Итоги эпидсезона 2017/18 гг. по гриппу и острой респираторной вирусной инфекции. Особенности этиотропной терапии | Селькова Е.П., Гренкова Т.А., Гудова Н.В., Оганесян А.С.

    Введение

    Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) составляют более 90% всех инфекционных заболеваний и остаются одной из актуальных медицинских и социально-экономических проблем общества в силу высокой заболеваемости, риска развития тяжелых осложнений, обострений хронических болезней и, как следствие, летальности, особенно у лиц пожилого возраста и детей до 1 года. По данным ВОЗ, во время эпидемических вспышек гриппа заболевает до 15% населения (от 3 млн до 5 млн человек), 250–500 тыс. из них умирают. Гриппом и другими ОРВИ в Российской Федерации ориентировочно заболевают 20–40 млн человек в год, из них 40–60% приходится на долю детей. Ежегодные эпидемические подъемы ОРВИ наносят существенный ущерб здоровью населения, экономике регионов и страны [1]. На терапию гриппа и других ОРВИ, а также их осложнений уходит до 90% средств, выделяемых на лечение всех инфекционных болезней [1].
    Среди ОРВИ особое эпидемиологическое и социальное значение имеет грипп, характеризующийся высокими показателями заболеваемости и смертности, а также тяжелыми социально-экономическими последствиями. Особенностью эпидемической ситуации последних лет является одновременная циркуляция в человеческой популяции нескольких респираторных вирусов: гриппа А (H3N2 и H1N1) и В с периодическим преобладанием одного из них, аденовирусов, вирусов парагриппа и риновирусов, респираторно-синцитиальных вирусов, коронавирусов и др. Вирусы гриппа обладают уникальной изменчивостью генома, позволяющей ему ускользать от иммунной системы человека, что в сочетании с аэрогенным путем передачи возбудителя в условиях тесного контакта и высокой миграции населения способствует быстрому распространению инфекции. Особенности биологии вируса и эпидемиологии гриппа приводят к его широкому распространению среди населения. За последние 10 лет отмечается разная интенсивность эпидемического процесса гриппа — от сезонных эпидемических подъемов до эпидемий и пандемий.
    Другие ОРВИ чаще вызывают представители трех семейств РНК-содержащих вирусов: парамиксовирусы (респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус человека, вирусы парагриппа 1–4 типов), коронавирусы (229Е, OC43, NL63, HKUI) и пикорнавирусы (риновирусы), а также представители двух семейств ДНК-содержащих вирусов: аденовирусы (виды B, C, E) и парвовирусы (бокавирус человека) [2].

    Эпидемиологическая ситуация по гриппу и ОРВИ в последние годы

    Международный мониторинг распространения респираторных вирусов позволил установить, что эпидемический процесс гриппа и прочих ОРВИ имеет свои особенности. Заболеваемость носит ярко выраженный сезонный характер. Начало и середина осени характеризуются подъемом заболеваемости ОРВИ в большинстве регионов РФ, что связано с возвращением из отпусков взрослого населения, началом учебного года в школах и формированием новых коллективов в дошкольных образовательных учреждениях. Начало циркуляции вирусов гриппа в последние годы приходится на конец осени — начало зимы с пиком в январе — феврале. В отдельные эпидемические сезоны регистрировались вторые пики заболеваемости гриппом, связанные со сменой доминирующего возбудителя. Следует отметить, что появление нового эпидемического штамма приводит к развитию пандемии в любое время года, как было летом 2009 г.
    Эпидемический сезон гриппа 2017/18 гг. имел ряд особенностей. Была отмечена неравнозначная активность вирусов гриппа по странам и континентам. В США и Великобритании высокий подъем заболеваемости был вызван вирусами гриппа A (H3N2). В ряде стран Европы большую активность имели вирусы гриппа В и A (H1N1) pdm09. По антигенным свойствам отмечен дрейф вируса гриппа В линии В/Виктория-подобных. Несоответствие по антигенным свойствам циркулирующего и вакцинного штаммов вируса гриппа В на отдельных территориях явилось причиной недостаточно высокой эффективности иммунизации, проведенной трехкомпонентной вакциной. Тяжелые формы течения заболевания и случаи с летальным исходом регистрировали в основном у непривитых лиц пожилого возраста. Сохранялся хороший профиль чувствительности эпидемических штаммов к препаратам с нейраминидазной активностью.
   
В Европейском регионе в эпидемический сезон 2017/18 гг. рост заболеваемости гриппом начался на 50–51-й нед. 2017 г., достигнув пика на 3–5-й нед. 2018 г. Заболевания были вызваны вирусами гриппа обоих типов — А и В с преобладанием вирусов гриппа типа В. Число выявленных вирусов линии B/Yamagata было значительно больше, чем В/Виктория. Среди вирусов гриппа типа А, выявленных в центрах слежения за циркуляцией респираторных вирусов, вирусов гриппа типа A (H1N1) pdm09 было больше, чем A (H3N2).
    Результаты анализа мониторинга показали, что в США эпидемический сезон характеризовался более поздним началом, высокой интенсивностью и широким географическим распространением эпидемии, обусловленной преимущественно вирусом гриппа А (H3N2). В конце эпидемии доминирующие позиции занял вирус гриппа В, вызвав новые эпидемические подъемы заболеваемости невысокой интенсивности на отдельных административных территориях.
    В Российской Федерации за период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ 2017/18 гг. переболело 10,4% от численности совокупного населения. Эпидемический подъем начался значительно позже, чем в предыдущем эпидсезоне, и характеризовался превышением недельных эпидемических порогов заболеваемости гриппом и ОРВИ практически одномоментно в 11 субъектах Российской Федерации. Анализ результатов вирусологического мониторинга показал, что доля вирусов гриппа в структуре всех выделенных респираторных вирусов составила 29,4%, при этом вирусы гриппа В составили 42,3%, А (H3N2) — 30,7%, A (H1N1) pdm09 — 27%.
    Пик эпидемии пришелся на 12-ю нед. 2018 г., когда превышение недельных эпидпорогов заболеваемости гриппом и ОРВИ было отмечено в 29 субъектах Российской Федерации, по центральному городу — в 8 городах.
    Согласно официальным статистическим данным, наиболее высокие показатели заболеваемости гриппом и ОРВИ по совокупному населению на пике сезона отмечались в Ненецком автономном округе (207 на 10 тыс.), Республике Карелия (135,8), г. Санкт-Петербурге (133), Псковской области (128,64), Вологодской области (127), Ульяновской области (123), Пермском крае (114,2), Мурманской области (109), Калужской области (101), Архангельской области (98), Новгородской области (98), Еврейской автономной области (96,8), Новосибирской области (93), Тульской области (92,1), Республике Саха (Якутия) (92). В указанных субъектах регистрировались высокие показатели заболеваемости во всех возрастных группах населения, но среди детей раннего и школьного возраста они были выше, чем среди взрослого населения. Еще одной особенностью эпидемического подъема заболеваемости гриппом и другими ОРВИ является более высокая заболеваемость детского населения. Чаще всего эпидемии респираторных вирусных инфекций начинаются именно с подъема заболеваемости среди детей [3, 4].
    Характер и тяжесть клинических проявлений гриппа варьируют от легкой до крайне тяжелой степени и зависят от вида возбудителя и реакции иммунной системы (иммунный ответ) пациента. Частота госпитализации детей, заболевших гриппом, зависит от возраста: чем младше ребенок, тем выше риск тяжелого течения болезни, требующего лечения в стационарных условиях. Ряд авторов [5, 6] указывают на то, что показатель госпитализации (на 10 тыс. госпитализированных) в группе детей от 6 мес. до 2 лет составляет 10,4, среди детей от 2 до 4 лет — 5,7. В то же время в возрастной категории 5–17 лет он снизился до 1,1.
    Согласно официальным статистическим данным, на 12-й нед. эпидсезона 2017/18 гг. с диагнозом «грипп и ОРВИ» было госпитализировано 27,6 тыс. человек, что выше, чем на пике предыдущей эпидемии 2016/17 гг. (23,9 тыс.). Вместе с тем общее число госпитализированных с диагнозами «грипп» и «ОРВИ» за весь период эпидемии было меньше.
    Средняя продолжительность эпидемии гриппа по стране в прошедшем эпидсезоне составила 12 нед. (в предыдущем — 17 нед.). Продолжительность эпидемического подъема в большинстве субъектов составила 4–6 нед. и лишь в отдельных регионах (республики Карелия, Саха (Якутия), Мурманская область, Ненецкий автономный округ) он продлился от 8 до 12 нед.

    Профилактика и лечение гриппа и ОРВИ

    Способность вирусов гриппа быстро распространяться среди населения, преодолевать в короткие сроки значительные расстояния и инфицировать одновременно большие группы людей, тяжесть клинических проявлений и частое возникновение вторичных осложнений затрудняют проведение эффективных профилактических и лечебных мероприятий.
    Доказано, что вакцины против гриппа на основе актуальных для данного эпидемического сезона вакцинных штаммов способны защитить от заболевания до 80% здоровых детей и взрослых, а также снизить риск возникновения осложнений среди заболевших привитых детей и лиц пожилого возраста. В случае появления нового пандемичного штамма для производства достаточного количества вакцин необходимо не менее 6 мес. В этот период для защиты населения применяются противовирусные, иммуномодулирующие и иммунокорригирующие средства, имеющие высокий профиль доказанной эффективности.
    В эпидемический сезон 2017/18 гг. удельный вес привитых в России составил 46,6% от общей численности населения страны (привито против гриппа 66,5 млн человек). Основной вектор иммунизации был направлен на группы повышенного риска заболеваемости гриппом. В целом по стране были привиты 85% работников образовательных учреждений и лиц, подлежащих призыву на военную службу, 89% медицинских работников. Однако среди студентов и лиц старше 60 лет этот показатель составил всего 70% и 63% соответственно.
    Согласно рекомендациям ВОЗ, для эпидемического сезона гриппа 2018/19 гг. в странах северного полушария в состав трехвалентных вакцин были включены штаммы вирусов гриппа A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09, A/Singapore/INFIMH-16–0019/2016 (H3N2), B/Colorado/06/2017 (линия B/Victoria/2/87).
    Для производства четырехвалентных вакцин, содержащих два вируса гриппа B, было рекомендовано включать в состав также штамм вируса, подобный B/Phuket/3073/2013 (линия B/Yamagata/16/88).
    В настоящее время, согласно официальным данным ВОЗ и СDС, за 39 нед. активность вирусов гриппа в странах Европейского региона, США и Канаде находится на межэпидемическом уровне. В Индии зарегистрированы локальные вспышки гриппа, вызванные преимущественно вирусом А (H1N1) pdm09. В Российской Федерации заболеваемость респираторными вирусными инфекциями в настоящее время обусловлена преимущественно вирусами негриппозной этиологии (вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, другие вирусы негриппозной этиологии), регистрируются единичные находки вирусов гриппа.

    Медикаментозная терапия гриппа и ОРВИ

    В соответствии с методическими рекомендациями ВОЗ по лечению и профилактике гриппа [7] и аналогичными российскими документами [8, 9] прием противовирусных препаратов в отношении вирусов гриппа или других ОРВИ должен начинаться как можно раньше, сразу после появления гриппоподобных симптомов, не следует дожидаться результатов лабораторного подтверждения этиологии заболевания [9, 10]. Заболевание гриппом может проявляться в виде ряда симптомов — от легкой инфекции верхних дыхательных путей до острого, угрожающего жизни состояния. Знание основных симптомов заболеваний, вызванных разными респираторными вирусами, имеет для врача существенное значение. Это связано с тем, что современные принципы лечения ОРВИ кроме симптоматических средств включают широкий спектр этиотропных препаратов, многие из которых обладают избирательным действием в отношении конкретных вирусов, что необходимо учитывать при их назначении [11].
    Современные подходы к терапии ОРВИ, в т. ч. и гриппа, включают использование как медикаментозных, так и немедикаментозных методов (режим, гигиена, диета, санация верхних дыхательных путей, физиотерапия). Основными задачами терапии этих инфекций являются подавление репликации вирусов на ранних сроках болезни, купирование клинических проявлений вирусной инфекции, профилактика и лечение осложнений.
    В последние годы в терапии ОРВИ и гриппа предпочтение отдается препаратам, имеющим несколько точек приложения и обладающим комбинированным действием, которые сочетают в себе прямое противовирусное, иммуномодулирующее и симптоматическое действие. В ситуациях с неуточненным возбудителем и отсутствием лабораторно подтвержденной вирусной микст-инфекции следует начинать терапию противовирусными препаратами широкого спектра действия.
    Применение комплексных препаратов, обладающих воздействием не только на белки и ключевые структуры вируса, но и на клеточные и гуморальные иммунные механизмы противовирусной защиты, позволяет проводить эффективную терапию большого спектра респираторных вирусных инфекций, в т. ч. и гриппа [12].
    Большое значение в терапии ОРВИ и гриппа имеют 
препараты, способные оказывать воздействие как на возбудителя инфекции (уточненного или неуточненного), так и на проявления интоксикационно-воспалительного синдрома (лихорадка, озноб, боль, отек, катаральные явления) [13]. Одним из средств широкого спектра действия для неспецифической защиты от гриппа и других ОРВИ является Нобазит^® (энисамия йодид). Его действие основано на непосредственном ингибировании процесса проникновения вирусов через клеточную мембрану. Препарат обладает интерфероногенными свойствами, способствует повышению концентрации эндогенного интерферона (альфа- и гамма-интерфероны) в плазме крови в 3–4 раза, повышает уровень лизоцима, усиливает резистентность организма к вирусным инфекциям, уменьшает клинические проявления вирусной интоксикации, способствует сокращению продолжительности заболевания, осуществляет противовоспалительное, жаропонижающее и анальгетическое действие. Вирусостатическое действие основного действующего вещества энисамия йодида связано с его влиянием на структуру и рецепторосвязывающие функции гемагглютинина возбудителя гриппа типа А, которые обеспечивают вириону возможность прикрепления к клетке-мишени с последующей репликацией [14, 15]. Включение препарата Нобазит^® в комплексную терапию гриппа и других ОРВИ способствует элиминации вируса, уменьшению интоксикационных симптомов, снижению продолжительности течения болезни и повышению общей резистентности организма [16].
    Комплексное действие Нобазита, включая противовоспалительное и иммуномодулирующее, доказано в ряде клинических исследований. Показано, что после применения этого препарата в течение последующих 2,5 мес. сохраняется оптимальная концентрация эндогенных интерферонов, что повышает резистентность организма к вирусным инфекциям другой этиологии [16]. Важные результаты изучения противовирусной активности энисамия йодида в комплексной терапии гриппа и ОРВИ были получены в США: препарат снижает уровень репликации вирусов гриппа, в т. ч. H1N1, уменьшает период выделения вирусов [16].
    Включение Нобазита (энисамия йодида) в терапию ОРВИ (в т. ч. гриппа) способствовало снижению тяжести и сокращению продолжительности основных симптомов заболевания: интоксикации, лихорадки, катаральных симптомов, что способствует снижению потребности в применении симптоматических препаратов [17].

   Выводы

    Грипп и другие ОРВИ по-прежнему остаются одной из актуальных медицинских и социально-экономических проблем, решение которой возможно только на государственном уровне.
    Вакцинация против гриппа групп повышенного риска инфицирования введена в Национальный календарь профилактических прививок, ведутся работы по подготовке к широкому использованию вакцины против гриппа нового поколения, способной нивелировать проблему изменчивости вируса гриппа; создана четырехвалентная вакцина.
    Постоянно ведутся разработки и внедрение в клиническую практику новых этиотропных препаратов, способных в короткие сроки вылечить пациента от гриппа и предупредить развитие осложнений, которые являются основной причиной летальности у непривитого населения.
    Среди противовирусных препаратов, обладающих специфическим действием на конкретные белки и ключевые структуры вируса, предпочтение отдается препаратам, дополнительно воздействующим на клеточные и гуморальные иммунные механизмы противовирусной защиты.
    Одним из средств для лечения гриппа и других ОРВИ является Нобазит^® — препарат широкого спектра действия, обладающий противовирусным действием в отношении респираторных вирусов (подавляет процесс проникновения вирусов через клеточную мембрану), интерфероногенными свойствами (повышает концентрацию альфа- и гамма-
интерферонов в плазме крови в 3–4 раза).
    Включение препарата Нобазит^® в комплексную терапию гриппа и других ОРВИ способствует быстрой элиминации вируса, уменьшению интоксикационных симптомов, сокращению продолжительности течения болезни и повышению общей резистентности организма.