Эффективность и безопасность использования фенилбутазона для внутримышечного введения при остеоартрите коленного сустава | Нестеренко В.А., Каратеев А.Е., Зеленов В.А., Зоткин Е.Г.

Введение

Остеоартрит (ОА) — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата, которое является ведущей причиной инвалидизации людей старшего возраста. Вместе с тем в последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости среди взрослого трудоспособного населения. На фоне длительно текущего болевого синдрома снижается качество жизни пациентов, может развиваться депрессия, другие коморбидные состояния [1–3]. Как показывают крупные эпидемиологические исследования, в Российской Федерации распространенность ОА составляет 11–13% среди взрослого населения [4, 5]. Частота симптоматического ОА коленного сустава достигает 25% в когорте лиц старше 65 лет [6].

Симптоматика ОА в дебюте ограничивается болью, иногда припуханием и тугоподвижностью пораженных суставов, на поздних стадиях формируется стойкое нарушение функции, что приводит к утрате работоспособности. Рентгенологически ОА проявляется уменьшением толщины суставного хряща, формированием субхондрального склероза и остеофитов по краям суставных поверхностей, при объективном обследовании выявляются признаки синовита, а на фоне длительно текущего воспалительного процесса развиваются гипертрофия синовиальной оболочки и деформация [7].

Современная концепция лечения ОА основывается на использовании лекарственной терапии, целью которой является подавление локального воспаления и замедление дегенерации суставного хряща. Также в комплексном лечении применяются немедикаментозные методы: физиотерапия, лечебная физкультура, снижение избыточной массы тела, предпринимаются попытки коррекции биомеханических нарушений [8].

В амбулаторной практике наиболее часто назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), способные за короткий промежуток времени снизить интенсивность боли и повысить качество жизни пациента. Однако для достижения максимального анальгетического эффекта требуется применение НПВП в максимальных терапевтических дозировках. При длительном использовании НПВП повышается риск возникновения нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы, кровотечения), сердечно-сосудистой системы (включая сосудистые катастрофы), системы гемостаза и др. [9].

В настоящее время наблюдается тенденция к более частому использованию парентеральных форм НПВП в связи с их более высокой биодоступностью, обеспечивающей ускоренное наступление анальгетического эффекта в сравнении с пероральными формами [10]. При этом сохраняет свою актуальность вопрос о безопасности применения НПВП в разных лекарственных формах [9].

Цель исследования: оценить эффективность и без­опасность внутримышечных инъекций препарата АМБЕНИУМ^® парентерал (ООО «ТРИВИУМ–XXI») при ОА коленного сустава.

Материал и методы

В проспективное исследование включено 30 пациентов с ОА коленного сустава, из них 21 (70%) женщина. Медиана возраста пациентов составила 48 [35; 62] лет, медиана длительности заболевания — 5 [2; 10] лет. У 9 (30%) больных имелась коморбидная патология: артериальная гипертензия (55,5%), инфаркт миокарда в анамнезе (11,1%), аутоиммунный тиреоидит (11,1%), сахарный диабет (11,1%), язвенный анамнез (11,1%). До исследования 43,3% пациентов принимали НПВП с недостаточным анальгетическим эффектом.

Критерии включения в исследование:

возраст от 25 до 75 лет;

рентгенологически установленный диагноз ОА коленного сустава;

воспалительный фенотип ОА коленного сустава, подтвержденный наличием выпота и/или утолщением синовиальной оболочки при УЗИ;

выраженная боль в суставах (≥40 мм по визуальной аналоговой шкале, ВАШ) и/или необходимость в регулярном приеме НПВП;

подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование:

операции на исследуемом суставе;

внутрисуставное введение глюкокортикостероидов или гиалуроновой кислоты в течение 6 нед. до начала исследования;

инфекционный артрит или боли в коленном суставе, вызванные другими причинами (внутрисуставная опухоль, виллонодулярный синовит);

тяжелые заболевания печени, почек, крови, сердечно-сосудистой системы, злокачественное новообразование, в т. ч. в анамнезе (давностью менее 5 лет), язва желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;

участие в другом клиническом исследовании;

плохое общее состояние или другие причины, по которым пациенту будет трудно совершать регулярные визиты в исследовательский центр;

беременность или лактация;

гиперчувствительность к компонентам препарата.

Для локального внутримышечного введения использовали препарат АМБЕНИУМ^® парентерал (раствор для внутримышечного введения, содержащий фенилбутазон натрия 400 мг, в пересчете на фенилбутазон — 373,4 мг; лидокаина гидрохлорида моногидрат 4 мг, в пересчете на лидокаина гидрохлорид — 3,75 мг; вспомогательные вещества: пропиленгликоль, натрия гидроксид, вода для инъекций). Препарат вводили внутримышечно трижды с интервалом в 7±2 дня.

Результаты лечения оценивали в ходе 5 последовательных визитов: до начала курса, после 2-го и 3-го введения (через 7±2 и 14±2 дня), через 28±2 и 56±2 дня после начала исследования. Критериями эффективности были уменьшение интенсивности боли по ВАШ, положительная динамика функциональной активности по опросникам HAQ-DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index) и KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), вербальная оценка эффекта от проводимой терапии пациентом (плохой, слабый, удовлетворительный, хороший, отличный), суточная потребность в приеме других НПВП. В день проведения процедуры пациенту запрещали прием НПВП.

Для математической обработки данных использовали программу Statistica 15.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей (Me [25p; 75p]), качественные параметры — в виде абсолютного и относительного (%) показателей. Для сравнения показателей использовали непараметрические критерии Манна — Уитни, χ² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования

На фоне терапии препаратом АМБЕНИУМ® парентерал интенсивность боли в целом по группе достоверно снизилась с 40 [30; 60] до 20 [0; 30] баллов (p<0,0001), к концу исследования наблюдалось увеличение функциональных показателей по KOOS (табл. 1).

У всех пациентов к концу наблюдения отмечено уменьшение интенсивности боли. Полное купирование боли произошло у 33,3% (рис. 1) — эта категория пациентов представлена людьми моложе 45 лет, а классификационно ОА у них был вторичный (связанный с предшествующей травмой). Незначительная положительная динамика интенсивности боли (не более 10% от исходного уровня) наблюдалась у 4 пациентов с первичным ОА, эти пациенты были старше 65 лет (65, 71, 75 и 81 год).

В обследованной группе пациентов функциональные нарушения в повседневной жизни в среднем можно оценить как умеренные. При этом у 18% индекс HAQ-DI
был более 1,1 балла, а у 12 пациентов зарегистрированы минимальные нарушения (менее 1,1 балла). В ходе исследования наблюдалась тенденция к восстановлению функций, обеспечивающих повседневную жизнедеятельность. У 13 (43,33%) пациентов отмечено полное восстановление основных функций жизнедеятельности согласно опроснику HAQ-DI.

По данным УЗИ коленного сустава в динамике, внутримышечное введение исследуемого препарата оказало влияние на все признаки воспаления (табл. 2).

При включении в исследование у всех пациентов имелось утолщение синовиальной оболочки до 3 мм и более и/или наличие жидкости в супрапателлярной сумке. В результате проведенного лечения избыточное количество жидкости сохранилось только у 30% больных. Толщина синовиальной оболочки, а также количество жидкости в сумке достоверно уменьшились.

Все пациенты показали ответ на проводимую терапию. В совокупности остались удовлетворены результатами лечения 26 (86,6%) пациентов. Вербальную оценку «отлично», которая соответствовала полному восстановлению функции и купированию боли в целевом суставе, дали 7 (23,3%) пациентов, оценили эффект как хороший и удовлетворительный 10 (33,3%) и 9 (30%) пациентов соответственно. И только
у 4 (13,3%) пациентов эффект от лечения оказался слабым.

Переносимость препарата АМБЕНИУМ^® парентерал была хорошей. Не зафиксировано случаев серьезных нежелательных явлений (НЯ), потребовавших отмены дальнейших введений препарата. В зависимости от степени повышения уровней аланинаминотрансферазы (АлАТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) лекарственное повреждение печени классифицировали как гепатоцеллюлярное (цитолитическое), холестатическое или смешанное. У 3 (10%) пациентов на фоне терапии отмечено повышение уровня АлАТ не более чем в 2 раза от верхней границы нормы, и у 2 (6,7%) пациентов — повышение уровня ЩФ. Во всех случаях лекарственное поражение печени расценено как легкое, не требовавшее исключения пациентов из исследования.

Не было зарегистрировано ни одного случая гиперчувствительности, не наблюдалось покраснения или уплотнения мягких тканей в местах инъекций. На фоне снижения интенсивности болевого синдрома пациенты не нуждались в дополнительном приеме другого НПВП.

Обсуждение

Полученные нами данные свидетельствуют об эффективности внутримышечных инъекций препарата АМБЕНИУМ^® парентерал при боли в области коленного сустава, связанной с ОА. К концу наблюдения выраженность боли по ВАШ снизилась почти в 2 раза. При этом значительное улучшение отмечено уже через 2 нед. после начала терапии, а затем выраженность эффекта нарастала. Этот результат представляется особенно важным, поскольку ранее все больные уже получали консервативное лечение НПВП, которое не позволило добиться существенного улучшения состояния.

Наши данные подтверждают результаты серии исследований эффективности применения парентеральных форм НПВП, проведенных в нашей стране и за рубежом. В.Б. Василюк и соавт. [10] сравнили эффективность внутримышечного введения фенилбутазона и диклофенака у пациентов с острой болью в нижней части спины. Среднее изменение интенсивности боли по ВАШ в группе фенилбутазона было статистически значимо (p<0,001). В этой же группе отмечено меньшее (на 29%) число НЯ. В работе P.M. Brooks et al. [11] был проведен анализ эффективности различных доз фенилбутазона (300 и 50 мг). До начала исследования артикулярный индекс (АИ) составил 11,8±1,5 в первой группе и 17,5±2,8 — во второй (р=0,05). Через 2 нед. наблюдения в обеих группах отмечено значительное снижение АИ до 2,3±0,1 и 3,8±0,6 соответственно, р=0,01).

В 2018 г. M. Worboys et al. [12] указали на избыточные опасения в отношении НЯ при применении фенилбутазона. Высокая частота НЯ, включая тяжелые, больше зависела не от самого препарата, а от дозы и длительности его использования. В случае адекватного подбора дозировки и кратности введения фенилбутазон в качестве анальгетика, обеспечивающего кратковременный эффект, представляется вполне безопасным лекарственным средством, в т. ч. при наличии коморбидной патологии. Его применение не несет в себе чрезмерных рисков и может дать хорошие результаты.

В проведенном исследовании не было зафиксировано серьезных НЯ, которые могли бы стать причиной желудочно-кишечных кровотечений, нарушения функции печени и почек.

Заключение

Согласно полученным данным применение инъекционной терапии препаратом АМБЕНИУМ^® парентерал для купирования боли и воспаления при воспалительном фенотипе ОА коленного сустава оказало существенное положительное влияние на основные клинические показатели заболевания. АМБЕНИУМ^® парентерал достоверно снижал выраженность боли и способствовал улучшению функции, а также хорошо переносился и крайне редко вызывал НЯ. Серьезных осложнений на фоне проводимой терапии не отмечалось. Для более детальной оценки и уточнения без­опасности использования данного препарата необходимы более масштабные исследования.

Исследование проведено при поддержке компании ООО «ТРИВИУМ-ХХI».

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов: все авторы в одинаковом объеме принимали участие в анализе и интерпретации данных, редактировании черновых вариантов рукописи и утверждали окончательную версию статьи для публикации.