Диагностика и оперативное лечение язвенной болезни и ее осложнений на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки

В.Н. Репин, М.В. Репин, А.С. Ефимушкина
ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»

Представлен опыт лечения 189 больных язвенной болезнью, протекающей на фоне артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки. У 80,4% больных язва была осложненной. Исследована дуоденальная моторика и угол между аортой и верхней брыжеечной артерией. Выбор операции зависел от вида осложнения язвенной болезни и стадии артериомезентериальной компрессии. Представлены оригинальные методики операций при малигнизированных язвах. Отдаленные результаты у 94% больных отличные и хорошие.

Ключевые слова: язвенная болезнь, артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, дуоденоеюноанастомоз.

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляет серьезную социальную проблему, несмотря на достижения современных методов консервативного лечения. Неуклонно увеличивается количество больных с осложненным течением заболевания, особенно с кровотечениями. При этом перфорация язв, кровотечения, рубцовые стенозы нередко возникают на фоне сопутствующей патологии, в частности – хронической дуоденальной непроходимости, одной из причин которой является артериомезентериальная компрессия (АМК) двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1, 2, 3]. Индивидуальный выбор способа операции при сочетанной патологии чрезвычайно сложен, а стандартные варианты операций, без учета признаков нарушения дуоденальной проходимости, представляют потенциальную угрозу развития послеоперационных осложнений и снижают качество жизни оперированных больных [4, 5, 6].

Цель исследования: уточнить клинические проявления язвенной болезни, протекающей на фоне АМК ДПК, усовершенствовать диагностику этой сочетанной патологии и обосновать выбор операции.

Материалы и методы

За период с 2008 по 2012 год проведено обследование и оперативное лечение 189 больных язвенной болезнью желудка и ДПК в сочетании с артериомезентериальной компрессией двенадцатиперстной кишки, среди них 61 (32,3%) были женщины, 128 (67,7%) – мужчины. Возраст больных колебался от 16 до 69 лет. Язва ДПК была у 164 (86,8%) больных; желудка – у 25 (13,2%). Осложнения язвенной болезни были у 152 (80,4%) больных. Клиника является городским центром лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями.

Из числа больных язвой ДПК поступили в клинику в связи с кровотечением 56 больных, с перфорацией – 15, стенозом в разной стадии – 33. У 16 больных кровотечение было на фоне пенетрирующей и стенозирующей язвы, у 6 язва осложнилась стенозом и пенетрацией, у 3 – пенетрацией.

Из числа больных язвой желудка 16 поступили с кровотечением, 2 – со стенозом. У 5 больных выявлена малигнизированная язва желудка.

После стабилизации состояния больных проводилось комплексное клиническое обследование, включающее рентгенологическую оценку моторно-эвакуаторной функции ДПК, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование для измерения угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. Для оценки тонуса и сократительной функции ДПК проводили дуоденоманокинезографию методом открытого катетера с использованием кремниевого датчика давления фирмы «Моtorola» (МРХТ 5006 D) с регистрацией результатов на установке оригинальной конструкции. Для оценки секреции желудка и рефлюксных нарушений проводилась внутрижелудочная рН–метрия системой «Гастроскан – 5М».

Оценка отдаленных результатов проводилась по системе Visick, модифицированной Ю.М. Панцыревым и соавторами (1989). Качество жизни оценивали путем анкетирования по интегральным значениям оценочных шкал в баллах.

Результаты и их обсуждение

Для анализа клинических особенностей язвенной болезни на фоне АМК ДПК выделили группу сравнения из 58 пациентов с язвенной болезнью без признаков АМК. Группы сопоставимы по полу и возрасту. Средняя продолжительность язвенного анамнеза в основной группе составила 6,0 лет, в группе сравнения – 5,2 года (р<0,05). При оценке жалоб больных выделены четыре клинических синдрома, характерных для АМК ДПК: болевой, синдром моторно-эвакуаторных нарушений, синдром дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса, синдром недостаточности питания и астеноневротических расстройств. Жалобы, относящиеся к конкретному синдрому, оценивали в баллах.

У пациентов основной группы более выражен болевой сидром – 91,5% больных предъявляли жалобы на боли, не имеющие отчётливой связи с приёмом пищи, часто постоянные, усиливающиеся после еды и принимающие распирающий характер. Синдром моторно-эвакуаторных нарушений, выявленный у 80,4% больных АМК ДПК, проявлялся чувством тяжести в эпигастрии и правом подреберье после приёма пищи, чувством быстрого насыщения, дискомфорта в верхних отделах живота, рвоты на высоте болей с обильной примесью желчи в рвотных массах. Синдром дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса чаще наблюдался в основной группе. Эти пациенты отмечали постоянную горечь во рту, отрыжку и упорную изжогу, которая усиливалась после приёма пищи, обладающей желчегонным действием, плохую переносимость молочных и жирных блюд.

Синдром недостаточности питания и астеноневротических расстройств был обнаружен у 40,2% больных основной группы. Индекс массы тела этих пациентов составил 20,7 кг/м2, а в группе сравнения – 23,4 кг/м² (р<0,05). Наряду с уменьшением массы тела у больных снижалась трудоспособность, развивались депрессивные состояния.

В зависимости от тяжести клинических проявлений и результатов специальных исследований определяли стадию хронической дуоденальной непроходимости. Компенсированные расстройства были выявлены у 37 (19,6%) больных, стадия субкомпенсации установлена у 126 (66,6%), декомпенсации – у 26 (13,8%) больных. Стадия АМК и тяжесть клинических проявлений в какой-то мере коррелировали с возрастом больных. В возрасте 20–25 лет нарушения дуоденальной проходимости были в стадии компенсации. Субкомпенсированные расстройства чаще устанавливали у больных в возрасте 30–35 лет, а после 40 лет, как правило, наблюдались тяжелые нарушения моторики желудка и ДПК, истощение и снижение трудоспособности больных.

Патология является врожденной и относится к одной из разновидностей синдрома дисплазии соединительной ткани [7]. Она начинает проявляться с раннего возраста, но больные, как правило, лечатся с диагнозами: «рефлюкс гастрит», «хронический панкреатит», при появлении язвы – «язвенная болезнь».

Информативным методом диагностики АМК ДПК является рентгенологическое исследование желудка и ДПК. В стадии компенсации желудок был обычных размеров, наблюдалось замедленное поступление контраста в ДПК, задержка первых его порций на уровне мезентериальных сосудов до 60 секунд. Наблюдалась усиленная антиперистальтика, которая у всех больных сопровождалась дуоденогастральными рефлюксами. При проведении дуоденоманометрии у больных в стадии компенсации базальное давление составило 117±24,5 мм водного столба, а после нагрузочной пробы – 147±5,6 мм водного столба, тогда как в группе сравнения показатели интрадуоденального давления натощак составляли 94,5±3,8 мм водного столба, а после нагрузки 106,5±5,2 мм водного столба.

В стадии субкомпенсации желудок умеренно увеличен в размерах, тонус его сохранен, первые порции контраста задерживались на уровне мезентериальных сосудов не менее 3 минут, при этом тонус кишки сохранен и наблюдались дуоденогастральные рефлюксы. Базальное интрадуоденальное давленние составило 206,0±22,3 мм водного столба, а постнагрузочное 230,4±23,6 мм водного столба.

В стадии декомпенсации желудок был атоничен, большая кривизна провисала в полость малого таза. ДПК была расширена до 5–6 см, контраст останавливался в нижнегоризонтальной части в виде горизонтального уровня, с задержкой эвакуации в течение нескольких часов. При дуоденоманометрии наблюдалась гипотония ДПК, базальное давление было в пределах 70–80 мм водного столба, без существенных изменений после нагрузочной пробы.

Анализ эндоскопических изменений у 177 больных в зависимости от стадии АМК показал достоверные отличия по ряду параметров в зависимости от тяжести заболевания, при этом тяжесть рефлюкс-гастрита коррелирует с недостаточностью привратника (r=0,45; р<0,001) и дуоденогастральным рефлюксом (r=0,42; р<0,002).

Ультразвуковое определение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты показало среднее значение 20,2±0,9°, а в группе сравнения 38,3±2,7°. Обнаружена корреляция между величиной угла и рентгенологическими признаками замедления эвакуации из желудка (r=0,34; р<0,001); эрозивными изменениями слизистой оболочки желудка (r=-0,32; р<0,001) и интрадоденальным давлением (r=-0,27; р<0,001).

Результаты проведения внутрижелудочной рН метрии показали, что у больных с язвенной болезнью ДПК на фоне АМК секреция желудка находится на гиперацидном или нормацидном уровне даже натощак. Регистрация щелочного рефлюкса подтверждала наличие хронической дуоденальной непроходимости.

Больным с язвенной болезнью желудка и ДПК, протекающей на фоне АМК, показано оперативное лечение. Выбор операции проводился с учетом стадии хронической дуоденальной непроходимости и локализации язвы. У больных с дуоденальной язвой и АМК в стадии компенсации, субкомпенсации адекватной операцией является селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дуоденоеюноанастомозом по Грегори-Смирнову или по Робинсону (рис. 1).

Рис. 1. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дуоденоеюноанастомозом: а) по Грегори-Смирнову; б) по Робинсону

При первом варианте формируется петля тощей кишки по Ру, которая подводится к нижнегоризонтальному отделу ДПК впереди брыжейки тонкой кишки и формируется соустье справа от брыжеечных сосудов. При втором проводится резекция дуоденоеюнального перехода и формируется дуоденоеюноанастомоз впереди брыжеечных сосудов. Предпочтение заслуживает дуоденоеюноанастомоз по Грегори-Смирнову, который наиболее надежен в функциональном плане и менее травматичен.

Резецирующие операции в сочетании с дуоденоеюноанастомозом проводили при язвах желудочной локализации и дуоденальной непроходимости в стадии декомпенсации независимо от локализации язвы. Мы называем их комбинированными. При этом объем резекции желудка определяли с учетом локализации язвы. Расширенную ДПК выключали из пассажа и формировали гастроэнтероанастомоз по Финстереру. Отводящую кишку пересекали и накладывали дуоденоеюноанастомоз по Грегори-Смирнову (рис. 2).

Рис. 2. Схема комбинированной операции: а) антрумэктомия, ваготомия и дуоденоеюноанастомоз; б) субтотальная резекция желудка и дуоденоеюноанастомоз

Двум больным с малигнизированными язвами тела и кардиального отдела желудка выполнен оригинальный вариант гастрэктомии с формированием резервуарного эзофагоеюноанастомиоза и дуоденоеюноанастомоза (рис. 3).

Рис. 3. Гастрэктомия с формированием резервуарного эзофагоеюноанастомоза и дуоденоеюноанастомоза

Варианты проведенных операций представлены в таблице.

Всем больным во время операции устанавливали ирригатор в тощую кишку дистальнее межкишечного анастомоза для проведения энтерального зондового питания в раннем послеоперационном периоде.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 11 (5,8%) больных: обострение хронического панкреатита – у 4; моторно-эвакуаторные нарушения – у 4; инвагинация тощей кишки – у 1; ранняя спаечная непроходимость – у 1, повреждение стенки общего желчного протока при пенетрирующей язве – у 1. Умер 1 (0,5%) больной. Осложнения чаще возникали после комбинированных операций, выполненных по поводу декомпенсированной АМК.

Таблица. Варианты операций у больных язвенной болезнью в зависимости от стадии АМК

Примечание: ДЕА — дуоденоеюноанастомоз, СПВ — селективная проксимальная ваготомия.

Отдаленные результаты изучены у 138 (73%) больных в сроки от 1 до 5 лет. Каждый больной заполнял анкету, позволяющую оценить качество жизни после операции, а для объективной оценки проводились эндоскопические, рентгенологические исследования.

У 130 (94,2%) больных результаты операции были отличные и хорошие. Удовлетворительные результаты у 5 (3,6%) были связаны с сохраняющимися проявлениями хронического панкреатита, рефлюкс-гастрита и демпинг-синдрома после комбинированных операций. Неудовлетворительные результаты у 3 (2,2%) связаны с рецидивом язвы. Больные находятся под наблюдением, получают антисекреторную и противоязвенную терапию, показаний для повторных операций не установлено. В целом, операции при язвенной болезни, направленные на коррекцию артериомезентериальной компрессии, привели к выздоровлению в 84,9–97,7% больных и повысили качество жизни в 2–4 раза. Отдаленные результаты как после дренирующих, так и после комбинированных операций зависят от стадии артериомезентериальной компрессии и эффективности восстановления моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

Заключение

Таким образом, моторно-эвакуаторные нарушения двенадцатиперстной кишки при артериомезентериальной компрессии изменяют типичную клиническую картину язвенной болезни, отягощают ее течение, затрудняют консервативное лечение и предрасполагают к развитию осложнений, включая перфорацию, пенетрацию, кровотечения и малигнизацию желудочных язв. Это позволило расширить показания к оперативному лечению больных с неосложненными формами язвенной болезни для предупреждения прогрессирования заболевания, развития осложнений и сопутствующей патологии. Операции должны дополняться коррекцией артериомезентериальной компрессии в зависимости от ее стадии.

Литература

1. Мартынов В.Л., Измайлов С.Г., Ильченко В.П. и др. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости. Хирургия. 2005. № 4. С. 20-23.
2. Насиров М.Я. Абдиева Г.Х. Сравнительная диагностика артериомезентериальной дуоденальной компрессии у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009. № 1. С. 59-62.
3. Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Соколова С.Н., Афтаев В.Б., Баконина И.В. Выбор метода резекции желудка в условиях хронической дуоденальной непроходимости. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010. Т. 3. № 4. С. 335-338.
4. Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Онучин М.А., Головизин А.А. Хирургическое лечение сочетанных осложнений язвенной болезни при пилородуоденальной локализации. Медицинский альманах. 2010. № 1. С. 121-125.
5. Сергеев И.В., Баулин Н.А, Зайцева М.И. и др. Роль способа операции при язвенной болезни в достижении благоприятного послеоперационного результата. Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всероссийской конф. хирургов. Саратов, 2003. С. 214-215.
6. Wei-Liang Yang, Xin-Chen Zhang. Assessment of duodenal circular drainage in treatment of superior mesenteric artery syndrome. World J Gastroenterol. 2008. Vol. 14. № 2. P. 303-306
7. Репин В.Н., Усольцева Л.В., Репин М.В. и др. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки как патология, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани. Пермский медицинский журнал. 2005. № 1. С. 37-42.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru