Диагностический путь при нарушениях свертывания крови во время беременности

Бузян Лидия Олеговна
Врач терапевт-гемостазиолог сети центров репродукции и генетики Нова Клиник

На сегодняшний день убедительно доказана роль нарушений свертывания крови в патогенезе целого спектра акушерских осложнений: невынашивания, отслойки плаценты, плацентарной недостаточности, преэклампсии и HELLP-синдрома. Кроме того, актуальность проблемы острых тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде по-прежнему остается высокой.

Все это требует от акушера-гинеколога постоянной настороженности в отношении патологии гемостаза у пациенток и оперативного своевременного реагирования при встрече с такими женщинами на приеме. Постараемся разобраться, кто же действительно относится к группе риска и что нужно предпринимать в отношении таких пациенток, чтобы избежать в практической работе как гипо-, так и гипердиагностики гемостазиологических нарушений.

Для удобства предлагаю разделить потенциальных описываемых пациенток на группы.

1. Те, кому безусловно нужно расширенное обследование системы гемостаза и совместное ведение беременности (в идеале с прегравидарного этапа) с гемостазиологом:

а) перенесшие когда-либо тромбоз, ишемический инсульт, инфаркт;

б) женщины с крайне отягощенным семейным анамнезом (да-да, его нужно очень внимательно собирать и активно задавать наводящие вопросы): тромбозы, инсульты, инфаркты у родственников 1-2 линии в возрасте до 50 лет.

Особенно – если сосудистые события рецидивирующие или встречаются у нескольких родственников. Сюда также относится отягощенный семейный анамнез по невынашиванию и преэклампсии. Рекомендуется спрашивать у каждой (!) пациентки, не было ли у женщин в ее семье повышения давления во время беременности, рождена ли она доношенной и с нормальной или низкой массой тела. Нередко пациентки рассказывают также о своих родных сестрах, которые имеют отягощенный акушерский анамнез и наблюдаются у гемостазиолога. Все это может иметь решающее значение, особенно у первобеременных;

в) женщины с невынашиванием в анамнезе. В данной группе – три и более потери плода на сроке до 10 недель, одна и более потерь плода на сроке более 10 недель, плацентарная недостаточность, преэклампсия, отслойка плаценты в анамнезе, две и более неудачи ЭКО;

г) женщины с сопутствующей патологией: артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и т.п.), хроническая болезнь почек;

д) женщины с ранее подтвержденной тромбофилией (мутация Лейден, мутация протромбина 20210, АФС, дефицит антитромбина или протеинов С/S).

2. Те, кому как минимум требуется консультация гемостазиолога для решения вопроса о дальнейшем обследовании и наблюдении:

а) женщины, у которых во время настоящей беременности наблюдается отслойка хориона или плаценты, плацентарная недостаточность, гестационная артериальная гипертензия;

б) женщины с отягощенным акушерским или семейным анамнезом, не укладывающиеся в критерии, указанные для первой группы. Одна или две ранние потери плода, гестационная гипертензия в анамнезе, неудача ЭКО, другие более редкие соматические заболевания, которые могут быть ассоциированы с протромботическим состоянием гемостаза, неединичные тромбозы у родственников в возрасте старше 50-55 лет.

3. Те, кому маловероятно показана консультация гемостазиолога (при исключении факторов риска, указанных для 1 и 2 группы):

а) преждевременные роды в анамнезе вследствие ИЦН;

б) потеря плода в анамнезе с подтвержденной хромосомной патологией;

в) умеренно повышенные значения тромбоцитов (400-600), гемоглобина (140-160 г/л), эритроцитов в общем анализе крови (в отсутствие жалоб и динамического прогрессирования отклонений).

Г) отклонения в показателях коагулограммы и гемостазиограммы (в том числе – повышенный Д-димер) при условии физиологического течения беременности и отсутствия вышеуказанных факторов риска.

4. Те, кому показана консультация гематолога, а не гемостазиолога:

а) анемия средней или тяжелой степени без эффекта от стандартной терапии;

б) тромбоцитопения, особенно существовавшая до беременности или с первого триместра. В случае развития тромбоцитопении во 2-3 триместре необходимо исключать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, HELLP-синдром, АФС и другие угрожающие осложнения.

Что же делать, если ваша пациентка нуждается в гемостазиологическом обследовании и наблюдении? Оптимальный вариант, конечно же, – направить на консультацию к гемостазиологу. Если это невозможно, то акушер-гинеколог вполне может юридически сам обосновывать назначение расширенного обследования на тромбофилии и лечения антитромботическими препаратами. Нормативной базой в этом случае будет являться клинический протокол по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве.

Современные тенденции в гемостазиологии таковы, что все меньше внимания призывают обращать на стандартные (локальные) тесты гемостаза. Видя перед собой женщину, относящуюся к 1 или 2 группе, не назначайте ей сдать максимально развернутую гемостазиограмму. Никакой информации, которая повлияла бы на тактику лечения, гемостазиолог из этого анализа не вынесет, поверьте. Если вы направляете пациентку на консультацию, достаточно попросить ее сдать анализ на гомоцистеин – вот уж что действительно важно и что в любом случае назначит гемостазиолог.

Если же вы составляете план обследования и лечения самостоятельно или хотите, чтобы женщина уже пришла на консультацию с готовыми анализами и прием прошел максимально информативно, то держим в уме (или в шпаргалке) показания для обследования на наследственные и приобретенные тромбофилии:

— наследственные тромбофилии (мутация Лейден, мутация протромбина 20210) – обязательно пациенткам из группы 1 (а, б, в) и желательно пациенткам из 2 группы.
— уровень антитромбина, протеинов С и S – обязательно пациенткам из 1 группы (а, б, в) и желательно женщинам из 2 группы. Следует помнить, что естественные анитикоагулянты имеют тенденцию к снижению во время беременности даже в норме, поэтому оптимально – назначать эти анализы до беременности или на самом малом сроке.
— скрининг на АФС (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, антитела к бета-2-гликопротеину) – женщинам из 1 группы (а, в, г – аутоиммунные заболевания), желательно также 2 группе. Волчаночный антикоагулянт может быть неинформативен при лечении гепаринами.
— дополнительные аутоантитела – антитела к ХГЧ, аннексину, протромбину, фосфатидилсерину, фосфатидилэтаноламину и т.п. – не входят в стандарты диагностики АФС, могут быть дополнительно исследованы при отсутствии иных установленных причин акушерских осложнений или невынашивания.

Следует добавить очень важный нюанс. Если пациентка обратилась к вам уже беременной и у нее имеются в анамнезе плацентарные осложнения (отслойка, ХПН, преэклампсия) – НЕ НАДО ТРАТИТЬ ВРЕМЯ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ!!! Профилактика этих нарушений максимально эффективна в самые ранние сроки, с 5 недели гестации, и заключается в оперативном назначении профилактических доз низкомолекулярных гепаринов.

Если срок первой волны инвазии трофобласта (5-7 неделя) упущен, дальнейшая профилактика будет иметь значительно более слабый эффект. Выход – либо давать таким женщинам рекомендации на прегравидарном этапе (а учитывая, что мало кто в этот период посещает гинеколога, оптимально рекомендовать им консультацию гемостазиолога сразу после выписки из роддома, если данная беременность была осложнена плацентарными нарушениями), либо направлять на срочную консультацию гемостазиолога сразу с первого приема на фоне новой наступившей беременности (вплоть до личных договоренностей с врачом по телефону, это действительно важно), либо брать на себя ответственность и самостоятельно назначать гепарины с профилактической целью в 1 триместре беременности.

Здесь, конечно, могут возникнуть сложности юридического характера, особенно при работе в рамках системы ОМС (отсутствие соответствующих клинических рекомендаций, необходимость самостоятельного выкупа дорогостоящих гепаринов пациентками и оплаты дополнительного обследования). Поэтому, если акушер-гинеколог не готов брать на себя ответственность и развернуто обосновывать в медицинской документации свои назначения, целесообразно делегировать эти обязанности гемостазиологу-консультанту, который, по крайней мере, адекватно разъяснит женщине необходимость всех этих мероприятий и поможет избежать жалоб на платные назначения. В центре Нова Клиник на сегодняшний день доступна оперативная запись к гемостазиологу в пределах одной недели, а в срочных случаях (даже при отсутствии свободных мест для записи) возможна запись по договоренности с доктором.

Дальнейшая тактика ведения пациенток с факторами тромботического риска определяется индивидуально. При тромбофилии высокого риска курс антикоагулянтов не прерывается в течение всей беременности и послеродового периода, то же самое – после перенесенного тромбоза. В остальных случаях прием антитромботических препаратов может быть курсовым, периодическим, что решается каждый раз в зависимости от клинической ситуации. А вот что действительно может и должен сделать акушер-гинеколог для своих пациенток – это оценить индивидуальный риск преэклампсии и с 12 недель пациенткам группы риска назначить низкие дозы аспирина. Группы риска указаны в клиническом протоколе по гипертензивным расстройствам; особо прошу обратить внимание на факторы умеренного риска. Так, например, первобеременная женщина с семейным анамнезом преэклампсии должна получать аспирин с 12 недель даже в отсутствие иных факторов риска. Помните, как я говорила о важности семейного анамнеза?

Ну и в заключение хочется напомнить, коллеги, что мы лечим не анализы, а пациента. И отклонения в гемостазиограмме не являются основанием для назначения терапии, равно как и их отсутствие не означает отсутствие у пациентки серьезных проблем и рисков. Всегда рада помочь вам в диагностическом поиске и выборе тактики!