Фаринголарингеальный рефлюкс как одна из причин хронического секреторного среднего отита

Д.м.н., проф. Л.Г. Петрова, к.м.н., доц. В.В. Чайковский, вед. лаб. П.Р. Рыбак
Кафедра оториноларингологии (зав. — проф. Л.Г. Петрова)
Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Цель работы — изучение взаимосвязи хронического секреторного среднего отита (ССО) с фаринголарингеальным рефлюксом (ФЛР). Обследованы 43 пациента с хроническим ССО в возрасте от 3 до 19 лет. Наличие ФЛР выявлено у 36 (83,7%) пациентов. Эпизоды рефлюкса чаще наблюдали в вертикальном положении тела. Рецидив хронического ССО после проведения курса оториноларингологического и гастроэнтерологического лечения был отмечен у 6 (14,0%) пациентов. Антирефлюксная терапия является составной частью комплексного лечения хронического ССО при сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Ключевые слова: секреторный средний отит, видеоэндоскопическое исследование, ГЭРБ: 4-часовое двухдатчиковое рН-мониторирование.

The objective of the present work was to study the relationship between chronic secretory otitis media (CSOM) and pharyngo-laryngeal reflux (PLR). A total of 43 patients aged between 3 to 19 years presenting with CSOM were available for the examination. PLR was confirmed in 36 (83.7%) patients. A relapse of CSOM after a course of otorhinolaryngological and gastroentero-logical treatment developed in 6 (14.0%) patients. It is concluded that antireflux therapy should be a constituent component of CSOM therapy concomitant with gastroesophageal reflux disease

Key words: chronic excretory oitis media, pharyngolaryngeal reflux, videoendoscopic study, 4-hour two-sensor pH monitoring.

Секреторный средний отит (ССО) занимает одно из первых мест среди воспалительных негнойных заболеваний среднего уха и часто приводит к развитию тугоухости [1]. В основе стойкого снижения слуха при ССО в большинстве случаев лежит нарушение дренажной функции слуховой трубы. Поэтому большое внимание в последнее время уделяется изучению причин, приводящих к дисфункции слуховой трубы.

Несмотря на появление в последние годы работ о взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с оториноларингологическими заболеваниями, большинство оториноларингологов недостаточно ознакомлены с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, что приводит к длительному и безуспешному лечению больных с хроническими и рецидивирующими заболеваниями ЛОР-органов. По данным авторов, изучающих ГЭРБ, не менее 10% пациентов, обратившихся к оториноларингологам, имеют рефлюксассоциированную симптоматику [2].

ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, обладающее характерными пищеводными и внепищеводными проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода, вызванными ретроградным забросом в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого [3, 4]. Непосредственной причиной ГЭРБ является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Гастроэзофагеальным рефлюксом называется непроизвольный заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Различают две формы рефлюкса: физиологический ГЭР, не вызывающий развития эзофагита, и патологический ГЭР, который ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита.

В то же время у многих больных ГЭРБ протекает не типично, что вызывает как трудности в постановке диагноза, так и ошибки в терапии. Это связано с наличием иной формы заболевания, получившей название фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), причиной которого является ГЭР, проникающий проксимально через верхний пищеводный сфинктер [5].

Эпителий глотки и гортани более чувствителен к повреждающему действию желудочного секрета и менее защищен по сравнению с эпителием пищевода. Существует 4 физиологических барьера, защищающих верхние дыхательные пути от повреждающего действия рефлюкса: нижний пищеводный сфинктер, клиренс пищевода, тканевая резистентность пищевода, верхний пищеводный сфинктер. Кроме того, одним из наиболее важных защитных механизмов слизистой оболочки пищевода от повреждающего действия соляной кислоты является фермент карбоангидраза, который катализирует гидратацию углекислого газа, приводя к образованию бикарбоната [6, 7]. Активный насос перекачивает бикарбонат во внеклеточное пространство, где он нейтрализует рефлюксную соляную кислоту. Возможности защитного барьера глотки и гортани от раздражения желудочным содержимым при рефлюксе намного слабее: верхний пищеводный сфинктер (ВПС) — интралюминальная зона высокого давления между глоткой и телом пищевода [8]. В слизистой оболочке глотки также определяется невысокий уровень карбоангидразы [10]. В результате кислое содержимое желудка и пепсин, находясь в глотке и носоглотке, значительно дольше инактивируются. В связи с этим ГЭР, проникающий через верхний пищеводный сфинктер, никогда не будет считаться физиологическим, поэтому даже один эпизод снижения рН<4 в глотке должен трактоваться как внепищеводное проявление ГЭРБ [4]. Возможным механизмом обструкции слуховой трубы может быть развивающееся при этом воспаление слизистой оболочки глотки.

Цель данного исследования — изучить взаимосвязь хронического ССО с ФРЛ.

Пациенты и методы

На базе кафедры оториноларингологии БелМАПО за период с 2010 по 2011 г. нами обследованы и пролечены 43 пациента с хроническим ССО в возрасте от 3 до 19 лет. Критериями включения пациентов в исследование явились: длительность заболевания более 1,5 лет, частота рецидивов длительностью более 14 дней более 2 раз в год, наличие сопутствующей патологии со стороны пищеварительной системы. Средний возраст больных составил 6,9 года. Из них было 25 (58,1%) лиц мужского и 18 (41,9%) женского пола. Всем пациентам ранее были проведены хирургические вмешательства в носоглотке — аденотомия или аденотонзиллотомия, парацентез или шунтирование барабанных полостей.

Всем пациентам производили стандартное оториноларингологическое обследование с акуметрией, аудиометрией и импендансометрией. При аудиологическом исследовании установлен кондуктивный характер тугоухости. Также был тщательно собран оториноларингологический и гастроэнтерологический анамнез, особое внимание обращали на характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное или затрудненное прохождение пищи.

На основании анамнеза и жалоб всем пациентам были выполнены видеоэндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и устьев слуховых труб; рентгеноскопия желудка с водно-сифонной пробой; двухдатчиковое рН-мониторирование (дистальный датчик устанавливали в пищеводе, проксимальный датчик под контролем видеоэндоскопа устанавливали над верхним пищеводным сфинктером в гортаноглотке) [11]. Нормальное значение рН для проксимального датчика (проксимальный пищевод/гипофаринкс) на данный момент не так хорошо изучено, как для дистального датчика. Считается, что присутствие рефлюкса в гипофарингсе уже является патологией, верхним пределом физиологических значений является рН≤5 в течение не более чем 0,1% от общего времени исследования (не более 0,2% от суммарного времени исследования в дневное время в вертикальном положении тела и 0% — в горизонтальном положении пациента) [12].

Исследование выполняли однократно натощак при помощи ацидогастрометра Гастроскан-5М («Исток-Система», Россия). Использовали стандартные рН-метрические зонды с наружным диаметром 2,2 мм, имеющие 2 измерительных электрода. Размер зонда подбирали индивидуально соответственно физиологическому развитию пациента. Перед каждым исследованием выполняли калибровку зондов стандартными буферными растворами. Далее приступали к выполнению исследования в вертикальном и горизонтальном положении тела. Данные обрабатывали с помощью программного обеспечения, разработанного «Arkmed» (Беларусь).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistika 6.0. Оценка достоверности различия результатов проводилась вычислением непараметрических критериев Манна—Уитни (для независимых рядов) и рангового критерия Уилкоксона (для зависимых рядов). Различие считалось достоверным при р<0,05. Рассчитывались средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (SD).

Всем пациентам проводили видеоэндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с использованием жесткой телескопической оптики Hopkin’s фирмы «Karl Storz» (Германия), галогенного источника холодного света HALOGEN 150 («Karl Storz»), световолоконных световодов («Karl Storz»), цифрового видеопроцессора и камеры Endovision Urocam II («Karl Storz») цветного видеомонитора GP-CM 1450 («Panasonic», Япония). У всех обследуемых при видеоэндоскопическом исследовании установлены гиперемия и отечность слизистой оболочки носоглотки, гипертрофия трубных валиков, отечность слизистой оболочки слуховой трубы.

Далее всем пациентам выполняли амбулаторное двухдатчиковое рН-мониторирование: дистальный датчик устанавливали в пищеводе, проксимальный датчик — под контролем видеоэндоскопа над верхним пищеводным сфинктером на расстоянии 1 см в гипофарингсе.

Цель исследования — регистрация эпизодов ФЛР в глотке, так как по имеющимся данным литературы факт самого наличия столь высокого ГЭР уже является патологией. Следует отметить, что если значение кислотности рефлюктата для пищевода является критическим на уровне рН<4, то для эпителия гортани и глотки барьерная планка соответствует уже значению рН<5 [12, 14].

По данным 4-часового рН-мониторирования у пациентов с хроническим секреторным средним отитом количество эпизодов ГЭР в пищеводе при рH<4 находится в диапазоне 3—31 (среднее значение 14,36±7,84), процент времени от общего времени исследования эпизодов ГЭР в пищеводе при рH<4 составил от 0,2 до 15,1 (среднее значение 8,43±4,57). Количество эпизодов ГЭР в глотке при рH<5 составило 0—19 (среднее значение 7,1±5,06). Процент времени от общего времени исследования эпизодов ГЭР в глотке при рH<5 составил 0—13,4 (среднее значение 6,9±3,93).

Наличие ФЛР выявлено у 36 (83,7%) пациентов, у 7 (16,3%) патология не выявлена. Эпизоды рефлюкса чаще наблюдали в вертикальном положении тела, чем в горизонтальном, что коррелирует с данными M. Bove [15].

Большой процент времени от общей длительности исследования эпизодов ГЭР в глотке при рН<5 (7,1±5,06), говорит о наличии «глубоких» рефлюксов, что является повреждающим фактором для слизистой оболочки глотки и гортани. Воздействие рефлюктата на слизистую оболочку гортани и глотки приводит к дисфункции слуховой трубы [15]. Возможным механизмом может быть воспаление слизистой оболочки носоглотки за счет воспалительно-дегенеративных изменений в гортаноглотке. Оно может быть также связано с вагусным рефлексом, передающимся от дистальной части пищевода через языкоглоточный нерв [5].

Далее пациентам выполняли рентгеноскопию желудка с водно-сифонной пробой для выявления сопутствующей патологии со стороны пищеварительного тракта. Исследование выполняли однократно натощак. Получены следующие данные: у 7 (16,3%) пациентов диагностирован ГЭРБ 0 — I степени, у 8 (18,6%) детей диагностирован ГЭРБ I степени, у 19 (44,2%) пациентов — ГЭРБ II степени, у 9 (20,9%) детей — ГЭРБ III степени.

Также в различных сочетаниях у пациентов была выявлена следующая патология: гастродуоденит — 28 (65,1%) случаев, дискинезия верхнего отдела ЖКТ (пилороспазм, недостаточность кардии) — 22 (51,2%), рефлюкс-эзофагит — у 31 (72,1%) больных, врожденная частичная дуоденальная непроходимость — у 20 (46,5%), аномалия вращения кишечника — 1 (2,3%), дуоденогастральный рефлюкс — у 8 (18,6%), дискинезия двенадцатиперстной кишки — у 11 (25,6%), гиперсекреторный гастрит — у 3 (7,0%).

Все пациенты были консультированы гастроэнтерологом по поводу ГЭРБ и ФЛР, а также с целью определения и коррекции дальнейшей тактики ведения пациентов.

Полученные в результате 4-часового рН-мониторирования пищевода и гортани данные свидетельствуют о возможности использования данного вида рН-мониторирования для диагностики в первую очередь ФЛР. Следует отметить, что более достоверные данные можно получить при многократном исследовании пациента. При этом исключаются «псевдорефлюксы» (импедансные повреждения в контуре, вызванные частыми чередованиями сухих и влажных состояний в глотке и гортани).

На основании оториноларингологической картины и с учетом рекомендаций гастроэнтеролога пациентам проводили следующее лечение:

1. Парацентез или шунтирование барабанной полости.
2. Сосудосуживающие капли в нос в течение 7 дней.
3. Муколитики в возрастных дозировках с целью восстановления мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки носа, барабанной полости и слуховой трубы.
4. Фонофорез с гидрокортизоновой мазью на область устья (устьев) слуховой трубы (труб) № 5—7.
5. Ежедневную анемизацию носовых ходов сосудосуживающими препаратами с последующим двукратным (утро, вечер) продуванием ушей через катетер (у детей чаще продувание по Политцеру) с введением 0,1% раствора нафтизина (нафазолина) или суспензии гидрокортизона.
6. Ежедневную гимнастику мышц мягкого неба по А.В. Завадскому [9] в течение месяца.
7. Курс антирефлюксной терапии и лечение выявленной сопутствующей патологии со стороны пищеварительного тракта.

Системную антибиотикотерапию ни одному из наших пациентов не назначали.

Рецидив хронического ССО после проведения курса оториноларингологического и гастроэнтерологического лечения был отмечен у 6 (14,0%) пациентов.

Выводы

1. 4-часовое двухдатчиковое рН-мониторирование позволяет диагностировать ФЛР.
2. Сочетание ГЭРБ и ФЛР может являться одним из этиологических факторов, приводящих у больного с хроническим ССО к дисфункции слуховой трубы.
3. Антирефлюксная терапия является составной частью комплексного лечения хронического ССО при сопутствующей ГЭРБ.

1. Стратиева О.В. Хирургическая коррекция носовых структур в комплексном лечении экссудативного среднего отита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа 1998.
2. Фадеенко Г.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагальной рефлюксной болезни: как их распознать? Сучасна гастроентерология 2004; 3: 12—17.
3. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. М: Медпрактика 2003.
4. Солдатский Ю.Л. Оториноларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. М: Рус мед журн 2009; 2: 54.
5. Koufman J.A. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal refl ux disease (GERD). Laryngoscope 1991; 101: 4: Pt2: Suppl 53: 78.
6. Приворотский В.Ф., Луппова H.E. Проект рабочего протокола диагностики лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей. М 2005.
7. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей. М 2005.
8. Кравченко Ю.С., Мараховский Ю.Х. Ларингофарингеальный рефлюкс: куда пойти лечиться? ARS MEDICA 2010; 16: 36: 33—42.
9. Завадский А.В. Пневмографический метод исследования функции мышц слуховой трубы и опыт применения кинезотерапии у больных хроническим гнойным средним отитом. Вестн оторинолар 1980; 3: 43—47.
10. Johnston N., Bulmer D., Gill G.A. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies. Ann Otorhinolar 2003; 112: 6: 481—491.
11. Smit C.F., Mathus-Vliegen L.M.N., Schouwenburg P.F. Diagnosis and consequences of gastropharyngeal reflux. Clinical Otolaryngol 2000; 25: 6: 440—455.
12. Smit C.F., Tan J., Devriese P.P. Ambulatory pH monitoring in healthy volunteers: a normative study. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 234—241.
13. Петрова Л.Г., Сидоренко И.В. Видеоэндоскопическое исследование в диагностике тубарных дисфункций у детей. ARS MEDICA 2010; 16: 36: 13—16.
14. Axford S.E., Sharp N., Ross P.E. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: preliminary studies. Ann Oto-rhinolar 2001; 110: 12: 1099—1108.
15. Bove M., Ruth M., Cange L. 24-h pharyngeal pH monitiring in healthy volonteers: a normative study. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 3: 234—241.
16. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Погосова И.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у детей с хронической патологией гортани. Вестн оторинолар 2008; 2: 13—16.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru