Ангионевротический отек: анамнестические и клинико-лабораторные взаимосвязи | Филиппова А.И., Малова И.О., Хашкина Л.А., Моран П., Жерми Р.

Актуальность

Ангионевротический отек (АО) — острая аллергическая реакция, представляющая в настоящее время актуальную проблему. У человека хотя бы раз в жизни может возникнуть крапивница. При этом только крапивница возникает в 50% случаев, острый АО в сочетании с крапивницей — в 40% и изолированный АО — в 10% [1].

Острая крапивница (OK) характеризуется многократным возникновением волдырей, сопровождающихся или не сопровождающихся АО в течение 6 нед., а их рецидив, продолжающийся более 6 нед., считается хронической крапивницей (ХК) [2].

АО с крапивницей или без нее — это серьезное заболевание, которое помимо кожных проявлений может спровоцировать угрожающие для жизни человека состояния (анафилаксия с острой одышкой, симптомы шока, острые боли в животе) [3].

В Российской Федерации крапивница встречается довольно часто: распространенность ОК составляет 8–20%, а ХК поражает до 1,8% взрослого населения. При этом у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется АО [4]. По данным зарубежных авторов, ОК поражает до 20% населения, а ХК — до 5% [5].

Крапивница возникает только на коже, тогда как АО поражает глубокие слои кожи, подкожно-жировую клетчатку и/или слизистые оболочки (включая верхние дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт). Излюбленной локализацией АО являются лицо (чаще губы и периорбитальная область), конечности и гениталии. Для тяжелых случаев характерен отек языка, горла, гортани. Высыпания при этих двух состояниях отличаются длительностью (при крапивнице — менее 24 ч, при АО — 24–48 ч), цветом (при крапивнице — красные, при АО — цвета кожи или розовые), зудом (при крапивнице — постоянный, при АО — непостоянный), болью и чувствительностью (при крапивнице — редко, при АО — часто) [1, 3].

Интерес представляет анализ распространенности крапивницы и АО в отдельных регионах страны. Анализ частоты госпитализации пациентов с диагнозом «острая крапивница и/или ангионевротический отек» проведен в Казани. За период с 2012 по 2014 г. число госпитализированных с данной патологией составило 2933, при этом в большинстве случаев ОК и АО были ассоциированы с лекарственными препаратами [6]. Распространенность отека Квинке и крапивницы в Томской области в 2006 г. составила 1,0–4,1% [7]. В Смоленске установлена тенденция к уменьшению частоты АО среди взрослого и детского населения (с 1,6% в 2010 г. до 0,4% в 2014 г.) [8]. В республике Башкортостан среди профессиональных аллергических дерматозов за 20-летний период (1995–2015) крапивница и отек Квинке занимали 2-е место (26,6%) после экземы верхних конечностей [9]. В Днепропетровской области в 2010 г. крапивница и отек Квинке заняли 3-е место (18,3%) среди аллергических заболеваний [10]. По данным одного из стационаров Уфы, с 2009 по 2011 г. острая генерализованная крапивница встречалась у 42,9% пациентов, острый отек Квинке — у 18,3%, их сочетание — у 16,5% среди всех больных, поступивших с острыми аллергическими реакциями [11].

Информация о частоте встречаемости АО недоступна и может быть получена с помощью специального исследования. По городу Иркутску, как и по Иркутской области, мы не нашли подобных данных, в связи с чем было запланировано настоящее исследование.

Цель исследования: изучить частоту встречаемости АО, ассоциированного с крапивницей, по данным стационара г. Иркутска, а также проанализировать анамнестические и клинико-лабораторные данные.

Материал и методы

Пациенты с АО в г. Иркутске обращаются в несколько амбулаторных центров, но в силу острого процесса практически все они поступают в круглосуточный или дневной стационар аллергологического отделения ОГАУЗ
«ИГКБ № 10».

Официальная отчетность по заболеваемости, принятая в здравоохранении, не предполагает данного диагноза, поэтому официальные сведения о распространенности и заболеваемости АО как самостоятельной нозологической единицы, так и в сочетании с другими диагнозами отсутствуют, что обусловило выбор методики исследования в виде выкопировки данных из медицинской документации больных, госпитализированных в аллергологическое отделение больницы. Полученные сведения представляют собой частоту встречаемости заболевания среди взрослых, по данным специального исследования.

Исследован состав больных по виду аллергических заболеваний в отделении аллергологии и иммунологии ОГАУЗ «ИГКБ № 10» за 5 лет (с 2014 по 2018 г.). Проведен ретроспективный анализ 113 историй болезни пациентов с диагнозом «ангионевротический отек и острая/хроническая крапивница», находившихся в круглосуточном или дневном стационаре в указанном отделении в период с января 2016 г. по декабрь 2018 г.

Результаты исследования

Общее число пациентов, получивших лечение в круглосуточном и дневном стационаре отделения аллергологии и иммунологии ОГАУЗ «ИГКБ № 10» за 2014–2018 г., составило 6002.

Среди аллергических заболеваний за 5 лет (рис. 1) наибольшую долю составили бронхиальная астма (47,08%), токсикодермия (17,43%), крапивница (13,73%), АО (7,38%). Остальные заболевания распределились в следующем порядке: наследственная гипогаммаглобулинемия (3,41%), аллергический ринит (3,04%), аллергический контактный дерматит (2,47%), анафилактический шок (2,13%), атопический дерматит (1,98%), многоформная эритема (1,27%), синдром Лайелла (0,05%), сывороточная болезнь (0,03%).

За пятилетний период диагноз АО (в сочетании с крапивницей) был поставлен 437 больным. С 2014 по 2018 г. количество пациентов с данным диагнозом уменьшилось (табл. 1).

Группу пациентов с диагнозом АО и ОК/ХК (113 человек) составили 86 женщин (76,1%) и 27 мужчин (23,9%). Средний возраст пациентов с АО в сочетании с ОК составил 41,6±13,9 года, в сочетании с ХК — 40,9±14,0 года.

Анализ причин АО в сочетании с ОК показал, что 1-е место по частоте встречаемости занимала неуточненная этиология (у 24 человек — 32,8%), 2-е место — сочетанная этиология (у 18 человек — 24,6%): на фоне употребления продуктов гистаминолибераторов, полипрагмазии, заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или почек, острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). 17 человек (23,2%), анализируя причины развития АО в сочетании с ОК, назвали продукты-гистаминолибераторы (морепродукты, шоколад, орехи, алкоголь, мед, цитрусовые, пищевые добавки, сыр), 12 человек (16,4%) — лекарственную полипрагмазию (антибиотики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нестероидные противовоспалительные средства), 2 человека (3%) — укусы перепончатокрылых насекомых.

В группе пациентов с диагнозом АО в сочетании с ХК среди причин заболевания на 1-е место по частоте встречаемости вышел сочетанный генез (у 16 человек — 40%). Отмечено взаимодействие различных факторов: гистаминолибераторов, полипрагмазии, заболеваний ЖКТ, щитовидной железы, неврогенных причин, ОРВИ, холода, физической нагрузки. На 2-м месте оказалась неуточненная этиология (у 13 человек — 32,5%), 3-е место заняли известные причины (у 11 человек — 27,5%): продукты-гистаминолибераторы, лекарственная непереносимость, физический фактор, контакт с синтетическими моющими средствами.

Таким образом, анализ причинных факторов АО показал, что сочетание АО+ОК чаще всего развивалось на фоне неуточненной этиологии, тогда как АО+ХК — на фоне сочетанного генеза.

Анализ аллергологического анамнеза пациентов показал, что 57 пациентов (78,1%) с диагнозом АО+ОК не имели аллергических заболеваний в прошлом, 7 человек (9,6%) отметили наличие «диатеза» в детстве, 5 человек (6,8%) — атопического дерматита и 4 человека (5,5%) — поллиноза. При АО+ХК аллергической патологии в анамнезе не было у 24 человек (60,0%), остальные виды патологии отмечались в следующем порядке: бронхиальная астма у 6 (15,0%), атопический дерматит у 4 (10,0%), «диатез» в детстве у 3 (7,5%), аллергический ринит у 2 (5,0%), холодовая крапивница в детстве у 1 (2,5%). Таким образом, разнообразие аллергических заболеваний в анамнезе при АО+ХК было выражено в большей степени, чем при АО+ОК.

Мы проанализировали наличие семейной предрасположенности к аллергическим заболеваниям у пациентов с АО и крапивницей. У 37 больных (50,7%) с АО+ОК такая предрасположенность не выявлена. У 8 человек (11,0%) установлена семейная предрасположенность по одной линии родственников, имеющих заболевания кожи (экзема, аллергический контактный дерматит, атопический дерматит, крапивница), у 20 человек (27,4%) — имеющих респираторные аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, поллиноз). Семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям по нескольким линиям родственников, имеющих заболевания кожи (атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, неуточненная сыпь, атопическая экзема, крапивница, ангиоотек), выявлена у 4 пациентов (5,5%); имеющих респираторные аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма) — у 2 человек (2,7%); имеющих респираторные аллергические заболевания и заболевания кожи (поллиноз, бронхиальная астма, диатез, крапивница) — у 2 человек (2,7%).

При АО+ХК семейная предрасположенность к аллергическим заболеваниям не выявлена у 20 человек (50,0%); по одной линии родственников, имеющих заболевания кожи (крапивница, диатез, атопический дерматит, АО, аллергический контактный дерматит), выявлена у 9 человек (22,5%); имеющих респираторные аллергические заболевания (бронхиальная астма, поллиноз) — у 2 человек (5%). По нескольким линиям родственников, имеющих заболевания кожи (АО, крапивница, атопический дерматит, диатез), семейная предрасположенность установлена у 5 человек (12,5%); имеющих респираторные аллергические заболевания (бронхиальная астма) — у 2 человек (5%); по нескольким линиям родственников, имеющих респираторные аллергические заболевания и заболевания кожи (бронхиальная астма, АО, крапивница), — у 2 человек (5%).

Таким образом, как при АО+ОК, так и при АО+ХК у половины пациентов семейная предрасположенность к аллергии отсутствовала. Но стоит отметить, что у пациентов с диагнозом АО+ОК родственники чаще страдали респираторной аллергической патологией, тогда как при АО+ХК у родственников чаще отмечались аллергодерматозы.

Наследственность по другим заболеваниям при АО+ОК не была отягощена у 39 человек (53,4%). Отмечена отягощенность наследственности со стороны родителей, теть и дядей, бабушек и дедушек, имеющих сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, инсульт, ишемическая болезнь сердца), у 21 человека (29%); со стороны родителей, имеющих сочетанную патологию ССС и эндокринной системы, онкологическое заболевание (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, рак желудка/легкого) — у 7 (9,6%); со стороны бабушек и дедушек, братьев и сестер с сахарным диабетом — у 3 человек (4%).

При АО+ХК отягощенная наследственность по другим заболеваниям отсутствовала у 16 пациентов (40%). Отягощенная наследственность по родителям, бабушкам и дедушкам, имеющим патологию ССС (гипертоническая болезнь, инсульт, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца), установлена у 18 человек (45,0%); по родителям и детям с сахарным диабетом — у 3 (7,5%); по бабушке и дедушке с системной красной волчанкой — у 1 (2,5%); по родителям с сочетанием гипертонической болезни и сахарного диабета — у 1 (2,5%); по родителям с раком желудка — у 1 (2,5%).

Таким образом, при АО+ОК наследственность по другим заболеваниям более чем у половины больных не была отягощена. Среди наследственной патологии чаще отмечались сердечно-сосудистые заболевания. При АО+ХК наследственность также чаще была отягощена по ССС.

Анализ вредных привычек у пациентов показал, что курение отрицали 45 человек (61,6%) с АО+ОК и 31 (77,5%) — с АО+ХК; прием алкоголя отрицали 65 (89%) пациентов с АО+ОК и 38 (95,0%) с АО+ХК, т. е. подавляющее большинство больных вредных привычек не имели.

Особый интерес представляет изучение сопутствующей патологии у пациентов с АО в сочетании с крапивницей. Из аллергических заболеваний установлен только аллергический ринит, который был диагностирован у 24 человек (32,9%) при АО+ОК и у 17 (42,5%) при АО+ХК.

При АО+ОК не имели сопутствующей патологии 13 человек (17,9%). Только одно сопутствующее заболева-ние было диагностировано у 19 пациентов (26%): патология ЖКТ — у 7, щитовидной железы — у 4, верхних дыхательных путей — у 4, анемия — у 2, вирусный гепатит С — у 2. Сочетание заболеваний выявлено у 41 челове­ка
(53,1%). Чаще в сочетании встречались патология ЖКТ (у 18), ССС (у 20), почек (у 11), реже — кожи (у 5), эндокринной системы (у 5), психические заболевания (у 2).

При АО+ХК только у 2 человек (5,0%) не обнаружено сопутствующей патологии. Один сопутствующий диагноз установлен у 7 больных (17,5%): патология ЖКТ — у 6, верхних дыхательных путей — у 1. Сочетанная патология отмечена у 31 пациента (77,5%). Наиболее часто комбинировались патология ЖКТ (у 19), ССС (у 11), эндокринной системы (у 11), заболевания кожи (у 7), реже — болезни почек и надпочечников (у 5), печени и желчного пузыря (у 3), нервной системы (у 3), верхних дыхательных путей (у 3), суставов (у 2).

Таким образом, чаще у пациентов наблюдается различная сочетанная патология, при этом при АО+ХК она включает большее количество органов и систем.

Среди сопутствующей патологии чаще встречались хронический поверхностный гастрит, ассоциированный или не ассоциированный с Helicobacter pylori, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит и патология щитовидной железы (диффузный токсический зоб, тирео­токсикоз, диффузное увеличение щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит, медикаментозно скомпенсированный гипотиреоз).

Анализ клинической характеристики АО в сочетании с крапивницей показал, что давность заболевания у пациентов с хроническим процессом составила меньше 1 года у 11 человек (27,5%), от 1 года до 5 лет — у 11 человек (27,5%), от 5 до 10 лет — у 10 человек (25%), больше 10 лет — у 8 человек (20%). Кратность обострений АО в сочетании с ХК составила: 1 р./год — у 20 (50%) пациентов, 1–2 р./год — у 12 (30%), 2–3 р./год — у 2 (5%), 3–4 р./год у 3 (7,5%), 4–5 р./год — у 3 (7,5%).

У всех пациентов были выражены субъективные ощущения: зуд и жжение. Первичным элементом чаще всего были волдыри: у 53 (72,6%) человек с АО+ОК и у 34 (85,0%) — с АО+ХК. Эритематозные пятна как первичные элементы отмечены у 5 больных (6,9%) с АО+ОК; сочетание уртикарных высыпаний и эритематозных пятен — у 15 (20,5%) пациентов с АО+ОК и у 6 (15,0%) — с АО+ХК. Высыпания носили распространенный характер у большинства пациентов: у 67 (91,7%) с АО+ОК и у 38 (95,0%) с АО+ХК.

Анализ локализации отеков при АО+ОК и АО+ХК показал, что они были как изолированными (у 41,1 и 27,5% пациентов соответственно) — в области лица, гортани, кистей, так и комбинированными (у 58,9 и 72,5% соответственно) — в области лица, шеи, ушных раковин, язычка и дужек, конечностей, губ, языка, гортани, зева, затылка.

Лимфатические узлы у пациентов с АО+ОК и АО+ХК пальпировались с одинаковой частотой (у 34,3 и 35,0% соответственно) — единичные, подвижные, мягкие, безболезненные.

При физикальном обследовании наших пациентов, не страдающих бронхиальной астмой, на заложенность носа, затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха жаловались 32 (43,8%) человека с АО+ОК и 16 (40,0%) — с АО+ХК, дискомфорт при глотании отмечали 12 (16,5%) и 6 (15,0%) человек соответственно. У единичных больных, имеющих бронхиальную астму, отмечались заложенность носа и затруднение дыхания. При пальпаторном исследовании брюшной полости у большинства пациентов как с АО+ОК, так и с АО+ХК отмечался мягкий, безболезненный живот у 65 (89%) и 37 (92,5%) человек соответственно. Болезненность в эпигастрии отмечена у 8 (11%) человек с АО+ОК и у 3 (7,5%) — с АО+ХК.

Анализ результатов УЗИ органов брюшной полости и почек у 29 пациентов с АО+ОК и 23 с АО+ХК показал практически одинаковую частоту сочетанных изменений в печени, поджелудочной железе и почках: у 20,5 и 22,5% соответственно. Умеренные диффузные изменения, очаговые образования, диффузное увеличение щитовидной железы по результатам УЗИ щитовидной железы выявлены у единичных пациентов как с АО+ОК, так и с АО+ХК.

При оценке лабораторных показателей установлено, что такие острофазовые параметры, как лейкоцитоз и скорость оседания эритроцитов, чаще были повышены у больных с АО+ОК — на 24,4 и 15% соответственно, по сравнению с группой АО+ХК (табл. 2). Общий IgE был повышен практически одинаково у пациентов обеих групп: у 53,4 и 47,5% соответственно. Обязательное паразитологическое обследование на наличие яиц гельминтов было проведено у всех пациентов, и в 100% случаев результаты были отрицательными.

Заключение

АО в сочетании с ОК или ХК встречается часто, особенно среди лиц женского пола. Данная патология возникает под воздействием различных известных и неизвестных факторов. В большинстве случаев такие пациенты имеют отрицательный аллергоанамнез, разнообразную сопутствующую патологию и традиционные клинико-лабораторные показатели. Приведенные результаты исследования продемонстрировали, что пациенты с АО в сочетании с крапивницей относятся к категории сложных, как правило, острых, требующих оказания скорой медицинской помощи, и чаще всего — в условиях стационара. При хроническом течении заболевания таким пациентам необходим диспансерный мониторинг с целью выявления сопутствующей патологии и ее коррекции.