Факторы риска неблагоприятного течения COVID-19 у пациентов с туберкулезом | Урушадзе Н.Д., Пшеничная Н.Ю., Паролина Л.Е., Бурыхин В.С., Скорняков С.Н., Васильева И.А.

Введение

Несмотря на окончание пандемии новой коронавирусной инфекции (COronaVIrus Disease 2019, COVID-19), объявленное ВОЗ в мае 2023 г., циркуляция коронавируса 2, связанного с острым респираторным синдромом (severe acute respiratory syndrome-related coronavirus-2 (SARS-CoV-2)), продолжается, сохраняя угрозу для здоровья отдельных групп населения [1]. Пациенты с туберкулезом (ТБ) ввиду иммуносупрессии, вызываемой Mycobacterium tuberculosis, наиболее подвержены риску присоединения других инфекционных заболеваний, в особенности с аэрозольным механизмом передачи. Кроме того, ТБ потенциально может увеличивать вероятность развития более тяжелого течения других заболеваний.

В нескольких исследованиях было отмечено, что пациенты с сочетанной патологией COVID-19/ТБ имеют повышенный риск госпитализации, более длитель­ное время выздоровления у пожилых пациентов по сравнению с лицами с COVID-19 [2–5]. Даже несмотря на более легкий характер течения COVID-19, вызванного геновариантом омикрон, по сравнению с более ранними геновариантами, у пациентов с COVID-19/ТБ не наблюдается более легкого течения заболевания [2]. При этом C. Stochino et al. [6] выявили серию случаев нозокомиальной передачи SARS-CoV-2 среди стационарных больных ТБ и показали, что исход заболевания в целом был благоприятным. В настоящее время информация об особенностях влияния ТБ на течение COVID-19 достаточно противоречива, при этом случаи заболевания сочетанной инфекцией продолжают регистрироваться, а вирус — мутировать.

Таким образом, необходимо обладать более обширной информацией о факторах риска тяжелого течения COVID-19 у пациентов с ТБ, а также о предикторах неблагоприятного (летального) исхода с целью обоснования тактики ведения данных пациентов, а также для отбора оптимальных методов лечения.

Цель исследования: выявить особенности течения COVID-19 у госпитализированных пациентов на фоне ТБ, а также определить предикторы неблагоприятного исхода заболевания.

Материал и методы

Было проведено обсервационное ретроспективное сравнительное когортное исследование с включением пациентов с моноинфекцией COVID-19 и пациентов с COVID-19/ТБ. Материалом исследования служили истории болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении по поводу COVID-19 в период с января 2021 г. по декабрь 2022 г. в 6 субъектах Российской Федерации (Иркутская область, Ростовская область, Республика Адыгея, Астраханская область, Республика Саха (Якутия), г. Москва). Формирование выборки происходило на основе 304 историй болезни пациентов, имевших диагноз COVID-19. Критериями включения в исследование являлись: возраст 18–69 лет, лабораторно подтвержденная инфекция COVID-19 и ТБ органов дыхания для группы COVID-19/ТБ. Критерием исключения считалось наличие у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). В результате отбора выборка составила 178 пациентов: 80 пациентов с моноинфекцией COVID-19 и 98 — с COVID-19/ТБ.

Исследование было выполнено в два этапа: на первом этапе были сформированы две группы пациентов с целью изучения особенностей течения COVID-19 и ТБ, на втором — в каждой из групп были выделены подгруппы в соответствии с результатом лечения (выздоровление / летальный исход) для выявления факторов риска неблагоприятного исхода (рис. 1).

 Неблагоприятным исходом считалось наступление смерти.

Из историй болезни в базу данных для проведения анализа вносились сведения о состоянии пациента при поступлении, симптомах, характеризующих тяжесть течения COVID-19, а также результаты физикального и лабораторно-инструментальных исследований: данные лучевой диа­гностики (рентгенография, компьютерная томография), общего анализа крови, стандартные биохимические показатели, коагулограмма.

Распределение по формам туберкулезного процесса органов дыхания среди случаев COVID-19/ТБ было следующим: инфильтративный ТБ — 40 (40,8%), фиброзно-кавернозный ТБ — 27 (27,6%), диссеминированный ТБ — 20 (20,4%), туберкулемы — 6 (6,1%), туберкулезный плеврит — 2 (2,0%), казеозная пневмония — 1 (1,0%), кавернозный ТБ — 1 (1,0%), очаговый ТБ — 1 (1,0%). Инфильтративный ТБ характеризовался легочным инфильтратом в одном или обоих легких (без полости или с небольшим количеством полостей). Диссеминированный ТБ в большинстве случаев был представлен двусторонним поражением легких (без полостей или с небольшим количеством полостей). Фиброзно-кавернозный ТБ характеризовался односторонним или двусторонним поражением легких с одной или несколькими полостями и фиброзом.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы SPSS Statistics Base 26.0. Межгрупповые различия по количественным параметрам оценивались с помощью U-критерия Манна — Уитни для несвязанных выборок. Сравнение количественных переменных двух связанных выборок проводилось с использованием критерия Уилкоксона. Данные представлены как медиана и интерквартильный интервал (Me [Q1–Q3]). Межгрупповые различия оценивались с помощью t-критерия Стьюдента при нормальном распределении и с помощью U-критерия Манна — Уитни при распределении, отличном от нормального. Сравнительный анализ категориальных переменных был выполнен с применением критерия χ2 либо точного теста Фишера. С целью оценки степени влияния факторов на исход было рассчитано отношение шансов (ОШ). ОШ считали статистически значимым, если 95% доверительный интервал (ДИ) не включал единицу. Сравнение количественных переменных двух связанных выборок проводилось с использованием критерия Уилкоксона. Для построения прогностической модели использовался метод бинарной логистической регрессии. Статистически значимым считалось значение р менее 0,05.

Результаты исследования

При сравнении основных демографических показателей в двух группах были выявлены статистически значимые различия. Медианный возраст в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19 был меньше, чем в группе COVID-19/ТБ (p=0,040) и составлял 41 [33–55] год и 47 [37,5–63,6] лет соответственно. Соотношение мужчин и женщин в обеих группах также различалось: пациенты с моноинфекцией COVID-19 были преимущественно женского пола (p<0,001, ОШ 3,1, 95% ДИ 2,1–4,5), а среди пациентов с COVID-19/ТБ преобладали лица мужского пола (p<0,001, ОШ 0,1, 95% ДИ 0,05–0,5).

При сравнении двух групп по структуре сопутствующих заболеваний (рис. 2) выявлены статистически значимые различия по следующим нозологиям:

артериальная гипертензия (р<0,001) и хронический бронхит (р=0,006) встречались значимо чаще в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19;

заболевания нервной системы (р=0,020) встречались значимо чаще в группе COVID-19/ТБ.

В целом в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19 наиболее часто встречались такие сопутствующие заболевания, как хронический гастрит и патологическое ожирение (52,5%), артериальная гипертензия (42,5%), заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (20%), хронический бронхит (18,8%) и другие заболевания сердечно-сосудистой системы (15%). В группе COVID-19/ТБ преобладали следующие категории сопутствующих заболеваний: хронические гепатиты различной этиологии (21,6%), заболевания сердечно-сосудистой системы (20,5%) и заболевания нервной системы (19,3%). Среди других сопутствующих заболеваний (60,2%) доминировали энцефалопатия различной этиологии и патология поджелудочной железы. По числу сопутствующей патологии среди пациентов не было выявлено различий: 3 и более коморбидных состояния наблюдались в обеих группах с одинаковой частотой (р=0,756) (см. рис. 2).

На момент поступления в стационар состояние пациентов с моноинфекцией COVID-19 оценивалось как более тяжелое (р<0,001). Распределение по степени тяжести выглядело следующим образом: легкое течение наблюдалось у 11 (13,8%) пациентов из группы моноинфекции COVID-19 и 39 (39,8%) пациентов из группы COVID-19/ТБ, среднетяжелое — у 56 (70%) и 47 (48,0%) соответственно, тяжелое — у 13 (16,3%) и 12 (12,2%) соответственно. Степени тяжести COVID-19 соответствовал объем поражения легких, выявленный при рентгенологическом обследовании (компьютерная томография), он характеризовался наличием пневмонии вирусной этиологии и более обширным поражением легочной ткани у пациентов без ТБ (р=0,026). При этом практически у всех пациентов (86/98, 87,7%) из группы COVID-19/ТБ наблюдался активный туберкулезный процесс в легких.

Группа пациентов с моноинфекцией COVID-19 характеризовалась более выраженной симптоматикой в сравнении с пациентами с COVID-19/ТБ при поступлении: у них статистически значимо чаще встречались по сравнению с группой COVID-19/ТБ гипертермия (р=0,004), сухой кашель (р=0,003), потеря обоняния (р=0,001) и вкуса (р=0,025), рвота (р=0,003). Чаще всего такие пациенты жаловались на повышение температуры тела (91,1%), слабость (81,3%) и сухой кашель (60%). Также стоит отметить, что течение COVID-19 у пациентов данной группы характеризовалось гастроэнтерическими проявлениями в отличие от пациентов группы COVID-19/ТБ. Среди пациентов с COVID-19/ТБ наиболее распространенными симптомами были слабость (81,2%), повышение температуры тела (72,9%) и одышка (38,8%), также отмечались сухой кашель (34,1%), влажный кашель (15,3%), головная боль (14,1%) и другие жалобы (рис. 3). Медиана значения температуры тела при поступлении была выше в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19: 38,2 [37,6–39] против 37,7 [37,1–38] у пациентов с COVID-19/ТБ.

Необходимо отметить, что распределение по степени дыхательной недостаточности (ДН) статистически не различалось между группами (р=0,871): ДН 1-й степени наблюдалась у 35 (60,3%) пациентов с моноинфекцией COVID-19 и у 37 (60,7%) пациентов с COVID-19/ТБ, ДН 2-й степени — у 6 (10,3%) и 9 (14,8%) пациентов соответственно, ДН 3-й степени — у 7 (12,1%) и 6 (9,8%) соответственно. Уровень сатурации также был сопоставим в двух группах и равен 96 [94–98]%.

При анализе результатов лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма) были обнаружены статистически значимые различия между пациентами из группы с моноинфекцией COVID-19 и COVID-19/ТБ по следующим показателям:

1. количество тромбоцитов (×10⁹/л) было выше в группе COVID-19/ТБ: 266,5 [190,8–405,1] (n=82) против 189,0 [145–231] (n=79) в группе моноинфекции COVID-19 (р<0,001);

2. СОЭ (мм/ч) была выше в группе COVID-19/ТБ: 38,5 [16,5–56,8] (n=82) против 25,0 [15,3–33,5] (n=28) в группе моноинфекции COVID-19 (р=0,049);

3. уровень глюкозы (ммоль/л) был выше в группе моноинфекции COVID-19: 6,0 [5,0–7,0] (n=73) против 4,9 [4,3–5,8] (n=86), в группе COVID-19/ТБ (р<0,001);

4. количество общего белка (г/л) было ниже в группе моноинфекции COVID-19: 68,0 [64,0–71,0] (n=75) против 70,9 [65,4–76,9] (n=85) в группе COVID-19/ТБ (р=0,01);

5. уровень калия (ммоль/л) был выше в группе COVID-19/ТБ: 4,3 [4,0–4,6] (n=55) против 3,8 [3,4–4,3] (n=70) в группе моноинфекции COVID-19 (р<0,001);

6. международное нормализованное отношение (МНО) было выше в группе моноинфекции COVID-19: 1,2 [1,1–1,3] (n=33) против 1,1 [1,0–1,2] (n=79) в группе COVID-19/ТБ (р=0,017);

7. уровень фибриногена (г/л) был выше в группе моноинфекции COVID-19: 4,7 [3,6–5,3] (n=70) против 3,8 [2,6–4,5] (n=63) в группе COVID-19/ТБ (р<0,001).

Таким образом, проведенный анализ продемонстрировал более высокий риск развития тромбоза у пациентов с COVID19/ТБ в связи с более высокими параметрами уровня тромбоцитов периферической крови и МНО, несмотря на более низкий уровень фибриногена. Эти пациенты также отличались более высокой СОЭ.

У пациентов с моноинфекцией COVID-19 обращали на себя внимание более высокий уровень глюкозы и более низкий уровень белка и калия, что свидетельствовало о том, что у этих пациентов имелась соматическая патология, приведшая к необходимости лечения COVID-19 в условиях стационара.

В результате проводимого лечения в стационарных условиях в группе моноинфекции COVID-19 7 (8,7%) случаев закончились неблагоприятным исходом против 14 (14,3%) среди пациентов с COVID-19/ТБ.

Несмотря на более легкое течение COVID-19 и отсутствие выраженной симптоматики у пациентов с COVID-19/ТБ, можно сделать вывод о потенциально более высоком риске тяжелого течения инфекции COVID-19 у данной группы пациентов.

Вероятное объяснение сложившейся ситуации определяется таким показателем, как день болезни на момент поступления в стационар, который был выше в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19 и медиана которого была равна 5 [3–9] против 1 [0–3] в группе COVID-19/ТБ. Пациенты с COVID-19/ТБ в большинстве случаев находились на стационарном лечении в противотуберкулезных учреждениях, а диагноз COVID-19 выставлялся в соответствии с положительным результатом ПЦР-тестирования на SARS-CoV-2, которое проводилось в связи с контактом еще до появления первых симптомов заболевания, после чего сразу назначалась необходимая противовирусная терапия. Госпитализация пациентов с моноинфекцией COVID-19 осуществлялась в более поздние сроки от начала болезни, как правило, при появлении тяжелых симптомов и развитии осложнений.

Тем не менее, несмотря на более раннюю госпитализацию пациентов с COVID-19/ТБ, в этой группе отмечался более длительный срок госпитализации с медианой 11 [9–15] дней против 9 [8–12] дней у пациентов с моноинфекцией COVID-19.

В связи с вышеизложенным актуальным является поиск предикторов неблагоприятного исхода COVID-19 у пациентов с COVID-19/ТБ, а также определение их отличий в сравнении с пациентами с моноинфекцией COVID-19. Для решения данной задачи в обеих группах были выделены две подгруппы в зависимости от наступившего исхода (выздоровление и смерть).

В группе пациентов с COVID-19/ТБ было исследовано влияние туберкулезного процесса на течение новой коронавирусной инфекции и исход госпитализации. Форма ТБ не влияла на наступление исхода, однако были выявлены различия в распределении по степени тяжести состояния при поступлении: туберкулема статистически значимо чаще встречалась у пациентов с легким течением COVID-19 (p=0,021), при этом диссеминированная форма ТБ легких чаще встречалась у пациентов со среднетяжелым течением, однако разница была статистически незначима (p=0,07). Применение противотуберкулезных препаратов также не влияло на исход COVID-19. При этом было обнаружено влияние режима химиотерапии (РХТ) ТБ на степень тяжести течения COVID-19 (р=0,015): у пациентов, получавших лечение по I–III РХТ, наблюдалось легкое течение COVID-19 по сравнению с пациентами, не получавшими противотуберкулезные препараты, у которых чаще развивалось среднетяжелое течение (р=0,037). Более тяжелое течение COVID-19 также наблюдалось у пациентов, проходивших лечение по IV–V РХТ (12 (42,9%) человек против 8 (21,1%) человек с легкой степенью тяжести), однако различия были статистически незначимы. Полученные данные подтверждают отсутствие необходимости прерывания лечения по поводу ТБ во время терапии COVID-19.

Не было выявлено статистически значимых различий по влиянию на тяжесть течения и исход COVID-19 таких параметров, как: тип лекарственной устойчивости микобактерии ТБ (р=0,683 для исхода, р=0,159 для степени тяжести), сторона туберкулезного поражения легких, включая двусторонний процесс (р=0,557 для исхода, р=0,344 для степени тяжести) и наличие бактериовыделения (р=0,679 для исхода, р=0,178 для степени тяжести).

Затем среди умерших и выживших были проанализированы общие показатели, характерные для всех пациентов с коронавирусной инфекцией.

Разницы в соотношении мужчин и женщин среди выздоровевших и пациентов с неблагоприятным исходом как в группе моноинфекции COVID-19, так и в группе COVID-19/ТБ не выявлено (р=0,358 и р=0,674 соответственно), т. е. пол не влиял на наступление исхода.

По результатам проведенного анализа одним из факторов риска неблагоприятного исхода являлся более старший возраст, медиана которого в группе умерших пациентов с COVID-19 была равна 59,0 [43,0–68,0] года (р=0,002), в группе COVID-19/ТБ — 59,0 [53,2–61,0] года (р=0,033).

В группе пациентов с COVID-19/ТБ шансы наступления неблагоприятного исхода увеличивались при наличии следующих сопутствующих заболеваний в отличие от пациентов, не имеющих соответствующей сопутствующей патологии в анамнезе:

1. артериальная гипертензия — в 4,0 раза (95% ДИ 1,6–9,8, р=0,018);

2. хронические гепатиты различной этиологии (вирусные, токсические) — в 3,7 раза (95% ДИ 1,8–7,6, р=0,009);

3. анемия — в 3,7 раза (95% ДИ 1,5–9,1, р=0,023);

4. другие сопутствующие заболевания — в 1,8 раза (95% ДИ 1,5–2,2, р=0,019);

5. другие заболевания сердечно-сосудистой системы — в 3,9 раза (95% ДИ 1,9–8,3, р=0,007).

В группе пациентов с моноинфекцией COVID-19 статистически значимо на шансы наступления неблагоприятного исхода влияла комбинация трех и более сопутствующих патологий, что увеличивало шансы наступления неблагоприятного исхода в 2,8 раза (95% ДИ 2,1–3,8, р=0,001), а также наличие следующих сопутствующих заболеваний с увеличением шансов неблагоприятного исхода:

1. артериальная гипертензия — в 2,2 раза (95% ДИ 1,5–3,4, р=0,038);

2. хронические гепатиты различной этиологии (вирусные, токсические) — в 24,3 раза (95% ДИ 8,0–73,7, р<0,001);

3. хронические заболевания почек — в 10,5 раза (95% ДИ 4,5–23,8, р<0,001);

4. хронические заболевания ЖКТ — в 4,7 раза (95% ДИ 2–9,7, р=0,003);

5. другие заболевания сердечно-сосудистой системы — в 5,2 раза (95% ДИ 2,1–13,0, р=0,008).

Уровень сатурации среди выживших и умерших пациентов статистически значимо различался только в группе COVID-19/ТБ: он был ниже у пациентов с неблагоприятным исходом: 89,0 [79,0–94,2] (n=6) против 96 [95,0–98,0] (n=67) (р<0,001).

Для показателей физикального обследования при поступлении (частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное давление) среди выживших и умерших пациентов не было обнаружено влияния на результат госпитализации.

При изучении симптомов COVID-19 на момент поступления в стационар статистически значимо влияло на исход госпитализации наличие одышки только в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19: шансы неблагоприятного исхода увеличивались в 3,3 раза (95% ДИ 2,3–4,7, р<0,001).

Далее был проведен анализ результатов лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма) в двух группах в зависимости от исхода: на момент госпитализации и при выписке из стационара (см. таблицу).

У пациентов с неблагоприятным исходом из группы моноинфекции COVID-19 при поступлении в стационар относительное количество нейтрофилов было выше, относительное количество лимфоцитов и моноцитов — ниже, уровень С-реактивного белка (СРБ) был выше, чем у выживших. Статистически значимые различия также были выявлены по другим показателям в группе умерших: уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), общего билирубина, глюкозы, ферритина были выше; уровень общего белка был ниже (см. таблицу).

К моменту наступления исхода COVID-19 данные различия закономерно стали более выраженными, так как состояние выздоровевших пациентов стабилизировалось, а в группе умерших признаки воспалительного процесса продолжали нарастать: количество лейкоцитов, относительное количество нейтрофилов, уровень СРБ были выше; относительное количество лимфоцитов и моноцитов — ниже. В результатах биохимического анализа крови статистически значимо отличались следующие показатели: уровни мочевины и креатинина были выше; уровень общего билирубина — значительно выше (см. таблицу).

Был проведен внутригрупповой анализ динамики изменения показателей отдельно для умерших и выживших среди пациентов с моноинфекцией COVID-19 на двух этапах сравнения (анализ «до и после»): при госпитализации и на момент наступления исхода. Выявлено, что в группе умерших статистически изменялись следующие параметры: повышение количества лейкоцитов (×109/л) отмечалось у 85,7%: 6,5, [5,1–12,1] (n=7) при поступлении и 17,1 [10,6–26,8] (n=7) на момент наступления смерти (р=0,028), повышение уровня мочевины (ммоль/л) в крови отмечалось также у 85,7%: 7,7 [4,1–11,0] (n=7) при поступлении и 16,0 [10,7–25,0] (n=7) на момент наступления смерти (р=0,028). В группе выживших отмечалось значительное снижение уровня СРБ (мг/л) у 95,5% пациентов: 39,9 [14,8–51,2] (n=7) при поступлении и 0,5 [0,01–21,6] (n=7) на момент выписки (р=0,025).

При анализе группы пациентов с COVID-19/ТБ на момент поступления в стационар были выявлены статистически значимые различия по следующим показателям биохимического анализа крови: уровни АСТ и ферритина были выше в группе с неблагоприятным исходом. При этом на момент исхода госпитализации статистически значимые отличия были выявлены для следующих показателей: в группе умерших относительное количество нейтрофилов было выше; относительное количество лимфоцитов — ниже; уровень СРБ — значительно выше; СОЭ была выше. Также в группе с неблагоприятным исходом был выше уровень мочевины (см. таблицу).

В результате внутригруппового анализа динамики изменений лабораторных показателей отдельно для умерших и выживших среди пациентов с COVID-19/ТБ в группе умерших статистически значимой разницы не обнаружено. При этом в группе выживших к моменту выписки изменялись следующие параметры: увеличилось количество лейкоцитов (×109/л) у 60,78% пациентов: 7,9 [5,8–12,1] (n=84) при поступлении и 6,9 [4,8–10,7] (n=84) на момент выписки (р=0,003), снизился уровень АСТ (Ед/л) у 66,7% пациентов: 29,9 [18,2–44,7] (n=84) при поступлении и 23,9 [15,9–36,5] (n=84) на момент выписки (р=0,026) и значительно снизился уровень СРБ (мг/л) у 64,7% пациентов: 29,8 [9,1–46,3] (n=84) при поступлении и 9,1 [1,6–37,9] (n=84) на момент выписки (р<0,001).

Осложнениями COVID-19, приводящими к неблагоприятному исходу, в группе пациентов с моноинфекцией COVID-19 являлись пневмония (100%), ДН тяжелой степени и острый респираторный дистресс-синдром (100%), инфекционно-токсический шок (100%), отек легких и головного мозга (100%), а также тромбоэмболические осложнения (85,7%). К осложнениям основного заболевания и причинам смерти в группе пациентов с COVID-19/ТБ относились ДН тяжелой степени (100%), пневмония (71,4%).

На основании полученных данных была построена прогностическая модель с использованием метода бинарной логистической регрессии для определения вероятности наступления неблагоприятного исхода COVID-19 у пациентов с COVID-19/ТБ в зависимости от клинико-лабораторных характеристик пациентов на момент поступления. Методом пошагового отбора факторов по результатам регрессии статистически значимое влияние на вероятность неблагоприятного исхода COVID-19 у пациентов с COVID-19/ТБ характеризовалось более старшим возрастом и уровнем сатурации (рис. 4). Окончательная модель логистической регрессии (регрессионная модель) (1) выглядит следующим образом:

 

P = 1 / (1 + e^-z) × 100%;

z = 0,11 × XA — 0,52 × XB — 39,9,

где P — вероятность наступления неблагоприятного исхода COVID-19 у больных с сопутствующим ТБ; XA — возраст (полных лет), XB — уровень сатурации (SpO₂, %).

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p<0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка (R2), модель (1) определяет 70,2% дисперсии вероятности наступления неблагоприятного исхода. Чувствительность разработанной модели (1) составила 57,1%, спе­ци­фичность — 95,5%.

Исходя из значений регрессионных коэффициентов, возраст имеет прямую связь с вероятностью наступления неблагоприятного исхода, а уровень SpO₂ — обратную. Увеличение возраста на 1 год увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 1,1 раза (95% ДИ 1,01–1,25), увеличение значения SpO₂ на 1% увеличивает шансы неблагоприятного исхода в 0,59 раза (95% ДИ 0,44–0,79).

Обсуждение

Тяжесть течения инфекции COVID-19 определялась характером и степенью выраженности воспалительной реакции, вызванной вирусом SARS-CoV-2. В начале заболевания количество лейкоцитов и лимфоцитов соответствовало норме или было немного уменьшено. У пациентов с сопутствующим активным ТБ при преобладающем экссудативном типе туберкулезного воспаления, превалирующим в выборке, на момент поступления в стационар на самом раннем этапе COVID-19 уже отмечались признаки активного иммунного ответа на бактериальную инфекцию в виде относительного увеличения уровня нейтрофилов, снижения уровня лимфоцитов и увеличенного показателя СОЭ. Пациенты с моноинфекцией COVID-19 были госпитализированы при прогрессировании заболевания, когда отмечается увеличение уровня неспе­ци­фических маркеров воспаления. В дальнейшем при более тяжелом течении в обеих группах нарастали признаки системного воспаления, предположительно вследствие выброса провоспалительных цитокинов, и отмечался целый спектр клинических проявлений, включая повышение температуры тела, слабость и др. Данные результаты соответствуют выводам других исследователей [7]. Также по результатам проведенного исследования было обнаружено, что при поступлении пациентов с моноинфекцией COVID-19 картина крови в группе умерших характеризовалась более выраженным воспалением с признаками бактериальной инфекции, чем в группе выживших. К моменту наступления неблагоприятного исхода в результатах биохимического анализа крови статистически значимо отличались показатели, характеризующие интоксикационное поражение почек и нарушение клубочковой фильтрации почек, возможно, вследствие повышения нагрузки на печень в процессе течения COVID-19. При этом синергетическое воздействие микобактерии ТБ и SARS-CoV-2, описанное в работах других авторов [8–10], усилило пагубное влияние на организм пациентов с COVID-19/ТБ, что привело к более выраженным изменениям в клиническом анализе крови.

По мнению некоторых авторов [7], результаты большинства серологических и иммунологических проб, несмотря на связь с тяжестью течения заболевания, не рекомендуется использовать с целью прогнозирования исхода COVID-19 в связи с их низким уровнем доказательности для раннего выявления пациентов с более высоким риском неблагоприятного исхода. Госпитализация, в соответствии с временными методическими рекомендациями по диа­гностике, лечению и профилактике COVID-19, должна осуществляться при среднетяжелом и тяжелом состоянии. Однако для пациентов с ТБ, в связи с пребыванием их на стационарном лечении по поводу основного заболевания, данные сведения могут не обладать практической значимостью.

Более старший возраст и коморбидность относились к факторам риска неблагоприятного исхода COVID-19 как для пациентов без ТБ, так и для больных COVID-19/ТБ, что согласуется с результатами других исследований [11–14]. Отличия заключаются в структуре сопутствующих заболеваний, увеличивающих вероятность неблагоприятного исхода: наибольшее влияние среди пациентов с моноинфекцией COVID-19 оказывали такие заболевания, как хронические гепатиты и поражение почек, в то время как для пациентов с COVID-19/ТБ наибольшее значение имела патология сердечно-сосудистой системы.

Так же, как и у других авторов [15, 16], в качестве предиктора неблагоприятного исхода в данном исследовании в обеих группах выступали признаки ДН при госпитализации: одышка для группы пациентов с моноинфекцией COVID-19 и уровень сатурации для больных COVID-19/ТБ.

Выводы

1. Наличие ТБ органов дыхания усугубляет течение COVID-19, а выявление SARS-CoV-2 на самых ранних сроках заболевания у пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу ТБ, послужило мерой предотвращения более тяжелого течения у них COVID-19.

2. Более легкое течение COVID-19 зарегистрировано у пациентов с ограниченными образованиями в легких (туберкулема) и принимающих химиотерапию ТБ по I-III режимам.

3. К предикторам неблагоприятного исхода у пациентов с COVID-19/ТБ относятся более старший возраст, наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, низкий уровень сатурации при поступлении.

Сведения об авторах:

Урушадзе Наталья Дмитриевна — м.н.с. научного отдела инфекционной патологии ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Мин­здрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4; ORCID iD 0000-0002-1525-5992

Пшеничная Наталья Юрьевна — д.м.н., профессор, заместитель директора по клинико-аналитической работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; заведующая кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин­здрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-2570-711X

Паролина Любовь Евгеньевна — д.м.н., профессор, руководитель Центра образования ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Мин­здрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4; ORCID iD 0000-0003-4365-5894

Бурыхин Валерий Сергеевич — руководитель отдела анализа и статистики инфекционных заболеваний ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Мин­здрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4.

Скорняков Сергей Николаевич — д.м.н., профессор, руководитель научно-исследовательского клинического отдела УНИИФ — филиала ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Мин­здрава России; 620039, Россия, г. Екатеринбург, ул. 22-го Партсъезда, д. 50; ORCID iD 0000-0002-9942-3008

Васильева Ирина Анатольевна — д.м.н., профессор, директор ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Мин­здрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4; заведующая кафедрой фтизиатрии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Мин­здрава России (Пироговский Университет); 117513, Россия, г. Москва, у. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-0637-7955

Контактная информация: Урушадзе Наталья Дмитриевна, e-mail: nataliu98@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 11.09.2024.

Поступила после рецензирования 04.10.2024.

Принята в печать 29.10.2024.

About the authors:

Natalia D. Urushadze — Junior Researcher of the Scientific Department of Infectious Pathology, National Medical Research Center of Phtisiopulmonology; 4, Dostoevsky str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1525-5992

Natalia Yu. Pshenichnaya — Dr. Sc. (Med.), Professor, Deputy Director for Clinical and Analytical Work, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; Head of the Department of Infectious Diseases, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1, build. 1, Barricadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2570-711X

Lyubov E. Parolina — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Education Center, National Medical Research Center of Phtisiopulmonology; 4, Dostoevsky str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4365-5894

Valery S. Burykhin — Head of the Department of Analysis and Statistics of Infectious Diseases, National Medical Research

Center of Phtisiopulmonology; 4, Dostoevsky str., Moscow, 127473, Russian Federation.

Sergey N. Skornyakov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Research Clinical Department, Ural Scientific Research Institute of Phtisiopulmonology — Branch of the National Medical Research Center of Phtysiopulmonology; 50, 22nd Partsiezda, Yekaterinburg, 620039, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9942-3008

Irina A. Vasilyeva — Dr. Sc. (Med.), Professor, Director of the National Medical Research Center of Phtisiopulmonology; 4, Dostoevsky str., Moscow, 127473, Russian Federation; Head of the Department of Phthisiology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117513, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0637-7955

Contact information: Natalia D. Urushadze, e-mail: nataliu98@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 11.09.2024.

Revised 04.10.2024.

Accepted 29.10.2024.