждающим действием на различные органы и системы и имеет устойчивость к существующим методам лечения. Важную роль в распространении герпеса играют бессимптомные и нераспознанные формы инфекции.

С точки зрения опасности для будущей матери и плода наиболее значимыми представляются эндометриты (воспаление внутренней оболочки матки), где происходит имплантация плодного яйца. Давно известно, что полость матки и эндометрий (внутренняя оболочка матки) не стерильны, и именно вирусы и патогенные бактерии являются теми факторами, которые ответственны в большом проценте случаев за неудачи при зачатии и невынашивании.

Именно эндометрит часто приводит к снижению вероятности зачатия, бесплодию, невынашиванию беременности и неудачам имплантации. Но и другие инфекционные заболевания женщин нельзя сбрасывать со счетов. Например, бактериальный вагиноз (невоспалительное заболевание с нарушением флоры влагалища) является причиной преждевременных излития околоплодных вод и родов, хориоамнионита (воспаление плодных оболочек, где находится плод), эндометрита (воспаление внутренней оболочки матки) после кесарева сечения, самопроизвольных выкидышей, рождения детей с низкой массой тела [6]. Для эффективного лечения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний женской репродуктивной сферы требуется комплексный подход: борьба с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами с помощью антибактериальных/противовирусных препаратов, регуляция врожденного и приобретенного иммунитета, восстановление нормальной структуры и функции тканей репродуктивных органов женщины, в частности – эндометрия.

Для улучшения функционирования, репарации (заживления), нормализации иммунитета слизистой эндометрия, а также для снижения пагубного влияния вирусов и бактерий, назначают природные цитокины и противомикробные пептиды

Цитокины – это белковые молекулы, они продуцируются клетками иммунной системы и проявляют активность на разных этапах воспаления при инфекции. Цитокины действуют физиологично, это особенно актуально при лечении беременных женщин. Примером комплекса природных противомикробных пептидов и цитокинов (интерлейкин-1,2,6, фактор некроза опухолей-альфа и др.) является лекарственный препарат Суперлимф® (ООО «Альтфарм», Россия), который был создан учеными-иммунологами российской научной школы. 

Противомикробные пептиды — обладают антимикробной (антибактериальной) активностью, являются ключевым компонентом систем иммунной защиты организма. Компоненты, входящие в состав препарата, не оказывают негативного влияния на состояние беременной и внутриутробное состояние плода [5]. Результаты исследований свидетельствуют об эффективности и безопасности препарата Суперлимф®: например, его целесообразно применять в комбинации с антибактериальным средством при лечении бактериального вагиноза во время беременности [6]; при терапии пациенток с вирус-индуцированным многоводием [8]; у пациенток с хроническим эндометритом и бесплодием. 

Исследования показали, что Суперлимф® при хроническом эндометрите нормализует иммунитет эндометрия матки, рецепторный аппарат эндометрия к половым гормонам, рост сосудов и кровоснабжение эндометрия (9, 10), а также обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим, противомикробным, противовирусным, антиоксидантным действием. 

В комплексном лечении бесплодия Суперлимф® повышает вероятность наступления беременности в 1,5 раза вне зависимости от приема прогестерона, более чем в 3 раза повышает вероятность наступления беременности у пациенток с бесплодием от 5 лет, при попытках ЭКО вероятность наступления беременности повышается в 1,5 раза. Комплекс Суперлимф®/прогестерон/антибиотик уменьшал риск выкидыша на ранних сроках в 6 раз и преждевременных родов в 2,5 раза по сравнению с применением только антибиотика, и способствовал снижению в 2 раза риска преэклампсии (патологическое состояние во второй половине беременности), гипоксии (кислородное голодание плода) и задержки роста плода [7].

Применение препарата Суперлимф® на подготовительном этапе к беременности в комплексной терапии по 1 свече на ночь в течение 20 дней вагинально на ночь — залог наступления беременности и родов в срок, а также рождения здоровых детей.

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) как угроза для матери и плода

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) или молочница, как часто называют его женщины, является одной из самых распространенных вагинальных инфекций. По данным статистики около 70–75% женщин страдают от симптомов ВВК в течение жизни. Многие сталкиваются с этим заболеванием неоднократно, зачастую женщины занимаются самолечением, что может способствовать уменьшению выраженности симптомов, но не элиминации возбудителя, и как следствие – вырабатыванию у него устойчивости к антимикотическим препаратам. Распространенность кандидозного вульвовагинита, его хронических и бессимптомных форм сформировала у пациенток ложное представление о «неопасности» данной инфекции. А между тем, урогенитальный кандидоз может приводить к осложнениям (воспалительным заболеваниям органов малого таза, мочевыделительной системы (уретроцистит)), в том числе и во время беременности. По последним данным подтверждается связь рецидивов кандидоза во время беременности с повышенным риском осложнений, таких как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, хориоамнионит (инфекционное воспаление плодных оболочек и амниотической жидкости во время беременности), рождение маловесных детей [11]. По результатам исследований на данную тему было доказано, что у женщин с нелеченым бессимптомным кандидозом частота спонтанных преждевременных родов была выше по сравнению с теми, у кого не диагностировался ВВК (6,25% против 2,99% соответственно) [11]. Наличие ВВК у матери несет непосредственную угрозу ребенку. Существует риск передачи инфекции от матери к плоду в 25–65% случаев, что является причиной развития инвазивного кандидоза новорожденных. Частота кандидоза среди новорожденных за последние 20 лет возросла с 1,9 до 15,6% [11].

Вопрос лечения кандидоза во время беременности не прост. С одной стороны, в этот период в организме женщины происходят значительные гормональные изменения, которые формируют благоприятные условия для развития кандидозной инфекции. Повышение уровня эстрогенов и прогестерона ведет к увеличению содержания гликогена в клетках влагалищного эпителия, благодаря чему грибы легче прикрепляются к поверхности слизистой оболочки, быстрее формируют обширные колонии, проще преодолевают эпителиальный барьер. Проникновение грибов в кровеносное русло способствует распространению инфекции в органы и системы. Также при беременности наблюдается значительное снижение не только системных, но и местных факторов иммунной защиты, что может способствовать возникновению рецидивирующего течения ВВК [11]. С другой стороны, врач ограничен в выборе антимикотических средств, многие из которых не разрешены к применению на разных сроках беременности. Ситуацию может осложнять устойчивость возбудителя к препаратам. 

Современный подход к решению данной проблемы – использование комплексной терапии кандидоза. Стандартным компонентом лечения является местнодействующее антимикотическое средство, разрешенное к применению с первого триместра беременности (например, натамицин (Пимафуцин), к которому чувствительны большинство патогенных дрожжевых грибов, в том числе Candida albicans). Второй необходимый компонент — иммуномодулирующий препарат Суперлимф®, который обладает эффектом в отношении иммунного статуса, а также противомикробной и противогрибковой активностью, за счет противомикробных пептидов и цитокинов. Для восстановления нормальной микрофлоры и профилактики рецидивов на заключительном этапе лечения используются пробиотики с лактобактериями, например крем дозированный  «Ацилакт ДУО» в форме вагинальных свечей в течение 10 дней. 

На свойствах и возможностях препарата Суперлимф® стоит остановиться особо. Поскольку в период беременности часто наблюдается снижение защитных функций иммунной системы женщины, что затрудняет борьбу с инфекцией, необходимо использование средств, которые обладают иммуномодулирующими свойствами (нормализующими иммунитет). Препарат Суперлимф® и является иммуномодулятором, действие которого заключается в нормализации как провоспалительных факторов (веществ, усиливающих и поддерживающих воспалительную реакцию), так и противовоспалительных факторов. Кроме восстановления иммунного баланса в организме, Суперлимф® потенцирует противогрибковый эффект натамицина [11] и применяется одновременно с противогрибковым лечением. 

Эффективность препарата неоднократно была продемонстрирована в клинических исследованиях в комплексном лечении вагинальных инфекций при беременности.

Было доказано, что при комплексном лечении кандидоза у беременных натамицином и лекарственным препаратом Суперлимф®10 ЕД ректально по 1 суппозиторию 1 раз в сутки в течение 20 дней, а затем препаратом «Ацилакт ДУО» 10 дней по 1 свече вагинально, наступление нормализации микроэкологии влагалища, сокращение числа рецидивов кандидоза (молочницы) увеличивалось в 2 раза. А также отмечалось удлинение в 2 раза безрецидивного периода, улучшение материнских и перинатальных исходов [11]. Это значит, что благодаря комплексному лечению молочницы с применением препарата Суперлимф® вероятность преждевременных родов уменьшается, а шансы на рождение здорового ребенка увеличиваются.

Лечение дисплазии шейки матки у беременных: время не ждет

Если у беременной женщины выявляется дисплазия шейки матки, действия врача должны быть особенно решительными, ведь это тот случай, когда нельзя отложить лечение данной патологии до тех пор, когда родится ребенок. Дисплазия шейки матки – предраковое заболевание, при котором обнаруживаются атипические изменения эпителия ее влагалищной части. На ранних этапах это обратимый процесс, своевременное его устранение — залог минимализации онкологического риска. Распространенность дисплазии шейки матки возрастает ежегодно как в популяции молодых пациенток (до 34 лет), так и среди женщин старшего возраста [12]. Сама по себе беременность не способствует прогрессированию заболевания и не ухудшает прогноз для пациентки, но время для борьбы с дисплазией не должно быть упущено.

Дисплазия (и рак) шейки матки напрямую связаны с инфицированием женщины вирусами папилломы человека (ВПЧ), чаще всего ВПЧ онкогенного типа группы А9 (16, 31, 33, 35, 52,58 типы) [12]. В ответ на вирусную инфекцию происходит запуск целого каскада реакций врожденного иммунитета, обеспечивающего противовирусную защиту слизистых оболочек (происходит выработка провоспалительных цитокинов, противомикробных пептидов). В случае сбалансированной работы всех звеньев врожденного иммунитета достигается элиминация (удаление) вируса из организма. При недостаточности факторов врожденного иммунитета происходит хронизация и циркуляция инфекции в организме [12]. 

Чтобы усилить иммунный ответ на воздействие вируса, снизить вирусную нагрузку, используется лекарственный препарат Суперлимф®. В данном случае одним из важнейших его достоинств является отсутствие противопоказаний к применению во время беременности. Исследования показали, что препарат хорошо переносится беременными женщинами и позволяет не только замедлить прогрессирование дисплазии, но даже достичь заметного регресса патологического процесса. Назначение препарата Суперлимф® 25 ЕД по 1 свече во влагалище в течение 20 дней у беременных с дисплазией шейки матки снижал вирусную нагрузку ВПЧ. Выявлено постепенное снижение вирусной нагрузки у 90% пациенток: снижение в 1,2 раза для ВПЧ группы А9 (16, 31, 33, 35, 52, 58 типы) и в 1,8 раз для ВПЧ группы А7 (18, 39, 45, 59, 68 типы). На фоне проводимого лечения и нормализации местного иммунитета отмечено снижение вирусной нагрузки и улучшение результатов цитологического исследования [12]. Препарат стимулирует регенерацию (заживление) и эпителизацию раневых дефектов,  восстанавливает  слизистую для полноценного  функционирования,  что является  очень важным при  разрушающих  действиях как ВПЧ, так и  герпес-вирусов (ВПГ1 и 2 типов и др.).

Терапия бессимптомной бактериурии и цистита у беременных – профилактика урологических  осложнений

Бывает так, что беременная женщина не предъявляет никаких жалоб, но при обследовании выявляется патология. Яркий пример такой ситуации – бессимптомная бактериурия, при которой отсутствуют характерные проявления инфекционного процесса, но при этом в моче обнаруживаются  различные бактерии в диагностически значимом титре (чаще всего кишечная палочка — Escherichia coli (до 79%) [5]). Если рост колоний бактерий в моче равен или выше 105 КОЕ/мл, то в соответствии с клиническими рекомендациями проводится антибиотикотерапия. Но и бактериурия, равная 103–104 КОЕ/мл, представляет опасность для матери и плода. Сообщается, что если не проводить этиотропное (направленное на патоген) лечение, то у 20–30% пациенток может развиваться острый пиелонефрит [5], возникает угроза преждевременных родов. Грамотным решением данной проблемы является применение комплексного подхода: применение лекарственного препарата Суперлимф® совместно с фитопрепаратами (Канефрон). Результаты различных исследований показывают эффективность такого подхода и хорошую переносимость препарата. Например, в исследовании зафиксировано, что наиболее полная элиминация кишечной палочки (E. Coli — основной возбудитель цистита и бессимптомной бактериурии) наблюдалась у пациенток, получавших комплексную терапию с включением препарата Суперлимф® и фитопрепарата. Возможно, это связано с тем, что в состав препарата Суперлимф® входит один из самых сильных противомикробных пептидов (PG 1) [5]. При этом в работах других исследователей установлено, что действующие субстанции данного препарата превосходят пенициллин и эритромицин по бактериологическому действию в отношении кишечной палочки [5]. Также стоит отметить, что у беременных пациенток с бессимптомной бактериурией, у которых проводилось комплексное лечение с применением Суперлимфа® и фитопрепаратов, преждевременное начало родовой деятельности встречалось в 6 раз реже, чем у беременных, которые не получали комплексного лечения [5]. Суперлимф® при бессимптомной бактериурии назначается интравагинально по 1 свече 10 ЕД 2 раза в день или по 1 свече 25 ЕД 1 раз в день, в течение 10 дней [5,13].

Особое внимание при беременности также уделяется эффективности комплексной терапии хронического рецидивирующего неосложненного цистита. 

В настоящее время в мире заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после сердечно-сосудистой патологии в структуре заболеваний беременных. Следует отметить, что наличие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) при беременности сопровождается повышенным уровнем материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Кроме того, актуальность проблемы обусловлена ростом веса этих заболеваний, изменением характера микрофлоры и ее резистентности (устойчивости) к антибактериальным препаратам, разработкой и применением новых современных методов диагностики и лечения инфекции органов мочеполовой системы. Наиболее часто встречающейся патологией среди беременных является хронический рецидивирующий неосложненный цистит. 

Цистит – это воспаление стенки мочевого пузыря разнообразной этиологии [13]. В исследованиях было доказано, что комплексная терапия с применением антибиотика (фосфомицин, Монурал) и иммуномодулятора Суперлимф® показала наибольшую эффективность в лечении хронического рецидивирующего неосложненного цистита. При применении препарата наиболее значимо снижались лейкоцитоз (повышенное количество лейкоцитов) в общем анализе мочи, рост возбудителей при микробиологическом исследовании. Положительная динамика показателей врожденного иммунитета была более выраженной, существеннее удлинялся период между обострениями цистита (в 2 раза), а также в 2 раза уменьшалась длительность и частота рецидивов, также достоверно улучшалось качество жизни беременных с циститом. Кроме того, у пациенток регистрировались наиболее благоприятные акушерские и перинатальные исходы: преждевременные роды наступали в 2 раза реже. Лекарственный препарат Суперлимф® 25 ЕД по 1 свече 20 дней рекомендуется применять в лечении хронического рецидивирующего неосложненного цистита у беременных во II и III триместрах в комбинации с антибактериальным препаратом, что значительно повышает эффективность антибиотикотерапии.

Профилактика преждевременных родов

По статистике распространенность бактериального вагиноза у женщин детородного возраста очень высока — 23–29% [14]. Это состояние у беременных является известным фактором риска преждевременных родов с увеличением их частоты в 2,9 раза. Поскольку лечение бактериального вагиноза антибиотиками не снижает частоту преждевременных родов, необходим другой подход к решению данной проблемы, например, применение комбинации: антибиотик + комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов (Суперлимф®). Проведенное исследование (I группа (69 беременных) – получали антибиотик метронидазол, табл. 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней и комплекс природных антимикробных пептидов и цитокинов (Суперлимф®) суппозитории по 25 ЕД 1 раз в день вагинально вечером в течение 20 дней; II группа (32 беременных) – получали только метронидазол по той же схеме), дало убедительный результат. Так, комплексное лечение, включающее антибиотик (метронидазол внутрь) и комплекс природных антимикробных пептидов и цитокинов Суперлимф (25 ЕД во влагалище 1 раз в день №20) превосходит лечение с применением только антибиотика в 8 раз и позволяет снизить частоту преждевременных родов до 2,9%, что ниже частоты преждевременных родов в популяции [14].

Столь эффективное действие комплекса Суперлимф® в отношении лечения бактериального вагиноза и профилактики преждевременных родов объясняется его составом, оказывающим патогенетическое (влияющее на причину болезни) действие – антимикробное, иммуномодулирующее и регенерирующее. Имеет значение также доза Суперлимфа и продолжительность его применения, в результате чего профилактическое действие в отношении преждевременных родов в настоящем исследовании было в 2-3 раза выше по сравнению с ранее проведенными исследованиями [14].   

Заключение

Практика показывает: при проведении обследования женщины во время подготовки к беременности и при постановке беременной на учет необходим прицельный поиск инфекций, так как ИППП имеют широкое распространение в популяции молодых женщин и зачастую протекают бессимптомно. Комплексная терапия урогенитальных инфекционно-воспалительных  заболеваний с использованием иммуномодулирующего препарата Суперлимф® как на прегравидарном этапе, так и во время беременности, позволяет проводить эффективную профилактику преждевременных родов и их неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода.