Актуальные вопросы современного подхода к обследованию беременных и кормящих матерей с коронавирусной болезнью (COVID-19), защиты персонала и младенцев с позиции американского центра по контролю и профилактике заболеваний | Геращенко Я.Л.

Введение 

В настоящее время коронавирусная болезнь (COVID-19) распространяется по планете. Растет число заболевших и умерших. Разные страны в содружестве пытаются найти универсальные меры, позволяющие остановить пандемию. У всех имеются свои национальные особенности и подходы. Соединенные Штаты Америки к 27 марта 2020 года вышли на первое место по количеству подтвержденных случаев коронавирусной инфекции (COVID-19). Поэтому научные публикации специалистов из США должны быть детально изучены для использования в Российских реалиях.

Материалы и методы 

18 февраля 2020 г. центр по контролю и профилактике заболеваний США и Национальный центр иммунизации и респираторных заболеваний (NCIRD), отдел вирусных заболеваний опубликовали рекомендации по профилактике и борьбе с коронавирусной болезнью (COVID-19) в стационарных акушерских учреждениях [1]. 17 марта 2020 г. опубликованы рекомендации, отражающие особенности распространения коронавирусной инфекции у беременных и кормящих женщин [2]. В настоящей публикации проанализированы данные документы.

Результаты 

COVID-19 — это новая вирусная инфекция и мы все еще изучаем способ ее распространения, степень тяжести болезни, которую она вызывает.

Поскольку родильные отделения и отделения по уходу за новорожденными различаются по конфигурации, каждое учреждение должно учитывать свои соответствующие потребности в пространстве и персонале для предотвращения передачи вируса, вызывающего COVID-19. Эти соображения включают в себя надлежащую изоляцию беременных пациенток, у которых подтвердился COVID-19 или находящихся в стадии обследования; базовое обучение и переподготовку всего медицинского персонала в этих подразделениях для обеспечения правильного соблюдения методов инфекционного контроля и использования средств индивидуальной защиты (СИЗ); достаточные и соответствующие расходные материалы СИЗ, расположенные во всех пунктах оказания медицинской помощи; а также процессы защиты новорожденных от риска развития COVID-19.

Эти рекомендации основаны на имеющихся на сегодняшний день данных о передаче вируса, вызывающего COVID-19, и знаниях о других вирусах, вызывающих тяжелые респираторные заболевания, включая грипп, коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома SARS-CoV или ближневосточный респираторный синдром (Middle Eastern Respiratory Syndrome, MERS-CoV). Описанные ниже подходы являются актуальными до тех пор, пока не появятся дополнительные данные для уточнения рекомендаций по профилактике передачи инфекции от человека к человеку в стационарных акушерских учреждениях.

Рекомендации на догоспитальном этапе.

Беременные пациентки, с подтвержденным COVID-19 или обследующиеся, должны уведомить акушерское отделение до прибытия, чтобы учреждение могло сделать соответствующие мероприятия для инфекционной защиты (например, определить наиболее подходящее помещение для родов, обеспечить правильное расположение средств профилактики и контроля инфекции и средств индивидуальной защиты, проинформировать весь медицинский персонал, который будет участвовать в уходе за пациенткой, о необходимости инфекционной защиты) до прибытия пациентки.

Если беременная пациентка, с подтвержденным COVID-19 или находящаяся в стадии обследования, прибывает на транспорте скорой медицинской помощи, водитель должен связаться с приемным отделением неотложной помощи или медицинским учреждением и следовать ранее согласованным местным или региональным транспортным протоколам. Для получения дополнительной информации обратитесь к временному руководству специалистов экстренной медицинской помощи [3].

·      Маски для лица являются приемлемой альтернативой до тех пор, пока не будет восстановлена цепочка поставок респираторов. Респираторы должны быть использованы для процедур, при которых генерируются респираторные аэрозоли, которые представляют наибольший риск для медицинским специалистов.

·      Рекомендуется использовать средства защиты глаз, халат и перчатки.

·      Если существует дефицит халатов, то использование халатов должно быть приоритетным для проведения процедур сопровождающихся выделением аэрозолей, мероприятий по уходу, где ожидаются брызги, а также мероприятий по уходу за пациентами, в которых есть риск возможности передачи патогенов на руки и одежду медицинских специалистов. Когда цепочка поставок будет восстановлена, специалисты экстренной медицинской помощи должны вернуться к использованию респираторов для контакта с пациентами с установленным или предполагаемым COVID-19.

·      Дезинфицирующие средства описаны в обновленном руководстве по рекомендуемым дезинфицирующим средствам, зарегистрированным агентством по охране окружающей среды Соединенных Штатов Америки [4]. 

Медицинские работники должны своевременно уведомлять персонал инфекционного контроля в своем учреждении о предполагаемом прибытии беременной пациентки, с подтвержденным COVID-19.

Во время госпитализации

Медицинские учреждения должны обеспечить рекомендуемые методы инфекционной защиты для госпитализированных беременных пациенток, у которых подтвердился COVID-19 или являющихся обследуемыми, соответствие временным рекомендациям по профилактике инфекции и контролю для пациентов с подтвержденной COVID-19 или лиц, находящихся под наблюдением по COVID-19 в медицинских учреждениях [3, 5]. 

Все медицинские учреждения, оказывающие акушерскую помощь, должны обеспечить условия, для обучения персонала и способности его осуществлять рекомендуемые мероприятия по инфекционной защите. Отдельные медицинские работники должны убедиться, что они понимают и могут придерживаться требований инфекционного контроля.

Медицинские учреждения должны следовать рекомендациям по инфекционному контролю в отношении управления доступом посетителей, включая лиц, оказывающих необходимую поддержку роженицам (например, супруг, партнер) [6].

Младенцы, рожденные от матерей с подтвержденным COVID-19, должны считаться контактными. Таким образом, младенцы должны быть изолированы в соответствии с руководством по профилактике и борьбе с инфекцией [6].

Контакт Матери и Ребенка           

Неизвестно, подвергаются ли новорожденные с COVID-19 повышенному риску развития тяжелых осложнений. Вызывает беспокойство передача инфекции после рождения через контакт с респираторными выделениями. Для снижения риска передачи вируса, вызывающего COVID-19 от матери к новорожденному, учреждения должны рассмотреть вопрос о временном отделении от ребенка (например, отдельные комнаты) матери, у которой подтвержден COVID-19 или же находящейся в процессе обследования, до тех пор, пока подозрения, основанные на возможности передачи вируса, не будут сняты, как описано в промежуточных рекомендациях по размещению госпитализированных пациентов с COVID-19 [7].

·      Риски и преимущества временного отделения матери от ее ребенка должны обсуждаться с матерью командой медицинских работников.

·      Для ребенка должна быть предусмотрена отдельная изолированная комната, пока он находится в статусе обследуемого. Медицинские учреждения должны рассмотреть возможность ограничения числа посетителей, за исключением здоровых родителей или опекунов. Посетители должны быть проинструктированы о необходимости ношения соответствующих СИЗ, включая халат, перчатки, маску для лица и средства защиты глаз. Если для ухода за новорожденным (например, пеленания, купания) и кормления присутствует другая здоровая семья или сотрудник, то они должны использовать соответствующие СИЗ. Для здоровых членов семьи соответствующий СИЗ включает в себя халат, перчатки, маску для лица и защиту глаз. 

Решение о прекращении временного разлучения матери с ребенком должно приниматься в каждом конкретном случае в консультации с врачами-клиницистами, специалистами по профилактике и контролю инфекций, а также должностными лицами органов здравоохранения. При принятии решения следует учитывать тяжесть заболевания, признаки и симптомы заболевания, а также результаты лабораторных исследований на вирус, вызывающий COVID-19, SARS-CoV-2. Соображения по прекращению временного отделения такие же, как и по прекращению мер предосторожности для госпитализированных пациентов с COVID-19 [7]. 

·      Если соседство новорожденного с его больной матерью в одной больничной палате происходит в соответствии с пожеланиями матери или является неизбежным из-за ограниченных возможностей учреждения, персонал должен рассмотреть вопрос о принятии мер по снижению воздействия на новорожденного вируса, вызывающего COVID-19.

·      Рассмотрите возможность использования технических средств контроля, таких как физические барьеры (например, занавес между матерью и новорожденным) и удержание новорожденного на расстоянии ≥1,8 метров от больной матери.

·      Если в комнате для ухода за новорожденным нет других здоровых взрослых, мать, с подтвержденной COVID-19 или являющаяся обследуемой, должна надевать маску для лица и соблюдать гигиену рук^А перед каждым кормлением или другим тесным контактом со своим новорожденным. Эта практика должна продолжаться, пока мать находится в медицинском учреждении.

Выписка из больницы

Выписка женщин после родов должна соответствовать промежуточным рекомендациям по правилам поведения госпитализированных пациентов с COVID-19 [7]. Для младенцев, которые еще ожидают результаты тестирования или отрицательным тестом на вирус, вызывающий COVID-19 при выписке из больницы, опекуны должны принять меры по снижению риска передачи инфекции, в том числе в соответствии с временным руководством по предотвращению распространения коронавирусной болезни 2019 года (COVID-19) в домах и жилых помещениях [8].

Будущим матерям

Каков риск беременным женщинам получить COVID-19? Легче ли беременным женщинам заболеть этой болезнью? Если они заразятся, будут ли они тяжелее переносить заболевание?

В настоящее время мы не знаем, имеют ли беременные женщины больше шансов заболеть от COVID-19, чем обычные люди, и подвержены ли они более тяжелому течению болезни. Для беременных женщин характерны определенные изменения, которые могут увеличить риск некоторых инфекций. С вирусами из того же семейства, что и COVID-19, и другими вирусными респираторными инфекциями, такими как грипп, беременные женщины имели более высокий риск развития осложнений. Беременным женщинам всегда важно защитить себя от болезней.

Как беременные женщины могут защитить себя от COVID-19?

Беременные женщины должны делать то же самое, что и остальные люди, чтобы избежать заражения. Вы можете помочь остановить распространение COVID-19, предприняв следующие действия:

·      Прикройте свой рот при кашле (использование локтя-хорошая техника)

·      Избегайте людей, которые больны

·      Часто мойте руки с помощью мыла и воды или дезинфицирующего средства для рук на спиртовой основе [9]

Может ли COVID-19 вызвать проблемы во время беременности?

В настоящее время мы не знаем, будет ли COVID-19 вызывать проблемы во время беременности или влиять на здоровье ребенка после рождения.

Во время беременности или родов

Может ли COVID-19 передаваться от беременной женщины плоду или новорожденному?

Мы до сих пор не знаем, может ли беременная женщина с COVID -19 передать вирус, своему плоду или ребенку во время беременности или родов. Ни у одного ребенка, рожденного от матерей с COVID-19, не было выявлено положительного теста на вирус COVID-19. В этих случаях, которых было немного, вирус не был обнаружен в образцах околоплодных вод или грудного молока.

Младенцы

Если беременная женщина страдает COVID-19 во время беременности, будет ли это вредить ребенку?

В настоящее время мы не знаем, существует ли какой-либо риск для новорожденного. Было отмечено небольшое число сообщений о проблемах с беременностью или родами (например, преждевременные роды) у детей, родившихся от матерей, у которых во время беременности был получен положительный результат теста на COVID-19. Однако неясно, были ли эти исходы связаны с материнской инфекцией. 

Грудное вскармливание

В период временной разлуки матерей, намеревающихся кормить грудью, следует поощрять сцеживание грудного молока для установления и поддержания молочного запаса. Если это возможно, следует предусмотреть молокоотсос. Прежде чем сцеживать грудное молоко, матери должны строго соблюдать гигиену рук.^А После каждого сеанса сцеживания все предметы, контактирующие с грудным молоком, должны быть тщательно промыты, а весь прибор должен быть соответствующим образом продезинфицирован в соответствии с инструкциями производителя. 

Если мать и новорожденный находятся совместно и мать хочет кормить грудью, она должна надевать маску и соблюдать гигиену рук перед каждым кормлением.

Временное руководство по грудному вскармливанию для матери, с подтвержденной COVID-19 или находящийся в периоде обследования

Это промежуточное руководство предназначено для женщин, у которых подтвердилось наличие COVID-19 или которые находятся в периоде обследования (persons-under-investigation PUI) на COVID-19 и в настоящее время кормят грудью. Руководство основано на том, что в настоящее время известно о COVID-19 и передаче других вирусных респираторных инфекций. Центр по контролю и профилактике заболеваний США обновит данное руководство при необходимости по мере поступления дополнительной информации. Для руководства по грудному вскармливанию в непосредственном послеродовом периоде необходимо обратиться к промежуточным рекомендациям по профилактике инфекции и борьбе с коронавирусной болезнью 2019 года (COVID-19) в стационарных акушерских учреждениях [3].

Передача COVID-19 через грудное молоко

Многое неизвестно о том, как распространяется COVID-19. Считается, что распространение инфекции от человека к человеку происходит главным образом респираторным путем при кашле или чихании инфицированного человека, подобно тому, как распространяется грипп и другие респираторные патогены. В ограниченных исследованиях у женщин с COVID -19 и другой коронавирусной инфекцией, тяжелым острым респираторным синдромом, вирус не был обнаружен в грудном молоке; однако мы не знаем, могут ли матери с COVID -19 передавать вирус через грудное молоко.

За пределами непосредственного послеродового периода центр по контролю и профилактике заболеваний США рекомендует матери с гриппом продолжать грудное вскармливание или кормить ребенка сцеженным грудным молоком, принимая меры предосторожности, чтобы избежать распространения вируса на своего ребенка.

Выводы 

В настоящее время нет данных о том, имеют ли беременные женщины больше шансов заболеть COVID-19, чем обычные люди, и являются ли они более склонными к тяжелым формам течения болезни. А так же существует ли какой-либо риск для новорожденного заразится от беременной женщины, у которой есть COVID-19. Мы не знаем, могут ли матери с COVID -19 передавать вирус через грудное молоко, однако вирус не был обнаружен в грудном молоке. Грудное молоко обеспечивает защиту от многих болезней и является лучшим источником питания для большинства младенцев. Есть редкие исключения, когда грудное вскармливание или кормление сцеженным грудным молоком не рекомендуется. Вопрос о том, начинать или продолжать грудное вскармливание или нет, должен решаться матерью совместно с ее семьей и медицинскими работниками. Мать с подтвержденным COVID-19 а также в период обследования должна принять все возможные меры предосторожности, чтобы избежать заражение своего ребенка. Необходимо мыть руки перед прикосновением к ребенку и носить маску для лица, если это возможно, во время кормления грудью. Беременные пациентки  должны уведомить акушерское отделение до прибытия, чтобы учреждение могло организовать соответствующие мероприятия для инфекционной защиты. Все медицинские учреждения, оказывающие акушерскую помощь, должны обеспечить условия, чтобы персонал имел необходимые средства защиты, был правильно обучен и способен осуществлять рекомендуемые противоинфекционные мероприятия. 

Примечание: A- гигиена рук включает использование дезинфицирующего средства для рук на спиртовой основе, содержащего от 60% до 95% спирта до и после всех контактов с пациентом, контакта с потенциально инфекционным материалом, а также перед надеванием и после снятия СИЗ, включая перчатки. Гигиена рук также может быть выполнена путем мытья с мылом и водой в течение не менее 20 секунд. Если руки заметно загрязнены, используйте мыло и воду, прежде чем воспользоваться дезинфицирующим средством для рук на спиртовой основе.