Актуальные аспекты лечения и профилактики гриппа | Никоноров И.Ю.

Навопросы корреспондента «РМЖ» Е. В. Каннер отвечают Игорь Юрьевич Никоноров— к.м.н., старший научный сотрудник ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России;

Марина Георгиевна Позднякова — к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории испытаний новых средств защиты от вирусных инфекций ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России

— Не секрет, что проблема лечения и профилактики гриппа и ОРВИ стоит в настоящее время достаточно остро. Насколько, на Ваш взгляд, актуальна проблема респираторных инфекций в России на сегодняшний день?

— И. Ю. Проблема респираторных вирусных инфекций, которой мы и занимаемся, достаточно актуальна не только для России, но и для всего мира, с учетом того, что существует более 300 возбудителей вирусных инфекций. Естественно, особое внимание уделяется проблеме гриппа, потому что грипп считается одной из основных тяжелых респираторных вирусных инфекций, которая характеризуется не только тяжелым течением, но и многочисленными осложнениями.

— Какие основные возбудители в настоящее время наиболее часто являются причиной ОРВИ и гриппа у пациентов?

— И.Ю. В прошлом году в осенний период, сезон 2014 г. взрослые пациенты в основном болели инфекциями, вызванными риновирусом и парагриппами; дети — РС-вирусными инфекциями. Эпидемия гриппа в последние годы, как правило, начинается после нового года, в конце января — начале февраля.

— Какие задачи, на Ваш взгляд, должен решить врач при подборе противовирусной терапии?

— М. Г. Прежде всего, следует оценить контингент больных, которые будут принимать противовирусные препараты. Очень важно понимать, дети это или взрослые, поскольку подходы к противовирусной терапии четко градируются по возрастным категориям.

Также важно учитывать, какие возбудители вызвали эпидемический подъем в данное время. Достаточно важным аспектом для противовирусной терапии является своевременность назначения. Следует помнить, что любой противовирусный препарат имеет побочные эффекты, поэтому при назначении очень важно учитывать соотношение вреда и пользы от его применения или неприменения.

— Какие методы профилактики респираторных инфекций Вы рекомендуете?

— И.Ю. В первую очередь, это специфическая профилактика — вакцинопрофилактика, но, к сожалению, она разработана только для гриппа. Для остальных респираторных вирусных инфекций она не проводится, т. к. для них вакцин как таковых просто не существует. Соответственно, врач должен рекомендовать всем людям пройти вакцинацию, чтобы защитить себя от гриппа как от наиболее тяжелой респираторной вирусной инфекции. Проводить ее следует в осеннее время до начала эпидемического подъема заболеваемости.

— В каких случаях практикующему врачу следует отдать предпочтение вакцинации, а в каких — противовирусной терапии?

— И. Ю. Вакцинация проводится у детей, работников коммунальных служб и т. д., т. е. тем коллективам, которые наиболее подвержены риску заболеть гриппом. Кроме этого, любой желающий может прийти в поликлинику и привиться от гриппа. Если имеются противопоказания к вакцинации, то после консультации с иммунологом может быть рекомендована неспецифическая профилактика.

— Есть мнение, что отсутствие положительного эффекта при применении некоторых противовирусных препаратов при гриппе возможно и по причине того, что появляются резистентные к препаратам вирусы и конкретный штамм гриппа может быть уже устойчив к конкретному препарату. Что Вы думаете по этому поводу?

— И. Ю. Действительно, такая проблема существует. Например, циркулирующие в настоящее время вирусы гриппа типа, А устойчивы к римантадину. Именно поэтому ежегодно до начала эпидемического сезона ожидаемые «дикие» штаммы вирусов проходят тестирование на резистентность к химиопрепаратам, которые применяются для лечения этих заболеваний. На основе полученных данных Минздрав рекомендует, какие препараты следует назначать пациентам, для того чтобы уйти от проблемы резистентности. Кроме того, для того чтобы избежать возникновения устойчивости к противовирусным препаратам, желательно их использовать в качестве основного средства для лечения, а не для профилактики гриппа, подменяя ими вакцинацию. Абсолютно обоснована экстренная профилактики данными лекарственными средствами в очагах заболевания. Например, при случаях заболеваний ОРВИ в семье, в организованных коллективах — домах-интернатах, воинских частях и т. п.

— Насколько важно для противовирусного препарата наличие дополнительных свойств?

— М. Г. Достаточно большое количество острых респираторных вирусных инфекций не управляется специфической вакцинопрофилактикой. Поэтому для неспецифической профилактики мы используем в своей практике 4 основные группы препаратов. К ним относятся противовирусные препараты, интерфероны, индукторы интерферонов и иммуностимулирующие препараты.

Что касается противовирусных препаратов, ВОЗ в своих рекомендациях советует не применять данную группу с целью профилактики, за исключением ситуации, когда человек находился непосредственно в очаге вирусной инфекции, поскольку нецелесообразное, неконтролируемое применение противовирусных препаратов приводит, как уже было сказано, к формированию устойчивых штаммов и снижению чувствительности возбудителя к препарату. Когда мы имеем дело с препаратами, которые наряду с противовирусным эффектом имеют интерферон-продуцирующий, возникает более эффективное воздействие, т. к. стимулируется и неспецифическое звено иммунной защиты.

— И. Ю. При легком течении острых респираторных вирусных инфекций возможно применение лекарственных средств, обладающих комбинированным действием, как этиотропным, так и симптоматическим. Конечно, хорошо, когда препарат кроме противовирусного действия обладает дополнительными свойствами, например анальгезирующими, противовоспалительными и т. д.

Однако течение заболевания средней и тяжелой степени все-таки требует комплексной терапии более серьезными лекарственными средствами. Лечащий врач должен избегать полипрагмазии, что часто бывает при назначении препаратов интерферона.

При лечении гриппа нельзя отдавать предпочтение только симптоматическим средствам и пренебрегать противовирусными и патогенетическими препаратами.

— Имеют ли врачи в своем портфеле противовирусный препарат, который бы наряду с противовирусной активностью обладал дополнительными свойствами для лечения симптомов гриппа? Приведите примеры.

— М. Г. Симптоматическая терапия — не основной метод лечения острой респираторной вирусной инфекции. Методические рекомендации, выпущенные Министерством здравоохранения, советуют начинать с этиотропной терапии. Если такой возможности нет, следует пользоваться симптоматической терапией, но нужно следить за клинической картиной, чтобы правильно и своевременно оценить тяжесть течения острой респираторной вирусной инфекции. При всей своей «несерьезности», к сожалению, вирус гриппа и иные возбудители острых респираторных вирусных инфекций могут приводить к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем. Ежегодно во время эпидемии гриппа бывают летальные исходы, в т. ч. среди лиц молодого возраста.

В настоящее время на фармацевтическом рынке России представлено достаточно большое количество препаратов, так называемых комбинированных, которые включают в себя симптоматическую составляющую и иммуностимулирующий эффект.

Кроме того, применяемые этиотропные препараты, являющиеся ингибитором ядерно-цитоплазматического транспорта белка NP, обладают выраженным противовоспалительным действием, описано комбинированное действие ингибитора гемагглютинина производного изоникотиновой кислоты энисамиума йодида.

Что касается профилактики, то ее необходимо проводить заблаговременно, а лечение основывается на той клинической картине, которая развилась у данного пациента в случае неэффективного применения профилактических препаратов.

— По каким противовирусным препаратам у Вас есть собственные исследовательские наблюдения за последние годы?

— М. Г. Ежегодно на протяжении 45 лет у нас проводятся исследования по изучению безопасности и эффективности препаратов из группы противовирусных средств, из группы интерферонов — это активно применяемая в популяции группа с достаточно хорошим клиническим эффектом. Хорошо себя зарекомендовала группа индукторов интерферонов, однако при их назначении необходимо внимательно оценивать состояние здоровья пациента, поскольку вирус и сам является прекрасным индуктором. Поэтому каждый препарат должен находиться в умелых руках. Активно наш Институт изучал и применял в различных возрастных группах препараты иммуностимулирующего характера. Исследовались препараты с различным механизмом действия на вирусы гриппа: блокаторы ионного канала белка M2, ингибиторы ядерно-цитоплазматического транспорта белка NP (РНП), ингибиторы слияния, ингибиторы активации G-белков и сигнальной системы ONOO, ингибиторы гемагглютинина и другие.

Все исследования, которые проводятся в нашем Институте, одобрены Министерством здравоохранения Российской Федерации, Этическим комитетом, соответственно все они имеют международный стандарт клинических исследований.

— И. Ю. Все эти данные представлены на нашем сайте www/influenza.spb.ru, кроме того, у нас есть лаборатория, которая занимается исследованием потенциальных, перспективных в применении, препаратов. В частности, в настоящее время проходит исследование по препарату для борьбы с вирусом Эбола.

— Какие выводы исследования, какие характеристики препарата важны для Вас как для специалиста?

— И.Ю. В первую очередь, препарат должен быть безопасным, он должен содержать малое количество активного вещества и быть эффективным.

Для пациента должна быть понятна схема приема: чем меньше и реже человек принимает препараты, тем это лучше, понятней и легче для него. Схемы, где требуются большие дозы, частый прием препарата, неудобны как для пациента, так и для врача, т. к. врач понимает, что пациент может пропустить прием препарата, и из-за этого течение заболевания может быть осложнено. Также важна возможность применения лекарственного средства как с лечебной целью, так и для неспецифической профилактики.

— Какие рекомендации НИИ гриппа дает врачам первичного звена?

— М.Г. В первую очередь для специалистов амбулаторно-поликлинической сети каждую осень Институт активно проводит обучающие семинары. Каждый семинар начинается с того, что мы рекомендуем прежде всего заняться специфической профилактикой и самой банальной санитарно-просветительской работой, которая отражена во всех приказах Министерства здравоохранения. Главное — начать с разъяснения населению, что необходимо позаботиться об исключении возможного инфицирования заблаговременно. Доктора поликлиник владеют самой свежей информацией о препаратах. Также Роспотребнадзор проводит разъяснительную работу по новым вакцинальным препаратам. В организованных коллективах проводят также неспецифическую профилактику (ДДУ, школы и т. д.), ведь известно, что правильно проведенная неспецифическая профилактика позволяет снизить заболеваемость в сезон в 2–3 раза. Главный принцип в случае выявления заболевшего, которым давно и традиционно пользуются доктора поликлиники, — ранняя и своевременная его изоляция при возникновении заболевания и возможно более раннее начало качественного лечения.

— Могли бы Вы назвать лекарственные препараты, например, из числа тех, которые были исследованы на базе Вашего института, для лечения острых респираторных вирусных инфекций?

— М. Г. Наш Институт принимал активное участие в разработке схем по применению римантадина, для лечения вирусных инфекций у взрослых с учетом сезона, возбудителя, чувствительности была проведена большая работа. К сожалению, сейчас он неэффективен из-за резистентности к нему возбудителей гриппа, но, по нашим наблюдениям, чувствительность к нему может вернуться.

Из других противовирусных препаратов — все, что укладывается в методические рекомендации, одобренные Министерством здравоохранения РФ, — прежде всего, это умифеновир, осельтамивир. Из интерферонов — это интерфероны рекомбинантные — интерферон альфа-2b; из индукторов интерферона — активно используется и тилорон, и полудан; достаточно большая линейка иммунотропных препаратов — препараты растительного происхождения, полученные на основе, например, эхинацеи; препараты животного происхождения — экстракт тимуса и альфа-глутамил-триптофан — до сих пор входят в методические рекомендации. Прекрасно используются витамины, которые, стимулируя защитные свойства нашего организма, позволяют повысить устойчивость к вирусным началам; новые синтетические препараты на основе производных изоникотиновой кислоты, например энисамиум йодид, а также аналоги пуриновых нуклеозидов (триазавирин).

— Какова, на Ваш взгляд, значимость доклинических исследований?

— И. Ю. Доклинические исследования важны, чтобы оценить потенциальную возможность применения препаратов. На этапе доклинических исследований изучают фармакологические, токсические и фармацевтические свойства нового препарата, оценивают его эффективность, безопасность.

— Как сегодня можно клинически подтвердить эффективность противовирусного препарата?

— И. Ю. Только многочисленными исследованиями, которые проводятся после предварительных исследований в 3 фазы, когда изучаются безвредность, безопасность, эффективность.

Далее изучение включает так называемые постмаркетинговые исследования, когда проводятся исследования препарата на больших группах людей, чтобы получить статистически достоверные данные об эффективности лекарственного средства. Эта работа сложная, она должна проводиться врачами, чтобы они могли оценить все характеристики препарата. А оценить они могут, если знают, что пациент правильно применял препарат, при какой инфекции он был назначен, — возможности лабораторий сейчас позволяют это сделать, главное, чтобы человек согласился поучаствовать в данном исследовании.

— Огромное спасибо вам за интересную беседу!

---

Поделитесь статьей в социальных сетях