Эффективность топической терапии в лечении острого среднего отита у детей и профилактике тяжелых осложнений | Кривопалов А.А., Рязанцев С.В., Шамкина П.А.

Среди пациентов оториноларингологического профиля острый средний отит (ОСО) диагностируется в 20–30% случаев. Особенно часто это заболевание развивается у детей. Наиболее высокие показатели распространенности наблюдаются среди пациентов возрастной группы от 1 года до 4 лет (61,0%) и в течение первого года жизни (45,3%). Среди пациентов 35–44 лет распространенность ОСО составляет 1,5%, старше 75 лет — 2,3% [1–3]. Среди дошкольников распространенность ОСО составляет 80–90%, у 40% из них число эпизодов ОСО доходит до 6 в год [4–5]. В 2017 г. в Бразилии было проведено проспективное когортное исследование среди детей от 6 мес. до 5 лет. По его результатам заболеваемость детей ОСО составила 95,7 случая на 1000 человек (95% ДИ: 77,2–117,4) в целом, 105,5 случая (95% ДИ: 78,3–139,0) у детей ≤2 лет и 63,6 случая (95% ДИ: 43,2–90,3) у детей в возрасте 3–5 лет [6]. Согласно исследованию Р.С. Козлова и соавт. (2017), проведенному в Барнауле, Екатеринбурге и Мурманске, клинически подтвержденная заболеваемость ОСО среди детей в возрасте до 5 лет составляет 18,6 случая на 100 человеко-лет, при этом средняя частота случаев подозрения на ОСО составляет 64,2 на 100 человеко-лет [7].

Средний отит и сопутствующая воспалительная патология полости носа, носоглотки, околоносовых пазух не только имеют много общих патогенетических аспектов, но и часто оказываются коморбидными, особенно у детей. Эпидемии острых респираторных вирусных инфекций способствуют развитию тяжелых форм ОСО и ассоциированных с ними тяжелых осложнений [8]. Своевременное оказание медицинской помощи детям с ОСО, назначение комплексной терапии, направленной на эрадикацию инфекционного процесса в среднем ухе и сопутствующего воспаления верхних дыхательных путей, являются профилактикой неблагоприятного течения заболевания [9].

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов России рекомендует в составе комплексной терапии ОСО, наряду с разгрузочной, системной противовоспалительной и антибактериальной терапией, применение топической терапии (ушные капли) препаратами, содержащими неопиоидный анальгетик феназон и местный анестетик лидокаин на доперфоративной стадии [10]. На отечественном фармацевтическом рынке имеются несколько брендов ушных капель, содержащих указанные лекарственные препараты, однако исследования, посвященные объективной оценке их клинического эффекта, в настоящее время отсутствуют.

Цель исследования: оценить сравнительную эффективность, переносимость и безопасность применения лекарственных препаратов, содержащих феназон и лидокаин, в местной терапии острого среднего отита у детей.

Материал и методы

В клиническое исследование были включены 30 детей (17 (56,7%) мальчиков и 13 (43,3%) девочек) в возрасте от 3 до 14 лет с ОСО на доперфоративной стадии заболевания.

Включенные в исследование дети были рандомизированы на 2 группы по 15 человек в соответствии с планом рандомизации.

Группа 1: 15 пациентов с диагнозом ОСО, которые получали стандартную терапию + препарат (Лоротокс^®), содержащий феназон и лидокаин, капли ушные для местного применения, согласно инструкции по применению препарата.

Группа 2: 15 пациентов, с диагнозом ОСО, которые получали стандартную терапию + препарат сравнения импортного производства (Отипакс®), содержащий феназон и лидокаин, капли ушные для местного применения, согласно инструкции по применению препарата.

Стандартную терапию проводили согласно клиническим рекомендациям «Острый средний отит» от 2016 г.

Основные группы использованных лекарственных препаратов (показания к назначению препаратов определял ЛОР-врач):

разгрузочные (интраназальные): ирригационно-
элиминационные — промывание носа с использованием изотонического раствора хлорида натрия или морской воды (туалет носа у маленьких детей заключался в принудительном удалении отделяемого из носа); сосудосуживающие средства (деконгестанты) в рекомендуемых концентрациях для детей; интраназальные глюкокортикостероидные препараты; муколитические, секретолитические, секретомоторные (особенно у маленьких детей при невозможности удалить густой назальный секрет); топические антибактериальные;

системные для купирования болевого синдрома: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); дозы приема у детей: парацетамол 10–15 мг/кг 3–4 р./сут, ибупрофен 8–10 мг/кг 1 р./сут; НПВС являлись обязательным компонентом в комплексном лечении ОСО.

Кроме того, стандартная терапия ОСО включала:

рефлекторное воздействие на слизистую оболочку среднего уха (согревающий компресс), другие физиопроцедуры, согласно рекомендациям физиотерапевта;

мероприятия, направленные на восстановление функции слуховой трубы.

Включенные в исследование пациенты совершили 3 визита к ЛОР-врачу.

1-й визит: включение в исследование, подписание информированного согласия, сбор анамнестических данных (предшествующее отиту ОРВИ), ЛОР-обследование, назначение лечения, выдача анкеты для ведения дневника пациента.

2-й визит (5–8-е сут): клиническая оценка состояния больного, оценка жалоб, локального статуса, переносимости препарата, наличие побочных эффектов.

3-й визит (10–14-е сут): клиническая оценка состояния больного, оценка жалоб, локального статуса, переносимости препарата, сбор данных из анкеты пациента.

Выясняли, как пациент и его родители выраженность симптомов заболевания в сравнении с желаемым (асимптомным) состоянием по модифицированной 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 — «очень хорошо» до 10 — «очень плохо». Оценивали следующие признаки: слабость, недомогание, выраженность боли в ухе, снижения слуха, аутофонии, шума в ухе, головокружения, качество жизни.

Тяжесть клинического состояния пациентов с ОСО на доперфоративной стадии оценивали по 3-балльной системе — от 0 до 3 баллов. Оценивали в баллах следующие клинические признаки:

степень втянутости барабанной перепонки: 0 — не втянута, 1 — втянута незначительно, 2 — умеренно, 3 — выраженно;

степень утолщения барабанной перепонки: 0 — не утолщена, 1 — утолщена незначительно, 2 — умеренно, 3 — выраженно;

степень сглаженности опознавательных знаков барабанной перепонки: 0 — нет, 1 — сглажена незначительно, 2 — умеренно, 3 — выраженно;

степень инъекции сосудов барабанной перепонки: 0 — нет, 1 — инъецирована незначительно, 2 — умеренно, 3 — выраженно;

степень гиперемии барабанной перепонки: 0 — нет, 1 — выражена незначительно, 2 — умеренно, 3 — значительно;

степень ограничения подвижности барабанной перепонки: 0 — нет, 1 — ограничена незначительно, 2 — умеренно, 3 — значительно;

степень нарушения слуха при исследовании шепотной речью: 0 — 6 м, 1 — 4–5 м, 2 — 2–3 м, 3 — 1 м;

результаты термометрии тела: 0 — нормальная температура, 1 — субфебрильная температура, 2 — повышение температуры не выше 38 °С, 3 — повышение температуры выше 38 °С;

симптомы общей интоксикации: 0 — нет, 1 — незначительные симптомы, 2 — умеренные, 3 — выраженные.

Эффективность исследуемых лекарственных препаратов, содержащих феназон и лидокаин, в местной терапии ОСО оценивали на основании сравнения клинических показателей в 2 группах детей.

Все клинические данные, входящие в дизайн исследования, заносились в индивидуальную регистрационную карту пациента. Врач также исследовал анкеты пациента с данными субъективного статуса. Для интерпретации результатов исследования были использованы методы описательной и аналитической статистики.

Оценивали безопасность исследуемых лекарственных препаратов, содержащих феназон и лидокаин, в местной терапии ОСО по нежелательным явлениям, которые отмечали в ходе исследования и заносили в индивидуальную регистрационную карту пациента.

В целях объективной и комплексной оценки жалоб пациентов, клинических проявлений заболевания, статуса ЛОР-органов, а также для удобства последующей статистической обработки и интерпретации указанные в дневниках пациента баллы и данные клинического наблюдения были суммированы относительно визитов пациента к врачу или сроков от начала лечения (1–10-й день).

Статистический анализ. При обработке данных использовали программный пакет IBM SPSS Statistics 22 (Armonk, NY, USA), методы описательной и аналитической статистики. Рассматривали как категориальные (наличие или отсутствие изучаемого фактора, пол), так и количественные данные (суммы баллов из дневников пациента и клинического наблюдения). Анализируемые параметры категориальных данных представлены в виде долей и частот от общего числа исследуемых (%). Параметры количественных данных в исследовании представлены в виде медианы (Me) и 25%, 75% квартилей [Q25; Q75], поскольку они не соответствовали закону нормального распределения согласно критерию Shapiro — Wilk, тесту Levene.

Оценка значимости различий медиан количественных показателей в группах исследования проводилась при помощи U-критерия Mann — Whitney. Оценку эффекта лечения при повторных измерениях проводили методом сравнительного статистического анализа сумм баллов из дневников пациентов и протоколов клинического наблюдения. Различия в субъективном и объективном статусах пациентов на фоне проводимой терапии выявляли с использованием непараметрического критерия χ²₍₂₎ Friedman с критическим уровнем значимости 0,05. С целью уточнения скорости наступления лечебного эффекта проводили апостериорные множественные попарные сравнения балльных и термометрических показателей (post hoc анализ) с использованием непараметрического Z-критерия Wilcoxon с поправкой Bonferroni для критического уровня значимости: р/m (m — количество возможных гипотез (сравнений)), критический уровень с учетом поправки Bonferroni составил 0,017. Для 10 же повторных наблюдений из дневников пациента, обусловливающих 20 возможных сравнений, за критический уровень значимости принималось значение в 0,0025.

Результаты исследования

Пациенты в исследуемых группах по возрастному, гендерному составу статистически значимо не различались (табл. 1).

Все пациенты прошли лечение в соответствии с установленным протоколом, показали удовлетворительный комплаенс. Отмечали очень хорошую переносимость всех применяемых препаратов, в т. ч. феназона и лидокаина, при местном применении. В ходе наблюдения за пациентами нежелательных явлений при местном применении феназона и лидокаина не зарегистрировано.

Динамика клинического статуса пациентов

Примененное в исследовании лечение ОСО на доперфоративной стадии демонстрировало достижение статистически значимой положительной динамики со стороны жалоб и клинического статуса детей обеих групп при повторных осмотрах ЛОР-врачом (табл. 2, 3). Межгрупповые различия не выявлены (p>0,001), различия в результатах между визитами внутри групп достоверны (p<0,001).

Апостериорное попарное сравнение балльных показателей повторной оценки жалоб и клинического статуса пациентов относительно номера визита к ЛОР-врачу выявило отчетливую равномерную положительную динамику начиная со 2-го визита в обеих группах пациентов. Статистически значимых различий при групповом попарном сравнении балльных показателей жалоб и клинического статуса пациентов относительно номера визита не выявлено (см. табл. 2, 3; рис. 1, 2).

Оценка результатов лечения детей с неперфоративным ОСО на основании динамического сравнения суммированных балльных показателей из их дневников (субъективный статус) выявила статистически значимое уменьшение выраженности клинических проявлений основного заболевания на фоне проводимого лечения в обеих группах (табл. 4).

Статистически значимых различий при групповом попарном сравнении балльных показателей субъективного статуса пациентов относительно дня от начала лечения ОСО не выявлено (см. табл. 4; рис. 3).

Оценка результатов термометрии у детей с ОСО на основании динамического сравнения суммированных балльных показателей из их дневников (субъективный статус) выявила статистически значимое уменьшение выраженности лихорадки на фоне проводимого лечения в обеих группах без статистически значимых различий между ними (табл. 5).

Выводы

Применение лекарственных препаратов, содержащих феназон и лидокаин, в местной терапии ОСО на доперфоративной стадии (стадия острого евстахиита, стадия острого катарального или экссудативного воспаления) у детей показало свою клиническую эффективность, которая подтверждена клиническими специализированными оториноларингологическими исследованиями, а также на основании дневников, заполненных родителями на основе субъективных ощущений пациентов. Эффективность местной противовоспалительной терапии сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. Эффективность противовоспалительного и обезболивающего эффекта доказана с использованием современных методов медицинской статистики. При этом различия клинических показателей и показателей, выраженных в баллах, в группах исследования не были статистически значимы. Побочных и нежелательных эффектов терапии у обследованных 30 пациентов не выявлено.

Результаты сравнительного анализа объективных и субъективных клинических результатов лечения пациентов 1-й и 2-й групп наблюдения свидетельствуют об одинаковой эффективности препаратов Лоротокс® и импортного аналога (Отипакс®), капли ушные для местного применения, содержащих феназон и лидокаин, в местной терапии ОСО у детей.

Таким образом, препараты, содержащие феназон и лидокаин, капли ушные для местного применения, являются безопасным и эффективным средством в составе комплексного лечения детей с ОСО на доперфоративной стадии, что позволяет включать их в комплексную терапию. Своевременное начало комплексной терапии, особенно в детском возрасте, снижает риск развития мастоидита и других локальных и системных осложнений [8–10].