Инсулинома. Клиническое наблюдение | Друк И.В., Сафронова С.С., Подольский Е.Н., Марикян А.А., Шиманская А.Г., Мозговой С.И., Глатко С.Б., Кононов А.В., Миронова О.О., Минаев И.И., Гамбург А.Ю.

Введение

Нейроэндокринные новообразования (НЭН) представляют собой группу гетерогенных опухолей, которые возникают из диссеминированной эндокринной клеточной системы, в основном из органов желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы (ПЖ). Классифицируются НЭН в соответствии с морфологией их клеток и индексом пролиферации (Кi-67) как высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли (НЭО), включая G1 (Кi-67≤2), G2 (Кi-67 3–20%) и хорошо дифференцированный G3 (Кi-67>20%), демонстрируя более благоприятное поведение по сравнению с плохо дифференцированными G3 и нейроэндокринными карциномами (НЭК, мелко- и крупноклеточные). Реже встречаются опухоли бронхолегочного тракта (20–25%), которые в настоящее время классифицируются как типичные и атипичные карциноидные опухоли. Большинство НЭН не функционируют, в то время как у меньшинства наблюдаются симптомы, связанные с гиперсекрецией биоактивных соединений [1]. Панкреатические НЭН (ПанНЭН) являются редкими новообразованиями, проявляются симптомами гиперпродукции гормонов. Наиболее распространенным вариантом ПанНЭО является инсулинома, происходящая из β-клеток ПЖ и обусловливающая развитие гипогликемического симптомокомплекса. Согласно данным эпидемиологических исследований частота новых случаев заболевания за последние годы не увеличилась, составляя 1–3 случая на 1 млн человек в год в любом возрасте [2]. Основной пик распространенности приходится на пятое десятилетие жизни, заболеваемость у женщин несколько выше, чем у мужчин [2, 3]. В 85–90% случаев инсулиномы представляют собой солитарные доброкачественные опухоли, в 10–15% выявляются множественные опухоли, менее 6% опухолей оказываются злокачественными [4]. Множественные синхронные или метахронные ПанНЭО/инсулиномы могут возникать при множественной эндокринной неоплазии типа 1 (MЭН-1). Практически 50% пациентов с МЭН-1 имеют ПанНЭО [2].

Клинические проявления инсулином

В основе клинических проявлений лежит автономная гиперпродукция инсулина, провоцируемая голоданием или физическими упражнениями. Не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим гомеостаз глюкозы, инсулиномы приводят к развитию гипогликемии, в ответ на которую происходит выброс контринсулярных гормонов, вызывающих характерную симптоматику. Отличительными чертами клинических проявлений инсулином являются вегетативные симптомы, связанные с компенсаторной активацией симпатической нервной системы, и нейрогликопенические вследствие снижения в крови уровня глюкозы — основного энергетического субстрата для головного мозга (табл. 1) [2].

Важным клиническим проявлением инсулиномы считается увеличение массы тела (вплоть до развития морбидного ожирения) вследствие вынужденного частого приема пищи для устранения симптомов гипогликемии [5].

Первым шагом в диагностике инсулиномы является выявление гиперинсулинемической гипогликемии, которая может возникнуть спонтанно, но чаще требуется проведение пробы с голоданием. «Золотым стандартом» диагностики гипогликемического синдрома является проба с трехдневным голоданием, цель которого — провокация патогномоничной для инсулиномы триады Уиппла [2]:

• возникновение приступов гипогликемии натощак;

• падение уровня глюкозы в крови ниже 3,0 ммоль/л во время приступа;

• купирование приступа внутривенным введением глюкозы.

Более 95% случаев можно диагностировать на основе результатов этого простого теста. Во время проведения пробы пациент находится под пристальным наблюдением медицинского персонала. Начало голодания — это время последнего употребления пищи. Во время голодания следует прекратить прием всех второстепенных лекарств. В начале голодания берутся образцы крови для определения уровня глюкозы, инсулина, С-пептида [6]. В ходе проведения пробы исключается любой прием пищи, и каждые 6 ч проводится определение уровня глюкозы крови. Когда уровень глюкозы в плазме падает ниже уровня 3,3 ммоль/л (60 мг/дл), образцы следует брать каждые 1–2 ч под тщательным наблюдением. Голодание продолжается до тех пор, пока уровень глюкозы в плазме не упадет ниже 2,5 ммоль/л (уровень глюкозы в плазме менее 3,0 ммоль/л является альтернативной конечной точкой, если ранее была задокументирована триада Уиппла) и не проявятся симптомы нейроглюкопении [6].

При гликемии менее 3,0 ммоль/л в сочетании с симптомами гипогликемии проводится забор венозной крови для определения уровня инсулина, проинсулина и С-пептида. Поскольку абсолютный уровень инсулина повышен не у всех пациентов с инсулиномами, неопределяемый или неповышенный уровень инсулина не исключает инсулиному. Значения инсулина, равные или превышающие 3 мкЕд/мл при уровне глюкозы в крови менее 3 ммоль/л, с высокой вероятностью свидетельствуют в пользу инсулиномы. Большинство специалистов предпочитают ориентироваться на более строгие предельные значения глюкозы, составляющие 2,2 ммоль/л или менее для повышения диагностической специфичности. Из-за потенциальной повышенной секреции проинсулина, которая не обнаруживается с помощью используемых в настоящее время анализов на инсулин, обычно рекомендуется также измерять уровни проинсулина и/или С-пептида, особенно в тех случаях, когда уровень инсулина в крови низкий или неопределяемый [1]. Результат определения указанных маркеров, а также содержания в крови пероральных сахароснижающих препаратов позволяет проводить дифференциальную диагностику между эндогенным и экзогенным гиперинсулинизмом (табл. 2).

Примерно у 75% пациентов с инсулиномами гипогликемия диагностируется после 24-часового голодания, у 90–94% — через 48 ч. Тем не менее некоторые эксперты утверждают, что продление голодания до 72 ч сводит к минимуму ошибочный диагноз и максимизирует вероятность диагностики инсулиномы [6].

Визуализация инсулином

При наличии эндогенной гиперинсулинемической гипогликемии проводятся визуализирующие исследования, успешно выявляющие примерно 75% инсулином. Анатомическая локализация доброкачественных инсулином также важна для выбора между лапароскопической, роботизированной и открытой хирургической операцией, а также для выбора между энуклеацией или частичной панкреатэктомией [2]. Процедуры визуализации могут включать традиционные методы: компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ), а также методы молекулярной визуализации.

Методы, наиболее часто используемые для выявления опухолей в ПЖ, включают трехфазную КТ и МРТ, а также эндоскопическое УЗИ [2]. По результатам КТ инсулиномы, как правило, небольшие (0,5–2 см) образования, гиперваскулярные на ранних и поздних постконтрастных изображениях, в то время как нефункционирующие ПанНЭН, как правило, большие по размеру, могут быть кистозными или демонстрировать некротические изменения. Метастазы в печень при злокачественных инсулиномах могут сочетаться с признаками стеатоза печени. МРТ с большей вероятностью выявляет небольшие образования из-за лучшего контраста мягких тканей, однако это различие часто не считается клинически значимым из-за более длительного времени обследования и доступности МРТ. Типичные нейроэндокринные опухоли проявляются в виде темных образований на Т1-взвешенных МР-изображениях и в виде ярких образований на Т2-взвешенных МР-изображениях. В остальном контрастное усиление и морфологические характеристики часто схожи с КТ (табл. 3).

Открытие молекулярных мишеней из-за сверхэкспрессии специфических рецепторов пептидных гормонов на поверхности НЭО привело к разработке нескольких методов радионуклидной визуализации, в том числе и для определения локализации ПанНЭН. Рецептор глюкагоноподобного пептида-1 (рГПП-1) в основном экспрессируется на β-клетках ПЖ и поэтому является основной мишенью для визуализации инсулином, которые сложно диагностировать из-за их небольшого размера и анатомической близости к почкам. Инсулинома обычно экспрессирует малое количество рецепторов соматостатина (рССТ), что приводит к низкой частоте выявления при использовании рССТ-визуализации. Однако рГПП-1 экспрессируются с высокой частотой и высокой плотностью в инсулиномах [7]. В отличие от доброкачес-твенных инсулином, в злокачественных часто отсутствует ГПП-1 [8]. Были разработаны ГПП-1-подобные радиолиганды, сохраняющие высокую аффинность к рГПП-1. Один из таких радиолигандов — эксендин-4. Процедура ⁶⁸Ga-DOTA-exendin-4 ПЭТ/КТ с использованием эксендина-4, нацеленного на рГПП-1, вероятно, станет методом выбора при подозрении на инсулиному, не выявленную при обычной визуализации, а также при оценке множественных поражений ПЖ у пациентов с МЭН-1. Благодаря дополнительному преимуществу, заключающемуся в более коротком времени исследования и меньшей лучевой нагрузке, ПЭТ/КТ ⁶⁸Ga-DOTA-exendin-4 был предложен в качестве метода диагностики выбора при подозрении на инсулиному и отрицательном результате обычной визуализации, что позволяет избежать громоздкой селективной внутриартериальной стимуляции кальцием с забором проб венозной крови [7].

При злокачественной инсулиноме экспрессия рГПП-1 ограничена, но часто сохраняется экспрессия рецепторов соматостатина, что делает их также пригодными для визуализации с помощью ⁶⁸Ga-SSTR-ПЭТ/КТ. Экспрессируются рССТ на поверхности большинства хорошо дифференцированных нейроэндокринных опухолей, при этом плотность экспрессии снижается в плохо дифференцированных образованиях. Долгое время рССТ подтипа 2 был единственным объектом визуализации и терапии, в настоящее время большое значение приобрели подтипы 3 и 5. Визуализация опухолей с различными характеристиками чувствительности возможна при применении однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ)/КТ с октреосканом (на протяжении многих прежних лет — «золотой стандарт» визуализации рССТ), ПЭТ/КТ с галлием (⁶⁸Gallium-SSTR-ПЭТ на основе ⁶⁸Ga-DOTATOC (аффинность к рССТ подтипов 2, 3, 5), ⁶⁸Ga-NOC (аффинность к рССТ подтипов 2, 3, 5) и ⁶⁸Ga-DOTATATЕ (аффинность к рССТ подтипа 2)); применяется в качестве стандартного метода визуализации для определения стадии нейроэндокринных опухолей. Поскольку доброкачественные инсулиномы часто небольшие и обычно имеют низкую экспрессию рССТ, правильная локализация не всегда возможна с использованием ⁶⁸Ga-SSTR-ПЭТ/КТ [7]. Альтернативными методами визуализации рССТ являются ПЭТ с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой (показана высокая клиническая значимость для выявления прогрессирования заболевания с неблагоприятным клиническим исходом), ПЭТ с F-18 фтордигидроксифенилаланином (¹⁸F-ДОРА, описана роль в дифференциальной диагностике эндогенного гиперинсулинизма, является альтернативным ПЭТ-индикатором для стран, где недоступна визуализация ⁶⁸Ga-SSTR) (табл. 3).

В настоящее время ⁶⁸Ga-exendin-4 ПЭТ/КТ используется только в рамках клинических исследований и доступна лишь в нескольких центрах, однако многообещающие данные об эффективности при выявлении небольших рГПП-1-позитивных инсулином, вероятно, приведут к увеличению использования в клинической практике. По мнению большинства участников международного консенсуса экспертов по молекулярной визуализации и тераностике НЭН, ⁶⁸Ga-exendin-4 ПЭТ/КТ станет методом первого выбора для выявления доброкачественной инсулиномы. При инсулиноме со значительной экспрессией рССТ (рГПП-1-негативная, злокачественная инсулинома) ⁶⁸Gallium-DOTA-SSA также является диагностическим и терапевтическим вариантом, когда применение ¹⁸F-DOPA ПЭТ может быть затруднено физиологическим биораспределением в ПЖ [1].

Гистопатология НЭО

Панкреатические НЭО имеют выраженную нейроэндокринную дифференцировку, которая проявляется особенностями морфологической структуры и иммуногистохимической экспрессией синаптофизина — маркера мелких везикул, а также в большинстве случаев хромогранина А — характерного неспецифического маркера, связанного с плотными секреторными гранулами [2, 5, 13]. Экспрессия хромогранина А может варьировать или отсутствовать в низкодифференцированных формах, при этом наличие синаптофизина обязательно для постановки диагноза НЭО. Для подтверждения эпителиальной природы НЭО используют иммуногистохимическое окрашивание на кератины, большинство демонстрируют положительную экспрессию при окрашивании антителами к панцитокератину (AE1/AE3) и антителами к низкомолекулярным цитокератинам (СК8, СК18, САМ 5.2) [5]. Окрашивание инсулином не всегда положительное при инсулиномах и обычно не является обязательным требованием после постановки клинического диагноза [2].

Классификация НЭО

В классификации НЭО введена градация (G1, G2 и G3) степени злокачественности панкреатических опухолей, основанная на оценках степени дифференцировки (митотического индекса) и пролиферативной активности опухоли, которую необходимо определять при помощи окрашивания на маркер пролиферации Ki-67 (табл. 4) [5].

Дифференциальная диагностика

У пациентов без сахарного диабета спектр заболеваний и состояний для дифференциальной диагностики гипогликемии довольно широк. Среди причин гипогликемии у взрослых выделяют (по [6]):

• прием лекарственных средств (сахароснижающие средства, глюкагон (во время эндоскопии), индаметацин, фторхинолоны, сульфониламиды, салицилаты, иАПФ, неселективные антагонисты β-адренорецепторов, инсулиноподобный фактор роста 1 и др.);

• алкоголь;

• печеночную, почечную или сердечную недостаточность;

• сепсис, травму, ожоги;

• недостаточное питание;

• гормональный дефицит (кортизол, глюкагон, адреналин);

• опухоли неостровковых клеток (опухоли, секрети-рующие инсулиноподобный фактор роста 2);

• инсулиному (опухоли, секретирующие инсулин);

• панкреатогенную гипогликемию, не связанную с инсулиномой (незидиобластоз);

• операции желудочного шунтирования;

• антитела к инсулину или антитела к рецептору инсулина (болезнь Хирата, применение клопидогрела или α-липоевой кислоты);

• случайно скрытую или преднамеренную гипогликемию;

• генетические нарушения (мутация в гене ABCC8).

При дифференциальной диагностике гипогликемических состояний необходимо учитывать гипогликемию, связанную с приемом медикаментозных средств, стимулирующих секрецию инсулина, — производных сульфонилмочевины, меглитинидов или введения инсулина, а также возможные случаи при приеме неселективных β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, фторхинолоновых антибиотиков (ципрофлоксацина, левофлоксацина, моксифлоксацина) и противогрибкового лекарственного препарата пентамидина [6, 8, 9]. Риск гипогликемии повышается при почечной недостаточности, заболеваниях печени, сепсисе, расстройствах пищевого поведения, употреблении алкоголя и наркотиков, перенесенной бариатрической операции [6, 11]. Также дифференциальная диагностика проводится с инсулиновым аутоиммунным синдромом, для которого характерно наличие антител к инсулину и/или проинсулину, или рецептору инсулина у лиц, ранее не получавших экзогенный инсулин [6, 12]. Воздействие препаратов, содержащих сульфгидрильную группу, таких как клопидогрел или α-липоевая кислота, которая также содержит серу, может вызвать инсулиновый аутоиммунный синдром. Предполагается, что сульфгидрильная группа разрушает дисульфидную связь инсулина, увеличивая ее иммуногенность [6].

Лечение инсулином

В настоящее время единственным радикальным методом лечения инсулином ПЖ является хирургический, а именно энуклеация опухоли или резекция части железы, поэтому важна точная локализация опухоли до или во время операции. Операция в подавляющем большинстве случаев обеспечивает полное излечение. Однако это должно выполняться только тогда, когда диагноз установлен, и только хирургом, который имеет опыт в хирургии ПЖ. Инсулиномы обычно удаляются путем энуклеации опухоли, редко опухоли в головке ПЖ требуют панкреатодуоденэктомии. Доказано, что лапароскопическая или роботизированная энуклеация инсулиномы возможна, особенно если поражение визуализируется до операции на КТ или УЗИ [1, 11]. Когда гипогликемию можно контролировать только с помощью диеты или небольших, хорошо переносимых доз диазоксида, и/или когда состояние здоровья пациента значительно повышает риск хирургического вмешательства, может быть рассмотрено только медикаментозное лечение. Консервативная тактика при доброкачественных инсулинамах включает в себя изменение рациона питания с включением легких углеводов или нерафинированных углеводов, которые дают так часто, как требуется для предотвращения гипогликемии. Нередко пациенты могут избежать симптомов гипогликемии в течение различных периодов времени, сокращая количество часов между приемами пищи. Для некоторых достаточно дополнительного питания перед сном (в 23:00); для других необходим перекус в середине утра, в середине дня и/или ночью в 3:00. Как правило, предпочтительны более медленно усваиваемые формы углеводов (например, крахмалы, хлеб, картофель, рис). Во время эпизодов гипогликемии для их купирования используются легкоусвояемые углеводы быстро (например, фруктовые соки с добавлением глюкозы или сахарозы) [1].

Осложнения и прогноз

Осложнения, связанные с инсулиномой, включают стойкую гипогликемию, вызывающую нарушения повседневной деятельности, необратимые нейрокогнитивные нарушения и смерть. У пациентов с инсулиномой 10-летняя выживае-мость составляет 88% после успешного хирургического удаления, 87,5% пациентов излечиваются (без симптомов не менее 6 мес.) после операции. По некоторым данным, 10-летняя выживаемость при злокачественных инсулиномах составляет 29% после успешного хирургического лечения. Пациенты с синдромом MЭН-1 или со злокачес-твенными инсулиномами имеют более высокую частоту неудачных первоначальных операций или рецидивов заболевания. Частота рецидивов среди пациентов с MЭН-1 составляет около 21% в течение 10 и 20 лет, в то время как у пациентов без MЭН-1 сообщается о 5% рецидивов в течение 10 лет и 7% рецидивов — в течение 20 лет [13].

Клиническое наблюдение

Пациентка Н., 73 года, поступила в ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России (г. Омск) с жалобами на слабость, головокружение, эпизоды потери сознания, сонливость.

Считает себя больной с июня 2022 г., когда на фоне относительного здоровья стала отмечать эпизоды выраженной общей слабости, головокружения, появление которых объясняла пропуском приема пищи (примерно 6-часовое голодание), а полное устранение связывала с приемом пищи. В связи с этим в течение 1–1,5 мес. пациентка увеличила кратность приема пищи до 5–6 раз день, на фоне чего отметила постепенное увеличение массы тела. В июле 2022 г. впервые при пропуске приема пищи в обед возник эпизод резкой слабости, нарушения координации движений и потери сознания. Со слов пациентки, очнулась глубоким вечером, расценив время суток как раннее утро. В связи с указанными жалобами пациентка обратилась за медицинской помощью амбулаторно, была консультирована неврологом, обследована (включая МРТ головного мозга). Ввиду отсутствия данных за неврологическую патологию было рекомендовано наблюдение и обследование у терапевта, чем пациентка пренебрегла. Через несколько недель пациентка была госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи, вызванной соседями по подъезду, которые обнаружили пациентку стоящей на улице босиком, не ориентирующейся в месте пребывания и плохо поддерживающей контакт. По данным медицинской документации, была впервые зарегистрирована гипогликемия с уровнем глюкозы крови <1,1 ммоль/л. По лабораторным данным, в стационаре отмечалось колебание уровня глюкозы от 1,7 до 6,6 ммоль/л. Была проведена МСКТ органов брюшной полости, выявлено образование тела ПЖ. От оперативного лечения пациентка отказалась и была выписана с рекомендациями соблюдения дробного режима питания и разъяснениями способов выявления и купирования гипогликемии. В дальнейшем Н. периодически отмечала эпизоды легких симптомных вероятных гипогликемий, которые купировала приемом углеводов, уровень гликемии при этом не определяла. Через 1 мес. пациентка самостоятельно обратилась для проведения планового хирургичес-кого лечения в ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России.

Из анамнеза жизни: отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям (у отца и деда по линии отца — рак желудка), ранний климакс (в 39 лет), артериальная гипертензия (в течение 20 лет; максимальное артериальное давление (АД) 160/100 мм рт. ст., адаптированное АД 130/80 мм рт. ст.; постоянный прием в течение 3 лет гипотензивной терапии: индапамид 1,5 мг, торасемид 5 мг, бисопролол 5 мг, лозартан 100 мг/сут. При физикальном осмотре состояние пациентки расценено как удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Из особенностей клинического статуса: избыточное питание, рост 154 см, масса тела 106,3 кг (индекс массы тела 46,2 кг/м²), кожные покровы умеренной влажности, гиперпигментация кожи в области естественных складок (черный акантоз), липома в области верхней трети спины около 10 см в диаметре; АД 120/80 мм рт. ст.; живот правильной формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, отеков нет. При лабораторном обследовании в общем анализе крови, общем анализе мочи, биохимическом анализе крови, коагулограмме отклонений от нормы не выявлено. При определении гликемического профиля (глюкоза плазмы капиллярной крови) выявлялась тенденция к низконормальной гликемии, эпизод биохимической бессимптомной гипогликемии (табл. 5).

При проведении МСКТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным усилением (ультравист 370–100 мл) в задневерхних отделах тела ПЖ выявлено очаговое образование с довольно четкими ровными контурами, незначительно выступающее за наружный контур железы, не вызывающее обструкцию вирсунгова протока, примерными размерами до 23,5×20×20 мм. Образование изоденсно паренхиме железы в нативную фазу (до 35 единиц Хаунсфилда (HU)), однородной структуры, при внутривенном усилении равномерно накапливало контрастный препарат с пиком контрастирования в артериальную фазу (до 132–140 HU); в портальную фазу образование выглядело несколько гиперденсным (110–116 HU); в отсроченную фазу образование нивелировалось. Перифокально ткань ПЖ не изменена, парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована (рис. 1).

С учетом неопределенных клинико-лабораторных данных была проведена проба с голоданием, во время которой у пациентки проявилась симптоматика гипогликемии (резкая слабость, потливость, головокружение, нарушение сознания) в течение первых 3 ч пробы, уровень глюкозы снизился до 2,5 ммоль/л. Результаты оценки уровня гормонов крови во время гипогликемии: инсулин 406 мЕд/мл (норма 2,3–28,4 мЕд/мл), С-пептид 17,1 нг/мл (норма 0,78–5,19 нг/мл), СА 19–9 2,0 МЕ/мл (норма 0–37 МЕ/мл), проинсулин 147,6 пмоль/мл (норма 0,7–4,3 пмоль/мл).

На основании анамнестических, клинических, лабораторно-инструментальных данных был установлен диагноз инсулиномы. Пациентке проведено оперативное лечение — атипичная резекция ПЖ. Удаленная опухоль была представлена хорошо отграниченным образованием округлой формы диаметром 2,2 см плотноэластической однородной консистенции, на разрезе поверхность имела желто-белый цвет (рис. 2A). При морфологическом исследовании (рис. 2B, C) опухоль имела трабекулярно-гнездный тип строения. Комплексы клеток разделены тяжами гиалинизированной стромы, опухолевые клетки мономорфные, цилиндрической и кубической формы с обильной светлой эозинофильной цитоплазмой, с центрально расположенными округлыми ядрами и зернистым хроматином (крупно- и мелкозернистый хроматин по типу «соли и перца»). Картин митозов нет. Окончательная верификация проводилась иммуногистохимическим методом, согласно которому в опухолевых клетках определялась выраженная экспрессия нейроэндокринных маркеров: маркер мелких везикул — синаптофизин, маркер плотных секреторных гранул — хромогранин А, нейронспецифическая енолаза. Экспрессия маркера пролиферации Ki-67 составляла не более 3% (рис. 2D–F). Таким образом, морфологическая картина соответствовала высокодифференцированной ПанНЭО, G1, 8240/3.

В послеоперационном периоде эпизодов гипогликемий зарегистрировано не было, состояние пациентки было удовлетворительным. На этапе последующего амбулаторного наблюдения эпизодов гипогликемии не отмечалось, уровень глюкозы крови натощак варьировал от 7,4 до 9,6 ммоль/л, на основании чего был верифицирован сахарный диабет 2 типа. Пациентка соблюдает соответствующие рекомендации по модификации образа жизни, получает сахароснижающую терапию (метформин пролонгированного действия 1,5 г/сут), наблюдается у эндокринолога.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует классические клинические проявления доброкачественной инсулиномы, информативность основных лабораторно-инструментальных методов диагностичес-кого поиска, включая типичные результаты пробы с голоданием, первого этапа визуализации (МСКТ-позитивная инсулинома) и иммуногистохимического исследования, в также эффективность оперативного лечения как метода выбора терапии солитарных доброкачественных инсулином. В клиническом наблюдении обращает на себя внимание тот факт, что органический гиперинсулинизм маскировал клинические проявления сахарного диабета 2 типа у пациентки с факторами риска последнего (возраст ≥45 лет, ожирение, низкая физическая активность, артериальная гипертензия).