Введение
Аневризма — дегенеративная сосудистая патология, которая проявляется в виде аномальной дилатации артериальной стенки. Аневризмы возникают в кровеносных сосудах различного типа при различных гемодинамических условиях. В современной литературе широко освещены отдельные вопросы хирургической тактики при аневризмах сосудов головного мозга и аневризме брюшной аорты (АБА) в зависимости от размеров, симптоматики, факторов риска.
По данным метаанализа наиболее крупных исследований (68 исследований, 1931–2008 гг.), посвященных изучению распространенности неразорвавшихся аневризм головного мозга [1], носителями аневризм в популяции являются 2,8% населения. Чаще аневризмы встречаются у женщин, а также у людей старше 30 лет [2]. Встречаемость аневризм интракраниального отдела внутренней сонной артерии и средней мозговой артерии составляет 18–43% в числе всех внутричерепных аневризм, а по данным аутопсий — 32% [3]. Анализ распространенности АБА размерами ≥3 см с учетом этнических особенностей больных и факторов риска окружающей среды выявил, что это нарушение встречается у 5,9% белых курящих мужчин в возрасте 50–79 лет (скрининговое исследование в американских госпиталях ветеранов с охватом 73 451 человек) [4]. Несмотря на высокую встречаемость указанных патологий, данные о сочетанном возникновении подобных проявлений аневризматической болезни и комплексном лечении аневризм в литературе встречаются крайне редко [5].
Этиология аневризматической болезни многофакторна: дегенерация эластина в результате естественного процесса старения; повышенная протеолитическая активность матриксных металлопротеиназ, приводящая к дегенерации эластина; атеросклеротическое повреждение эндотелия; генетическая предрасположенность (маркеры 9p21 связаны с несколькими сердечно-сосудистыми фенотипами, которые характеризируются повышенным риском возникновения АБА и внутричерепных аневризм) [6]; инфекции (Salmonella, ВИЧ); травматическое повреждение артериальной стенки, в результате чего возникает пульсирующая гематома, или ложная аневризма [7].
Представляем случай успешного хирургического лечения пациента с аневризмой средней мозговой артерии, юкстаренальной АБА и аневризмами подвздошных артерий.
Клиническое наблюдение
Пациент М., 1963 года рождения, поступил в отделение сердечно-сосудистой и рентгенохирургии клиники ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России с жалобами на головную боль, головокружение, ощущение пульсации и периодическую боль в нижней части живота в течение года, нарушение стула (затрудненное опорожнение кишечника), повышенное артериальное давление — 160/90 мм рт. ст. в течение 4 лет, одышку.
В связи с жалобами на общемозговую симптоматику пациент был консультирован неврологом и направлен на нейровизуализационное исследование. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением выявлена мешотчатая аневризма правой внутренней сонной артерии размером 20×13×14 мм (рис. 1).
По данным компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением брюшного отдела аорты выявлены аневризма инфраренального отдела брюшной аорты размером 53×90 мм и аневризмы левой (33×70 мм) и правой (25×70 мм) общих подвздошных артерий (рис. 2).
Выставлен диагноз: цереброваскулярное заболевание. Аневризматическая болезнь головного мозга. Мешотчатая аневризма правой внутренней сонной артерии, офтальмический сегмент. Аневризма брюшного отдела аорты, аневризмы обеих подвздошных артерий. Сопутствующий диагноз: ишемическая болезнь сердца. Вазоспастическая стенокардия. Гипертоническая болезнь, стадия III, степень АГ корригированная, риск IV.
Сосудистыми и рентгеноэндоваскулярными хирургами совместно с нейрохирургами принято решение о проведении этапного хирургического лечения данной патологии. Первым этапом в условиях отделения нейрохирургии ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы проведено оперативное лечение: костнопластическая птериональная трепанация черепа с клипированием аневризмы правой внутренней сонной артерии с ультразвуковым контролем кровотока. На момент выписки пациент жалоб на головную боль не предъявлял.
Через 4 мес. пациент поступил в отделение сердечно-сосудистой и рентгенохирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России для планового оперативного лечения: эндопротезирования брюшного отдела аорты и подвздошных артерий стент-графтом (рис. 3). Пункционным методом с применением ушивающих устройств Prostar XL 10Ft имплантирован трехкомпонентный бифуркационный стент-графт Medtronic Endurant II ниже устьев почечных артерий с выведением бранш эндопротеза в левую и правую наружные подвздошные артерии. Предварительно была проведена эмболизация левой внутренней подвздошной артерии с целью профилактики отсроченных эндоликов. Интраоперационная кровопотеря составила 100 мл.
Послеоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование показало: кровоток в просвете стент-графта магистрального типа, признаков затекания крови в полость аневризмы нет. Место пункции правой и левой общих бедренных артерий без особенностей. На момент выписки пациент жалоб не предъявлял. Рекомендации при выписке: КТ-ангиография через 30 дней, контроль артериального давления, пожизненная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут).
Обсуждение
Мы описали случай успешного лечения 56-летнего мужчины с аневризмой внутренней сонной артерии, АБА и аневризмами левой и правой подвздошных артерий. Аневризмы, располагающиеся на двух и более артериях, называют множественными. В настоящее время единой теории происхождения множественных аневризм (в нашем случае интракраниальных артерий, брюшного отдела аорты и подвздошных артерий) нет. Большинство авторов сходятся во мнении, что происхождение аневризм многофакторное. Выделяют два вида факторов формирования аневризм: предрасполагающие — вызывающие изменение нормальной сосудистой стенки (врожденные) и производящие — способствующие непосредственно формированию и разрыву аневризмы. К производящим факторам в первую очередь относятся гемодинамические — повышение артериального давления, смена ламинарного кровотока на турбулентный [8]. В большей степени этому подвержены бифуркации артерий, где на уже измененную сосудистую стенку постоянно или периодически воздействует нестабильный кровоток, что ведет к истончению сосудистой стенки, формированию аневризмы и ее разрыву.
Наш пациент страдал артериальной гипертензией в течение 4 лет и не получал систематического лечения антигипертензивными препаратами. Учитывая катамнез пациента, мы предположили, что одновременное возникновение нетравматической интракраниальной аневризмы и АБА свидетельствует о наличии единого патогенетического механизма, общего для обоих состояний, несмотря на различие типов кровеносных сосудов и гемодинамических условий в них.
N. Miyazawa et al. [9] сообщили о встречаемости аневризм брюшной аорты у 7,2% пациентов с внутричерепными аневризмами, а в результате их множественного логистического анализа выявили, что возраст (старше 55 лет), размер внутричерепных аневризм и текущее курение были независимыми факторами риска сочетания аневризмы аорты с внутричерепными аневризмами [9].
Заключение
Сочетанное аневризматическое поражение сосудов головного мозга и брюшного отдела аорты — редко диагностируемая патология. Это связано с тем, что аневризмы сосудов данных бассейнов — либо случайная диагностическая находка, либо находка, выявленная при обследовании пациента по поводу осложнения аневризмы в другом бассейне. В ведении таких пациентов ключевым моментом является создание мультидисциплинарной команды, состоящей из сосудистого, эндоваскулярного хирургов, нейрохирурга и кардиолога, а также определение этапности оперативных вмешательств.
Сведения об авторах:
Гилемханов Альберт Радикович — аспирант кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-9362-8694.
Плечев Владимир Вячеславович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-6716-4048.
Ишметов Владимир Шамильевич — д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-5527-4477.
Гилемханова Ильмира Марказовна — врач-нейрохирург, ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», 450106, г. Уфа, ул. Степана Кувыкина, д. 98; аспирант кафедры медицинской реабилитации с курсами нейрохирургии и рефлексотерапии ИДПО, ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0001-9476-6792.
Халитова Регина Владиславовна — ординатор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0003-003104993.
Гарифуллина Наргиза Аскатовна — студентка, ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0001-6918-5339.
Контактная информация: Гилемханов Альберт Радикович, e-mail: albert-fx30d@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.05.2020, поступила после рецензирования 28.05.2020, принята в печать 11.06.2020.
About the authors:
Albert R. Gilemkhanov — post-graduate student of the Department of Hospital Surgery, Bashkir State Medical University: 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9362-8694.
Vladimir V. Plechev — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Hospital Surgery, Bashkir State Medical University: 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6716-4048.
Vladimir Sh. Ishmetov — Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Hospital Surgery, Bashkir State Medical University: 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5527-4477.
Ilmira M. Gilemkanova — neurosurgeon, Republican Children’s Clinical Hospital: 98, Stepana Kuvykina str., Ufa, 450106, Russian Federation; post-graduate student of the Department of Medical Rehabilitation with Courses in Neurosurgery and Zone Therapy of the Institute of Continuing Education, Bashkir State Medical University: 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9476-6792.
Regina V. Khalitova — resident of the Department of Hospital Surgery, Bashkir State Medical University: 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-003104993.
Nargiza A. Garifullina — student, Bashkir State Medical University: 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6918-5339.
Contact information: Albert R. Gilemkhanov, e-mail: albert-fx30d@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.05.2020, revised 28.05.2020, accepted 11.06.2020.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
