Стационарные слуховые вызванные потенциалы в клинической практике | Савельева Е.Е., Туфатулин Г.Ш., Савельев Е.С.

Введение

Стационарные слуховые вызванные потенциалы (Auditory Steady-State Responses, ASSR) представляют собой нервные потенциалы, которые вызываются периодической модуляцией стимула. Таким образом, ASSR — это электрические ответы различных отделов слухового пути, которые вызываются постоянными модулированными звуковыми сигналами [1]. Нервный ответ может быть зафиксирован объективно на уровнях интенсивности, близких к субъективным порогам слуха, поэтому данный метод широко используется для определения частотных порогов слуха у детей. Клиницистам метод ASSR дает частотно-специфическую информацию, сопоставимую с субъективной аудиограммой. В клинических исследованиях наиболее часто используются частоты 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Поэтому регистрация ASSR широко применяется в сурдологии-оториноларингологии и является особенно актуальной методикой в детской практике для получения частотно-специфических порогов слуха [2–4]. В качестве стимулов могут использоваться тоны, модулированные по амплитуде (АМ), частоте (FM), по частоте и амплитуде (ММ — mixed modulation) и с использованием других типов модуляции. Регистрация ASSR может проводиться в поличастотном или моночастотном режимах [5, 6]. При моночастотном тесте стимуляция производится на одной частоте при заданной интенсивности. В случае поличастотной регистрации ASSR (мульти-ASSR) происходит стимуляция сигналом, состоящим из нескольких частот. C. Elberling (2008) описывает опыт применения нового современного стимула — Chirp («щебетание»). Автором оцениваются преимущества Chirp-стимулов для получения частотно-специфической информации о порогах слуха [7]. Характерной особенностью метода является автоматический анализ ответа мозга методом быстрого преобразования Фурье, что делает ASSR полностью объективной методикой [1].

Основное клиническое применение метода — объективная диагностика слуха у детей раннего возраста, а также у детей с тяжелой сопутствующей (в первую очередь неврологической) патологией. Пороги слуха, полученные с помощью метода ASSR, во многих случаях являются хорошим предиктором психоакустических порогов, т. е. метод позволяет приблизиться к частотной аудиограмме ребенка (рис. 1).

Перспективным направлением современной аудиологии является поиск способов объективной оценки эффективности слухопротезирования. Такая оценка важна при коррекции слуха у детей раннего возраста, которые не всегда способны давать четкую поведенческую реакцию на звуки пороговой интенсивности, а также для пациентов с комплексными нарушениями. Для этих целей было предложено использовать, в частности, ASSR, при этом подача стимула, как правило, производится в свободном звуковом поле с помощью динамика, а процедура регистрации потенциалов аналогична классической методике. Однако в отличие от уточненных поправочных коэффициентов для ASSR, регистрируемых при стимуляции через внутриушные телефоны, корреляция между психоакустическими порогами слуха и порогами ASSR, полученными при стимуляции в звуковом поле, изучена недостаточно.

Цель работы: определить соотношение между психо­акустическими порогами слуха и порогами слуха, полученными при помощи метода ASSR.

Материал и методы

Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе проводилась регистрация ASSR при стимуляции с помощью внутриушных телефонов, на втором — в звуковом поле. Использовалась система регистрации слуховых вызванных потенциалов «Нейро-Аудио» с программным обеспечением «Нейро-Аудио.NET» версии 1.0.104.1 («Нейрософт», Россия, Иваново).

Регистрация ASSR при стимуляции внутриушными телефонами

В исследование включили 76 детей (152 уха) с хронической сенсоневральной тугоухостью и глухотой, способных участвовать в поведенческом тестировании (аудиометрия с визуальным подкреплением, игровая аудиометрия, тональная аудиометрия по классической методике). Средний возраст детей составил 2,68±0,16 года, значение среднего порога слуха на четырех речевых частотах — 86,35±1,58 дБ.
У всех детей (n=76) сравнивались пороги, полученные с помощью субъективных психоакустических методов исследования и ASSR.

При регистрации ASSR использовался мультичастотный метод. Применялись стимулы, модулированные по амплитуде (глубина модуляции 100%) и частоте (25%), частота модуляции — 90 Гц, шаг — 5 дБ (далее — ASSR MM). Во время исследования ребенок находился в состоянии физиологического сна.

У 40 детей (n=40, 80 ушей) этой группы выполнялся мульти-ASSR-тест с применением частотно-специфического модулированного по амплитуде и частоте Сhirp-стимула (далее — Chirp-ASSR). Средний возраст детей составил 2,60±0,23 года, средняя потеря слуха на 4 речевых частотах — 89,15±2,16 дБ. Использование Chirp-ASSR-теста также позволяло получить частотные составляющие уровня слуха ребенка. Полученные пороги сравнивали с порогами слуха, измеренными при проведении психоакустических методов и стандартных мульти-ASSR.

Регистрация ASSR при стимуляции в звуковом поле

Исследование проведено у 2 взрослых (25 и 30 лет) и 2 детей (4 и 8 лет) с нормальным слухом (всего 8 ушей) в звукозаглушенной камере. У испытуемых регистрировались следующие параметры:

поведенческие пороги в звуковом поле на частотно-модулированные тоны;

пороги регистрации ASSR в звуковом поле на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц (далее — ASSR ЗП).

Для определения поведенческих порогов в качестве стимулятора использовались клинический аудиометр и акустическая колонка. Стимулами служили частотно-модулированные тоны на основных речевых частотах.

При регистрации ASSR ЗП применялся одночастотный метод стимуляции. Несущие частоты — 500, 1000, 2000, 4000 Гц. Частота модуляции — 40 Гц. Шаг интенсивности — 5 дБ. Испытуемый в состоянии спокойного бодрствования располагался сидя в удобном кресле на расстоянии 1 м от колонки таким образом, чтобы угол падения звуковой волны составлял 0°. Звуковое поле было откалибровано в соответствии с ГОСТ Р ИСО 8253–2-2012 «Акустика. Методы аудиометрических испытаний. Часть 2. Аудиометрия в звуковом поле с использованием чистых тонов и узкополосных испытательных сигналов» в дБ нПС.

На обоих этапах применялась двухканальная методика записи: лоб — левый сосцевидный отросток и лоб — правый сосцевидный отросток.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с помощью прикладного пакета программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Вычислялись среднее арифметическое (М), средняя ошибка среднего арифметического (m), среднеквадратичное отклонение (σ).

Для определения корреляции между полученными порогами применялся коэффициент корреляции Спирмена (r_s). Интерпретация коэффициента корреляции проводилась исходя из уровня силы связи: от ±0,01 до ±0,29 — слабая; от ±0,30 до ±0,69 — умеренная; от ±0,70 до ±1,00 — сильная.

Результаты

Сравнение порогов слуха, полученных при регистрации ASSR ММ, с порогами слуха на основных речевых частотах (0,5, 1, 2 и 4 кГц) по данным психоакустических тестов отражено в таблице 1.

Из таблицы 1 видно, что пороги ASSR ММ теста наиболее близко приближаются к субъективным порогам слуха при глубокой степени тугоухости (глухоте), а при потере слуха слабой и средней степени (I–III степень тугоухости) разница между порогами ASSR ММ теста и поведенческими порогами слуха увеличивается.

Средняя разница между порогами слуха, полученными с помощью психоакустических методов и ASSR ММ, отражена в таблице 2.

Полученные значения демонстрируют достоверную сильную положительную корреляционную связь (p<0,001) (рис. 2).

При регистрации ASSR ММ и сравнении этих данных с результатами поведенческого тестирования оказалось, что на частоте 500 Гц разница составила менее 15 дБ у 30,92% детей, от 15 до 30 дБ — у 51,32% детей, более 30 дБ — у 17,76% детей; на частоте 1000 Гц 46,71% пациентов имели разницу до 15 дБ, 43,42% детей — от 15 до 30 дБ и 9,87% детей — более 30 дБ. На частоте 2000 Гц разница между порогами составила менее 15 дБ у 52,63% детей, от 15 до 30 дБ — у 40,13% детей, более 30 дБ — у 7,24% детей; на частоте 4000 Гц менее 15 дБ — у 56,58% детей, от 15 до 30 дБ — у 38,16% детей, более 30 дБ — у 5,26% детей.

Результаты регистрации Chirp-ASSR у 40 детей (80 ушей) отражены в таблице 3. Полученные коэффициенты корреляции (r_s) показали достоверно бóльшую положительную корреляционную связь между порогами слуха, полученными методом регистрации Chirp-ASSR, и поведенческими порогами слуха, чем между ASSR ММ и поведенческими порогами слуха (p<0,001).

Корреляционная зависимость между порогами слуха, полученными с помощью поведенческих тестов, и порогами слуха, полученными методом регистрации Сhirp-ASSR, отражена на рисунке 3.

Наиболее сильная корреляция порогов при регистрации Сhirp-ASSR и приближение к поведенческим порогам слуха наблюдалась на частоте 2000 Гц, коэффициент корреляции составил 0,88 (p<0,001).

При регистрации ASSR ЗП разница между субъективными и объективными порогами в зависимости от частоты варьировала от 0 до 35 дБ, при этом во всех случаях отмечалась значимая корреляция между поведенческими и электрофизиологическими порогами, составившая у взрослых от r_s=0,75 до r_s=0,95 (p<0,05), а у детей от r_s=0,55 до r_s=0,95 (p<0,05). Максимальная разница между поведенческими порогами и ASSR ЗП отмечалась на частоте 500 Гц (среднее значение — 15,6 дБ), а минимальная — на частотах 2 и 4 кГц (средние значения 8 дБ и 7 дБ соответственно).

Обсуждение

Метод регистрации ASSR является важным практическим методом исследования порогов слуха у детей, позволяющим провести обследование при стимуляции очень громкими стимулами (120 дБ нПС), в отличие от метода регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (до 103 дБ нПС), и получить частотно-специфическую информацию, важную для постановки диагноза, настройки слуховых аппаратов, определения показаний к кохлеарной имплантации. В нашем исследовании данный метод позволил уточнить степень тугоухости и подтвердить установленный диагноз. Важным преимуществом методики является то, что ее результат не нуждается в дополнительной визуальной интерпретации в отличие от результатов регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.

Однако при использовании данного метода возможны колебания и нестабильность полученных порогов, что требует применения перекрестного контроля (сопоставления данных с результатами регистрации других классов слуховых вызванных потенциалов, психоакустических тестов и сурдопедагогической оценкой). Результаты ASSR-теста, с нашей точки зрения, не должны использоваться в качестве единственного источника информации о порогах слуха для настройки слуховых аппаратов в связи со значимым отличием данных порогов от психоакустических у части детей (у 9,87% детей пороги отличались более чем
на 30 дБ) и возможностью флюктуации полученных порогов. Между тем пороги ASSR подчас являются единственным источником первичной аудиологической информации для настройки слуховых аппаратов у детей с комплексными нарушениями, у которых невозможно получить достоверные поведенческие реакции на звук. С учетом неуклонного роста доли таких пациентов объективная диагностика слуха не теряет своей актуальности.

По нашим данным, метод ASSR обладает высокой спе­цифичностью (96,7%) и чувствительностью (99,5%) [4].

В исследовании применялась редко используемая методика регистрации ASSR при стимуляции в звуковом поле. Полученные в исследовании результаты демонстрируют наличие корреляционной связи между поведенческими порогами и порогами ASSR, измеренными в звуковом поле. Данная модификация ASSR-теста открывает возможности для тестирования эффективности слухопротезирования, особенно у детей с тяжелыми множественными нарушениями. Необходимы дальнейшие исследования применения ASSR в звуковом поле для оценки эффективности слухопротезирования при использовании различных методов коррекции слуха, активации тех или иных режимов и функций в слуховом аппарате.

Заключение

Регистрация ASSR является информативным дополнительным методом исследования функции слуха у детей, позволяющим предъявить максимальную интенсивность стимулов и оценить пороги слуха до 120 дБ, что позволяет уточнить степень тугоухости, подтвердить установленный диагноз и провести первичную настройку слуховых аппаратов. Методика может применяться как при тестировании с помощью наушников (внутриушных телефонов), так и в звуковом поле. Последний вариант применения интересен в качестве оценки эффективности слухопротезирования у детей с комплексными нарушениями.

Применение метода ASSR позволяет определить пороги слуха, имеющие высокую степень корреляции с поведенческими порогами. При этом предпочтительным типом стимула является Chirp, при применении которого разница между порогами ASSR и поведенческими порогами не превышает 8,94 дБ, а корреляция составляет r_s=0,85–0,88 (p<0,001). Возможна подача стимула в звуковом поле, при этом разница между порогом ASSR и психоакустическим порогом варьирует в среднем от 7 дБ до 15,6 дБ, корреляция может достигать r_s=0,95 (p<0,05), что открывает потенциальные возможности для оценки эффективности слухопротезирования данным методом.