Современная концепция сбора полового анамнеза у пациенток с патологическими выделениями: мнение дерматовенеролога и медицинского юриста (междисциплинарная дискуссия) | Хрянин А.А., Радченко М.В.

Специалист — это тот, кто не делает ни малейшей ошибки во время движения к огромным заблуждениям.

(Маршал Маклюэн, философ, теоретик)

Актуальность проблемы сбора полового анамнеза как залога правильной диа­гностики

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и связанные с ними заболевания остаются одной из основных причин заболеваемости во всем мире. По данным ВОЗ, ИППП оказывают выраженное негативное влияние на сексуальное и репродуктивное здоровье и входят в пять основных категорий заболеваний, в связи с которыми люди обращаются за медицинской помощью. Следует отметить, что в последнее время значительно возросло количество случаев рецидивирующих патологических выделений у женщин, а также увеличилась частота осложнений ИППП. При этом отмечаются сложности междисциплинарного взаимодействия. В конечном итоге это приводит к высоким экономическим потерям за счет использования лабораторной диа­гностики и лечения таких пациенток.

Симптомы и клинические проявления ИППП неспе­ци­фичны либо могут вообще отсутствовать. Для верификации диагноза ИППП исключительную важность имеет лабораторная диа­гностика. Кроме того, ключевыми моментами в установлении диагноза являются осведомленность пациентки о факторах риска и полноценный сбор полового анамнеза.

В связи с этим возникает важный вопрос: как следует правильно поступать врачу XXI века при сборе полового (сексуального) анамнеза? При попытке ответить на этот вопрос мы неминуемо столкнемся с проблемой отсутствия какого-либо регулирования данного вида медицинского вмешательства. Сбор анамнеза для любого врача — это элемент пропедевтики внутренних болезней, изучаемой на II–III курсах медицинского вуза, когда студенту-медику разъясняют важность расспроса пациента и фиксирования в медицинской документации его воспоминаний о своей жизни, развитии, в том числе половом, заболеваниях родственников, течении болезни.

В дальнейшем на учебных занятиях на кафедре дерматовенерологии специалисты подчеркивают важность сбора сведений об интимной стороне жизни пациента. На цикле акушерства-гинекологии преподаватели разъясняют, что раннее начало половой жизни и большое количество половых партнеров — несомненный фактор риска не только ИППП, но и воспалительных заболеваний органов малого таза, нередко приводящих к невынашиванию беременности и утрате фертильности. Многочисленные и ранние сексуальные связи отягощают акушерско-гинекологический анамнез. Они обязательно должны насторожить врача на амбулаторном приеме, должна быть проведена специальная диа­гностика для своевременного лечения женщины, ее реабилитации, прегравидарной подготовки, отнесения к определенной группе риска при постановке на учет по беременности в женской консультации.

Если быть юридически точными, то категория полового анамнеза коррелирует с поименованными в медицинской науке категориями гинекологического и акушерского анамнеза. Если обратиться к МКБ-10, то раздел Z35 «Наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску» сосредоточен исключительно на анамнестических сведениях: Z35.0 Наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе; Z35.1 Наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе; Z35.2 Наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем; Z35.3 Наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе.

Из вышеизложенного следует, что предпосылкой отягощенного акушерского анамнеза является отягощенный гинекологический анамнез. Эта категория имеет собирательное значение и указывает на ранее воспринятые женщиной различные отягощения. По нашему мнению, это собирательная категория, включающая не только диа­гностированные у пациентки заболевания, но и дискредитирующие анамнестические сведения в виде промискуитета, раннего начала половой жизни, внутриматочных вмешательств как диа­гностической, так и контрацептивной направленности, не говоря уже о перенесенных абортах, гинекологических операциях и других проблемах женской половой сферы, которые могут отрицательно сказаться на течении беременности и родов, предрасполагать к развитию и обострению иных заболеваний, например эндокринологических, повышать риски развития онкопатологии. Безусловно, гинекологический анамнез должен рассматриваться вместе с половым анамнезом. И таким образом, половой анамнез является составной частью собирательной категории акушерско-гинекологического анамнеза.

Правила сбора полового анамнеза предопределяются моделью здравоохранения

Анамнез как методологически разработанный разговор врача с пациентом давно перестал быть разговором «по душам». Сейчас он формализовался в составную часть контроля качества оказания медицинской помощи. Так, в рамках экспертизы качества медицинской помощи следует оценивать и фиксирование клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи^[1].

К какой бы клинической рекомендации в настоящий момент времени мы ни обратились, в ней в обязательном порядке будет раздел жалоб и анамнеза. Это не просто воля их разработчиков, но соблюдение установок нормативных правовых актов. Приказ Мин­здрава России № 103н от 28.02.2019 устанавливает при формировании клинических рекомендаций соблюдение следующих требований: в разделе клинических рекомендаций «Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диа­гностики» указываются: жалобы и анамнез, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные диа­гностические исследования, дифференциальная диа­гностика и иные диа­гностические исследования, а также критерии установления заболевания или состояния^[2]. В клинических рекомендациях жалобы и анамнез идут рука об руку.

Перечень видов медицинских вмешательств, требующих получения информированного добровольного согласия (ИДС) в целях оказания первичной медико-санитарной помощи, утверждается Минздравом России. ИДС посвящен ряд нормативных правовых установлений^[3],^[4]. В современных условиях законодательство Российской Федерации в сфере здравоохранения относит сбор анамнеза к медицинским вмешательствам^[5], на которые следует брать от пациента ИДС: «опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза, осмотр, антропометрические исследования…». Гражданин РФ дает свое ИДС после выбора медицинской организации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.

Современные проблемы сбора анамнеза, полагаем, родом из 90-х годов, когда произошла малопредсказуемая ломка общественно-политической системы, и у нас в стране не только сменилась модель здравоохранения, о которой мы будем говорить в настоящей статье, мы на многие десятилетия вперед потеряли социалистическое государство со всеми его порой наивными, но такими гуманистическими социальными ценностями.

Следует констатировать, что ИДС — термин последних десятилетий нашей новой истории. Изменения общественно-экономического устройства и слом старой социалистической системы совместно с патернализмом врача не могли не сказаться на радикальном изменении принципов сбора анамнеза в новое время.

В соответствии с доктриной американского философа Роберта Витча (Robert M. Veatch) [1], разработанной еще в 70-е годы прошлого века, предложено четыре основные модели взаимодействия врача и пациента. Первая — это так называемая инженерная модель, когда врач рассматривается как некий абстрактный ремонтник сбившегося с правильного ритма жизнедеятельности человеческого механизма, устанавливающий диагноз, т. е. повреждения в той или иной части человеческого тела, с тем, чтобы в последующем, используя свои мануальные хирургические навыки либо эффективные лекарственные препараты, устранить этот недостаток функционирования человеческого организма. Когда философ более 50 лет тому назад описывал соответствующую модель, нам кажется, перед ним изначально стоял образ врача-хирурга, без особого желания и кратко беседующего с пациентом, не имеющего достаточных профессиональных навыков сбора расширенного и подробного анамнеза, обращающего внимание только на отдельные моменты жизни пациента, которые могут иметь отношение к острой хирургической патологии. Да и в настоящее время в нашей стране зачастую хирург — это «малоговорящий» врач, который может не отличаться высоким уровнем коммуникативных навыков в общении с пациентом, от себя добавим: не любящий тратить время на написание медицинской документации, тем не менее являющийся незаменимым врачом, радикально исцеляющим и приносящим большую пользу пациенту-женщине.

Вторая модель — это патерналистская модель взаимоотношения врача и пациента, имеющая фундаментальное значение в системе социалистического здравоохранения и даже давшая ей аналогичное название: «патерналистская модель здравоохранения». Однако перевод на русский язык не отличался точностью, поскольку изначально эта модель называлась пасторской. Возможно, правила перевода диктовало общественно-политическое устройство. И если за рубежом, согласно данному подходу, врач рассматривался как пастор и священнослужитель, который возводился в ранг промежуточного звена между Богом на небе и человеком на земле, то в СССР врач являлся своеобразным отцом семейства, который обладает сакральными знаниями и которому советский гражданин безо всяких колебаний вверял самое дорогое, что у него есть, — свою жизнь и здоровье, а зачастую здоровье и жизнь своего ребенка.

В иных странах социалистической системы парадигма взаимоотношения между врачом и пациентом также, безусловно, относилась к патерналистской модели. Врач выступал в качестве, используя латынь, paterfamilias — отца всего семейства пациентов, он знал, что надо и как лучше, что необходимо пациенту предпринимать, а также строго требовал выполнять его рекомендации под страхом принудительного лечения. Никакие слова и рекомендации такого врача-«отца» не могут быть подвергнуты критике, поскольку в этом случае никакой иной помощи, кроме рекомендованной, быть не может, а несогласному пациенту придется на свой страх и риск заниматься самолечением. В этом случае пациент рассматривался как непослушный, несносный ребенок, enfant terrible, как говорят французы.

В части передачи информации в патерналистской модели врач сообщает пациенту лишь ту часть информации, которую считает нужной, иногда скрывая правду о наличии тяжелого и потенциально смертельного заболевания, чтобы не огорчать своего пациента, например скрывая от него онкологический диагноз. Такая «ложь во спасение» является одним из постулатов патерналистской модели, когда врач дозирует правду, как и информацию о предстоящем лечении, а в случае альтернативных методик не обсуждает их преимущества и недостатки с пациентом, не нагружая его тяжестью принятия важных для него решений. Но что касается сбора анамнеза, то пациент обязан говорить врачу «правду и только правду, ничего кроме правды», не скрывая историю своей жизни, болезни, включая интимную составляющую. В части сбора анамнеза в дерматовенерологии настойчивое требование врача о раскрытии информации о половых контактах поддерживалось властной силой государства, готового привлечь «забывчивого» пациента к юридической ответственности. О сокрытии сведений, могущих иметь эпидемиологическое значение, со стороны пациента и речи быть не могло.

Так, Президиумом Верховного Совета РСФСР был принят Указ от 11.07.1979 № 6–44 «Об усилении борьбы с распространением венерических заболеваний» (утратил силу), которым предписывалось: «Лица, в отношении которых имеются достаточные данные предполагать, что они больны венерической болезнью, в случае уклонения от освидетельствования в добровольном порядке подлежат принудительному медицинскому освидетельствованию», по показаниям — принудительному профилактическому лечению. Но самое главное, нежелание правдивой передачи анамнестических сведений каралось введенными государством санкциями: «Сокрытие больными венерическим заболеванием источника заражения, а также лиц, имевших с ними контакты, создающие опасность заражения венерической болезнью, влечет административную ответственность в соответствии с действующим законодательством».

Архаично, но эффективно функционировала статья 115.1 Уголовного кодекса РСФСР (утратил силу), которая обязывала гражданина с венерическим заболеванием лечиться в обязательном порядке после того, как врачи информировали его о венерической болезни. Если пациент отказывался, лечение должно было быть проведено принудительно — в тюрьме, с изоляцией от общества, или в сочетании с исправительными работами, без изоляции от общества. Причем дефиниция «уклонение от лечения» использовалась в расширительном смысле. Уклонением считался не только прямой отказ от лечения, но и несвоевременное выполнение медицинских рекомендаций и процедур.

Смена общественной формации и политические преобразования, распад СССР больно ударили по обществу в целом и по системе здравоохранения, особенно в части социально значимых заболеваний.

Заболеваемость сифилисом в России начала стремительно расти сразу с 1990 г., когда показатель неожиданно увеличился с традиционных 4,3 случая на 100 тысяч населения до 5,4 случая в 1990 г. «Тренд был настолько резким, что в 1997 г. заболеваемость достигла уровня 277,3 случая на 100 тысяч населения, что вдвое превышало послевоенный показатель, и такой подъем заболеваемости расценили как эпидемию сифилиса» [2].

В начале 1990-х годов, согласно международной классификации ВОЗ, насчитывалось более 20 ИППП. В данную группу, помимо сифилиса и гонореи, включенных в рубрику венерических болезней, относили трихомониаз, урогенитальный хламидиоз, уреамикоплазмоз, урогенитальный кандидоз, гарднереллез, генитальный герпес, ВИЧ-инфекцию, гепатит B, а также педикулез, чесотку и некоторые другие заболевания. Данные ИППП в то время являлись противовесом венерических инфекций первого поколения.

Изменившиеся социально-экономические условия привели на смену патерналистской модели третью — партнерскую модель, которую англосаксы называли еще коллегиальной моделью. Отличием этого подхода, основанного на учете мнения пациента, служат партнерские и на первый взгляд равноправные отношения врача и пациента, когда оптимально полезный вариант лечения избран врачом совместно с пациентом. На врача в рамках указанной модели возложен большой круг так называемых «информационных» обязанностей. Медицинские услуги приравниваются к потребительским услугам со всеми вытекающими правовыми последствиями. Такая модель здравоохранения, полагаем, больше всего сочетается с формируемым не только за рубежом, но и в Российской Федерации обществом потребителей.

Одобрение предлагаемой врачом модели лечения должно отныне происходить в письменной форме. Пациент дает свое согласие, должное быть информированным, либо его не дает. Российское законодательство полагает, что в случае несогласия на проведение медицинского вмешательства у пациента берется отказ от медицинского вмешательства в письменной форме.

На практике же пациент в ряде случаев не имеет желания подписывать ни ИДС, ни отказ от медицинского вмешательства, при этом безапелляционно настаивая на оказании ему медицинской помощи в заранее определенных им, пациентом, границах. Такие деструктивные действия пациента являются следствием недоверия своему лечащему врачу, собственного убеждения в околомедицинских знаниях, полученных из непроверенных интернет-источников, об объеме медицинского вмешательства и полного исключения возможных рисков планируемого лечения. Далее следуют обвинения врача в неоказании медицинской помощи и предупреждения о последующем привлечении врача к уголовной ответственности. Что делать с таким «партнером» правоотношения врач — пациент?

Мечущийся в беспокойстве врач попадает в воронку конфликтного круговорота, разрываясь между своим профессиональным долгом и человеческими слабостями, не всегда понимая, что ему следует предпринять в ситуации пробельности ныне действующего «партнерского» медицинского законодательства. При этом пациент возводится в ранг старшего партнера — некоего бенефициара, выгодоприобретателя, а врач становится младшим партнером, как бы миноритарным акционером, не всегда психологически готовым к отведенной ему роли.

При обсуждении современной доктрины организации здравоохранения много говорится о том, что современная медицина становится все более персонализированной и ориентированной на каждого конкретного человека. Пациент отныне желает самостоятельно выбирать из равноценных по эффективности вариантов лечения, прибегая не только к помощи своего лечащего врача, но и получая второе и последующие врачебные мнения, а также обращаясь к Интернету как источнику всеобъемлющих (по мнению пациента) научных знаний. Отныне больной может самостоятельно принимать решение, оценивая преимущества и недостатки предложенного лечения, ориентируясь на свои личные предпочтения. Врач не только информирует пациента в необходимом объеме, к слову сказать, носящем оценочный характер, потому как рамочные ИДС и облеченные в нормативные правовые акты до настоящего времени являются единичными, но и разъясняет риски и преимущества различных вариантов лечения. Врач должен с готовностью и в доступной форме ответить на все вопросы пациента, дать необходимые разъяснения.

Эта партнерская модель здравоохранения и предопределила отсутствие моральной готовности к правдивой и полной анамнестической информации, раскрываемой пациентом. У пациента имеются свои человеческие слабости, он хочет казаться лучше, чем есть на самом деле, в глазах своей девушки, парня, супруги (супруга), полового партнера в первую очередь, а во вторую — в глазах социума и своего лечащего доктора как представителя этого социума. Впрочем, с учетом психологических индивидуальных особенностей пациента приоритеты, кому в первую очередь говорить красивую неправду либо недоговаривать правду, могут меняться. И если в 1990-е годы еще продолжалось некое последействие авторитарной патерналистской модели, то подрастающее поколение пациентов-потребителей, которое сначала училось, а потом вполне успешно отстаивало свои права в соответствии с законом «О защите прав потребителей», принялось радикально пересматривать свое отношение к медицинскому вмешательству по сбору анамнеза.

Кроме того, юристы на страницах СМИ активно начали разъяснять, как пациенту отказаться от заполнения анкеты о своем репродуктивном здоровье, взволнованные массовыми жалобами женщин на то, что в государственных и некоторых частных медицинских учреждениях их начали якобы принуждать к заполнению анкет о собственном репродуктивном здоровье. Критикуют и дают советы по игнорированию данной анкеты, невзирая на то, что соответствующий опросник был рекомендован Мин­здравом России^[6].

Действительно, никаким официальным документом не предусмотрена обязанность пациента сообщать о себе анамнестические данные в полном объеме, тем более отсутствует ответственность пациента за неполное сообщение таковых или их искажение. Пациент рассказывает врачу о себе по доброй воле, а значит, и объем такой информации может быть ограничен.

Начались «анамнестические конфликты» — сначала с подозрительных вопросов о том, «зачем, доктор, вы это спрашиваете и куда все это записываете?». Позднее тщательный сбор анамнеза медицинским работником в СМИ стали сравнивать с допросами.

Каковы предпосылки возникшего явления? Полагаем, они связаны с симметричностью партнерских отношений и допуском пациента к медицинской информации на стадии принятия решения о целесообразности того или иного вида медицинского вмешательства. Настойчивое и подробное погружение пациента в медицинские познания придало ему силу равного партнера, и он стал ощущать себя немного врачом, на ходу исправляя историю своей жизни и «забывая» те поступки, о которых желал бы вообще не вспоминать.

Анамнестические предпосылки ИППП, предварительная врачебная оценка устных субъективных жалоб пациента на клинические проявления при подозрении на ИППП

Самой распространенной причиной рецидива бактериальных и вирусных ИППП остается отсутствие обследования и лечения инфицированных половых партнеров. Половой анамнез должен быть рутинной частью обследования пациента. При этом у клинициста не должно возникать предубеждений относительно отдельных пациентов [3–5]. Например, ошибочно предполагается, что:

замужние пациентки не могут подвергаться риску заражения ИППП;

женатые мужчины не занимаются сексом с мужчинами;

только мужчины, которые занимаются сексом с мужчинами, практикуют анальный секс;

пожилые пациенты и лица в возрасте до 16 лет не активны сексуально.

Нижеперечисленные вопросы о половых контактах за последние 6 мес.  необходимо задать паци­енту, уточнив дату и некоторые детали последнего полового контакта:

Когда вы в последний раз занимались сексом?

С кем это было?

Постоянный или случайный половой партнер?

Пол полового партнера?

Использовались ли средства защиты от ИППП?

Помимо этого, необходимо обращать внимание на факторы риска заражений ВИЧ-инфекцией, такие как принадлежность пациента к группе мужчин, практикующих секс с мужчинами, употребление инъекционных наркотиков, наличие в анамнезе полового контакта с партнером, относящимся к вышеперечисленным категориям.

В настоящее время распространенность тех или иных сексуальных практик непрерывно меняется, в частности, результаты национального исследования сексуального поведения в Великобритании демонстрируют, что 13% гетеросексуальных лиц практиковали анальный секс, около 7% гетеросексуальных мужчин имели гомосексуальный секс, примерно 19% мужчин и 7% женщин впервые имели половые отношения в возрасте до 16 лет [6]. Следует отметить, что большинство людей (64% мужчин и 73% женщин) относили себя к группе низкого риска по наличию у них ИППП. При этом те, кто имел опыт небезопасного секса за последний год и относил себя к группе высокого риска по наличию ИППП (58% мужчин и 31% женщин), все равно не обращались к врачу и не проходили какое-либо обследование на ИППП [6]. Кроме того, некоторые исследования свидетельствуют о том, что с увеличением числа разводов и разрывов отношений увеличивается частота ИППП у пациентов старше 40 лет [7].

Большинство патогенных микроорганизмов, передаваемых половым путем, могут непосредственно вызывать вагинальные инфекции и/или связанные с ними заболевания. Жалобы на вагинальные выделения — одна из самых частых причин обращения к акушеру-гинекологу и дерматовенерологу. Нередко (в 7–72% случаев) этиология белей остается неопределенной, поэтому весь комплекс заболеваний иногда объединяют понятием «синдром вагинальных выделений». Клиническое мышление по синдромам позволяет нам легче ориентироваться в динамике процесса. При этом пациентки с соответствующими жалобами часто меняют врачей, многократно обследуются и подвергаются лечению [8].

При сочетании как минимум 2 независимых возбудителей каждый имеет свои собственные патогенетические механизмы и способен самостоятельно вызвать клинические проявления заболевания. При этом один из возбудителей доминирует, и, как правило, пациентка попадает к врачу в период манифестации одного из имеющихся у нее инфекционных процессов. Синергизм клинических проявлений нехарактерен. И это намного более редкое состояние, чем микст-инфекция. При этом микст-инфекция вызвана одновременно несколькими микроорганизмами, совместно участвующими в патогенезе заболевания. Возрастает суммарное воздействие инфектов с увеличением их вирулентности и формированием резистентности к противомикробным препаратам, что сопровождается более выраженной клинической картиной и большей опасностью для организма женщины. Микст-вагинит развивается в присутствии как минимум 2 вагинальных патогенов, которые вносят вклад в состояние вагинальной среды, развитие симптомов и клинических проявлений. При микст-вагинитах оба патогена требуют спе­ци­фической терапии для их полной эрадикации [8].

Таким образом, вагинальные инфекции редко вызывает лишь один микроорганизм, гораздо чаще врачу приходится иметь дело с полимикробными ассоциациями.

Реалии таковы, что более 50% эпизодов ИППП не сопровождаются выраженными клиническими симптомами, и для верификации диагноза ИППП исключительную важность имеет лабораторная диа­гностика. Кроме того, ключевыми моментами в установлении диагноза являются осведомленность пациента о факторах риска и полноценный сбор полового анамнеза. Факторы риска ИППП перечислены в таблице [9].

Следует отметить, что ошибки на преаналитическом этапе искажают результаты лабораторной диа­гностики. Поэтому на преаналитическом этапе важно осуществить качественный сбор сексуального анамнеза пациентки. При этом адекватный сбор анамнеза должен быть адаптирован к каждому человеку с учетом клинической ситуации.

Правильный сбор полового анамнеза женщины включает следующие вопросы^[7]:

Связаны ли ваши жалобы с половыми контактами?

Ведете ли вы половую жизнь сейчас? Когда у вас был последний половой контакт?

Если ответ «да», то через какое время после полового контакта отмечены клинические симптомы?

Имеются ли жалобы у полового партнера?

Были ли симптомы у партнера, на которые он не обращал внимания: налет на головке полового члена, запах тухлой рыбы от кожи половых органов, эякулята, мочи?

Практикуете ли кроме вагинальных иные половые контакты?

Используете ли вы средства профилактики ИППП? Уточните, какие именно методы защиты вы используете? Как часто вы используете указанные методы: иногда, почти постоянно или постоянно?

Вы проходили обследование на ИППП?

У вас в прошлом диа­гностировали ИППП? Когда это было? Вы лечились от ИППП?

У вашего нынешнего полового партнера (или кого-либо из бывших) когда-нибудь диа­гностировали и лечили ИППП?

Эти вопросы задаются всем взрослым пациентам, обратившимся на прием к врачу, независимо от возраста, пола или семейного положения. Указанные вопросы важны для определения тактики лабораторного обследования, назначения лечения и необходимости обследования и лечения полового партнера.

Практические рекомендации по сбору полового анамнеза в практике врача акушера-гинеколога и дерматовенеролога, в том числе и на основании судебной практики

Врачу следует знать о том, что сбор анамнеза в современной врачебной практике относится к медицинскому вмешательству, при котором необходимо заручиться предварительным получением ИДС от пациента. Отсутствие предварительного согласия пациента в письменной форме означает отсутствие ИДС на медицинское вмешательство со всеми неблагоприятными правовыми последствиями. Нарушения при сборе анамнеза, в первую очередь неполнота собранной информации, стали синонимом некачественно оказанной медицинской помощи.

Очень показателен в этом отношении один из судебных актов, иллюстрирующий хорошую готовность работы медицинских организаций в новых общественно-экономических условиях, растерявших юридическую наивность в вопросе о том, что пациенту следует всегда верить.

Так, Верховный суд Республики Коми рассмотрел в судебном заседании 14 июля 2014 г. дело по апелляционной жалобе представителя ООО «Медицинский центр «А» на решение Ухтинского городского суда Республики Коми, по которому исковые требования Л. были удовлетворены частично^[8]. Суд, рассматривая дело, изучил договор на оказание платных медицинских услуг между медицинской организацией и пациентом.

Анализ записей в медицинской карте амбулаторного больного ООО «Медицинский центр «А» свидетельствует о том, что врачом И. не проведен сбор анамнеза заболевания и жалоб пациента. Визуальное исследование, которое включает подробное описание морфологии элементов, проведено неполно (отсутствует описание характерного пупкообразного вдавления в центре папул, при сдавлении элемента должна выделяться творожистая масса); не выполнена пальпация, которая включает определение консистенции (мягкая, плотная), глубину залегания, болезненность, подвижность элемента и его связь с соседними анатомическими образованиями; не проведена пальпация регионарных к образованиям лимфатических узлов. Отсутствуют сведения о выполненной дифференциальной диа­гностике с другими заболеваниями. Таким образом, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу, что обследование пациента С. проведено с нарушением общих принципов диа­гностики в дерматовенерологии.

Поскольку суд указал конкретные симптомы и нозологию, которые в непосредственной компетенции врача по специальности «дерматовенерология», судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу, что врач, в соответствии с выявленным заболеванием и своей квалификацией, был обязан направить пациента С. к профильному специалисту — врачу-дерматовенерологу. Таким образом, возможности обследования пациента были реализованы не в полной мере.

Делаем вывод о том, что основанием для удовлетворения исковых требований в рассмотренной судом конфликтной ситуации с пациентом явилось его ненаправление к врачу-дерматовенерологу из-за игнорирования лечащим врачом этапа сбора анамнестических данных.

Дефекты анамнестического этапа диа­гностики зафиксированы и в другом судебном акте.

Пациент М. обратился в суд с иском к Х., ООО «Многопрофильный медицинский центр «М» о компенсации морального вреда. В обоснование иска указал, что в августе 2021 г. он обратился в ООО «Многопрофильный медицинский центр «М» за оказанием платной услуги на приеме врача-онколога с жалобами… Проведя в процессе комплексную судебно-медицинскую экспертизу, суд указал: «Ввиду отсутствия обязательного характера клинических рекомендаций на период исследуемых событий в такой ситуации оценку правильности целесообразно анализировать в соответствии с требованиями специальной медицинской литературы и обычаев делового оборота, к которым можно отнести клинические рекомендации. Пациент М. нуждался в дальнейшем обследовании: выяснении анамнеза, жалоб, осмотре, лабораторной и инструментальной диа­гностике, постановке диагноза и назначении последующего лечения»^[9].

Определяя размер компенсации морального вреда в сумме 50 000 руб., суд исходит из того, что прямая причинно-следственная связь между допущенными нарушениями оказания медицинской помощи и развитием неблагоприятного исхода у пациента М. не установлена, однако последний испытывал (суд указывает конкретные жалобы) в течение длительного времени. В связи с удовлетворением требований потребителя в судебном порядке с ООО «Многопрофильный медицинский центр «М» в пользу истца подлежит взысканию штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50% от 50 000 руб. (моральный вред) — 25 000 руб.

Ю.В. Павлова [10] анализирует в своей статье интересное Определение по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 04.03.2020^[10]. Согласно заключению ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» при изучении представленных медицинских документов можно отметить следующие нарушения ведения медицинской документации: небрежное ведение записей в медицинской карте, неполный сбор анамнеза жизни и заболевания, при оформлении индивидуального добровольного согласия нет подписи и фамилии медицинского работника; трудно читаемые и скудные записи осмотра пациентки в медицинской карте при обращении к хирургу.

Выявленные нарушения в оформлении медицинской документации, в тактике диа­гностики и лечения не оказали негативного влияния на течение диа­гностированных у нее заболеваний, что подтверждается данными медицинской документации, свидетельствующими о достижении положительных результатов при лечении, отсутствием отмеченных случаев возникновения осложнений при оказании медицинской помощи.

Вместе с тем, несмотря на отсутствие доказательств причинения вреда здоровью истца, суд первой инстанции и суд апелляционной инстанции, с учетом подтвержденного в ходе рассмотрения дела дефекта оказания медицинской помощи истцу, пришел к обоснованному выводу о наличии оснований для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда в связи с оказанием медицинской услуги ненадлежащего качества.

Анализ правоприменительной практики по медицинским делам показывает все более тщательное отношение как экспертов, так и судей к медицинской документации и выстраивание четкого ассоциативного ряда — кто хорошо собирает анамнез и проводит исследования, а также грамотно отражает это в медицинской документации, тот правильно лечит.

Сбор анамнеза — процесс взаимный. Если пациент не желает делиться с врачом своими «воспоминаниями о жизни», то как бы врач ни старался, полный анамнез он собрать не сможет. Единая медицинская документация пациента на бумажном носителе, с учетом значительных миграционных процессов, происходящих в современном российском обществе, в связи с преобразованиями медицинских организаций, существовать не может. Реализуемая современная тенденция к созданию единой электронной карты пациента направлена в том числе и на аккумулирование необходимых анамнестических данных в одном медицинском документе. Однако добиться такого результата возможно, исключительно вводя принудительный механизм внесения сведений об оказанной пациенту медицинской помощи (услуге), невзирая на несогласие пациента.

Согласно действующему законодательству Российской Федерации согласие пациента для передачи обезличенных данных об оказанной медицинской помощи в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) не требуется. Эти обезличенные данные используются для статистических целей, планирования медицинской помощи и не содержат персональных идентификационных данных пациентов (часть 3 ст. 91.1 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Однако, если требуется предоставление конкретных медицинских документов или сведений о состоянии здоровья пациента в персонифицированном виде, то для этого, безусловно, необходимо явное согласие пациента (постановление Правительства РФ от 09.02.2022 № 140)^[11].

Существуют рекомендации в случае заминки пациента по вопросу передачи своих персональных данных. Необходимо объяснить пациенту, что ЕГИСЗ находится под защитой Мин­здрава России, что гарантирует безопасность хранения и передачи информации. Полагаем, что такие объяснения могут быть стороной пациента восприняты скептически. И в таком случае пациент пишет «Отказ в предоставлении персональных данных в ЕГИСЗ», значит, информационное анамнестическое поле перестает пополняться, следовательно, воспоминания пациента о своей жизни и здоровье продолжают носить исключительно субъективный характер без каких-либо надежд на их объективизацию.

С учетом вышеизложенного полагаем необходимым использование договорной (контрактной) модели взаимоотношений между доктором / медицинской организацией и пациентом, а следовательно — контрактную модель здравоохранения, в которой права и обязанности сторон врач — пациент должны будут определяться заблаговременно, конкретизироваться еще до момента проведения медицинского вмешательства по принципу: «Мы вас лечим, но вы — говорите правду».

Подобная организация оказания медицинской помощи с точки зрения сбора анамнеза вовсю реализуется частными медицинскими организациями и может быть заимствована у них медицинскими организациями публичной формы собственности. Реализация такой контрактной (договорной) модели взаимоотношений врач — пациент, когда и у врача, и у пациента есть свои права и обязанности, обусловливающие надлежащее исполнение договора на оказание платных медицинских услуг, может быть успешно экстраполирована и на отношения в рамках обязательного медицинского страхования.

Так, договором могут быть закреплены условия ИДС на медицинское вмешательство, согласно которому пациент информируется о состоянии, диагнозе и прогнозе развития заболевания, о сущности, назначении и характере лечения и процедур, связанных с ним возможных неприятных или болевых ощущениях и неудобствах, вероятности благоприятного исхода, возможных рисках, альтернативах и последствиях отказа от лечения. Кроме того, целесообразным будет предупреждение о противопоказаниях к применению назначенных лекарственных препаратов, возможных неблагоприятных последствиях медицинского вмешательства в виде причинения вреда (нежелательных реакциях), о степени вероятности возникновения осложнений, не связанных с причинением вреда, а также вероятности недостижения цели, ради которой проводится медицинское вмешательство с учетом выбора его тактики.

Устанавливать прямые санкции для пациента в случае несообщения / сообщения им ложных сведений о здоровье, о своей жизни, в том числе интимной, действующее законодательство Российской Федерации не допускает в отличие от ранее действующих в СССР нормативных актов. Однако договорная модель отношений врач — пациент позволяет как некое подобие санкции для пациента использовать позитивную ответственность в виде принятия пациентом на себя возможных рисков развития неблагоприятных последствий для своей жизни, здоровья при несообщении им сведений, которые могут повлиять на ход диа­гностики и лечения. В юриспруденции различают позитивную и негативную ответственность субъектов права. Последняя сопряжена с применением к ним определенных санкций, установленных властным велением государства. Позитивная же юридическая ответственность — это добровольная форма реализации юридической ответственности, когда субъект собственной инициативой выполняет юридическую обязанность действовать в соответствии с требованиями правовых норм, реализующуюся в его правомерном поведении. Подобный юридический прием, заблаговременно отраженный в медицинской документации и реализуемый на практике, позволит если не исключить правовую ответственность врача в полной мере, то в значительной степени ее уменьшить [11].

Настоятельно рекомендуем практикующим врачам заранее предусмотреть возможные случаи несообщения / предоставления ложной информации пациентом о своей жизни, в том числе интимной, об имеющихся противопоказаниях, о необходимости задействования иных лиц — половых партнеров, иных сведений акушерско-гинекологического анамнеза, анамнеза заболевания, которые могут повлиять на правильность диа­гностики, выбор тактики обследования и лечения, на своевременность медицинских вмешательств, в качестве оснований исключения правовой ответственности врача и медицинской организации в целом [11].

В идеале после получения от врача необходимых разъяснений пациент в случае своего неправомерного поведения отвечает за все возможные риски, возникшие после проведения данного медицинского вмешательства, а также за недостижение желаемого результата лечения. Пациент должен ответственно подходить к врачебному сбору анамнеза, отвечать за подлинность предоставляемых им анамнестических сведений и нести риски неблагоприятных последствий в случае нарушения исполнения им такой обязанности, являющейся первичной по отношению к обязанности медицинского работника по выбору правильной тактики диа­гностики и лечения. И в этом смысле, как минимум в части сбора анамнеза, мы являемся приверженцами исключительно договорной модели взаимоотношения врача с пациентом [11].

Заключение

Следует констатировать, что изменения общественно-экономической, социальной сфер жизни общества не могли не сказаться на радикальном изменении принципов сбора полового анамнеза врачами в новое время. Исходя из сущности медицинского вмешательства по сбору анамнеза, процесс является обоюдным для врача и пациента. Упрекать врача за неполноту сбора анамнестических сведений возможно исключительно в тех случаях, когда имеется некий эталонный перечень сведений из жизни и болезней пациента, которые врач не изучил. Подобные нарушения оказания медицинской помощи можно вменить медицинскому работнику, например, при наличии альтернативных, более полных анамнестических сведений, собранных в иной медицинской организации. Также легко можно сравнить объем собранных медицинским работником сведений с теми данными о состоянии здоровья, которые пациент передал врачу добровольно, собственной инициативой, например, заполнив так называемую анкету здоровья.

Проведенный в настоящем исследовании анализ правоприменительной практики показал, что неполнота сбора анамнеза приравнивается судами к нарушениям оказания медицинской помощи. С точки зрения классификации полового анамнеза можно констатировать, что у женщин последний может рассматриваться в неразрывной связи с акушерско-гинекологическим анамнезом, являясь его составной частью и давая в руки врача инструмент анамнестических предпосылок для дальнейшего назначения необходимого объема клинических исследований по диа­гностике и лечению ИППП. Таким образом, полноценный сбор полового анамнеза должен являться обязательной частью клинической оценки состояния пациентки с целью предупреждения рецидивов вагинальных выделений.

Несмотря на это, у практикующих докторов не всегда имеется настороженность в вопросах о возможном наличии ИППП (как части дифференциальной диа­гностики или фактора, осложняющего течение основного заболевания, беременности), если врач полностью полагается на собранный им половой анамнез, идеализированный пациентом.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Хрянин Алексей Алексеевич — д.м.н., профессор кафед­ры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО НГМУ Мин­здрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52; президент РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов»; 630004, Россия, г. Новосибирск, ул. Ленина, д. 55; ORCID iD 0000-0001-9248-8303

Радченко Маргарита Владимировна — к.ю.н., доцент кафед­ры гражданского права и гражданского судопроизводства ФГАОУ ВО ЮУрГУ; 454080, Россия, г. Челябинск, пр. Ленина, д. 76; доцент кафед­ры общественного здоровья и здравоохранения Института дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Мин­здрава России; 454141, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; ORCID iD 0009-0001-2711-0870

Контактная информация: Хрянин Алексей Алексеевич, e-mail: khryanin@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 11.03.2025.

Поступила после рецензирования 03.04.2025.

Принята в печать 28.04.2025.

ABOUT THE AUTHORS:

Alexey A. Khryanin — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasnyi Ave., Novosibirsk, 630091, Russian Federation; President of Regional Public Organization Association of Obstetricians, Gynecologists and Dermatovenerologists; 55, Lenin str., Novosibirsk, 630004, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9248-8303

Margarita V. Radchenko — C. Sc. (Law), Assistant Professor of the Department of Civil Law and Civil Proceedings, South Ural State University; 76, Lenin Ave., Chelyabinsk, 454080, Russian Federation; Assistant Professor of the Department of Public Health and Healthcare, Institute of Continuing Professional Education, South Ural State Medical University; 64, Vorovskyi str., Chelyabinsk, 454141, Russian Federation; ORCID iD 0009-0001-2711-0870

Contact information: Alexey A. Khryanin, e-mail: khryanin@mail.ru

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 11.03.2025.

Revised. 03.04.2025.

Accepted 28.04.2025.

---

^[1]    Приказ Мин­здрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2017 № 46740) (подпункт «ж» п. 2.1 Критериев оценки качества). (Электронный ресурс.) URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201705170016 (дата обращения: 20.05.2025).

^[2]    Приказ Мин­здрава России от 28.02.2019 № 103н (ред. от 28.09.2023) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». (Электронный ресурс.) URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201705170016 (дата обращения: 14.03.2025).

^[3]    Часть 6 ст. 20 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ. (Электронный ресурс.) URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya-2011-g (дата обращения: 10.04.2025); Приложение к приказу Мин­здрава России от 23.04.2012 № 390н. (Электронный ресурс.) URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_129546/2ff7a8c72de3994f30496a0ccbb1ddafdaddf518/ (дата обращения: 20.05.2025).

^[4]    П. 3 Указа Президента РФ от 21.05.2012 № 636. (Электронный ресурс.) URL: http://www.kremlin.ru/acts/bank/35300/ (дата обращения: 20.05.2025).

^[5]    Положение о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утв. постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608. (Электронный ресурс.) URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/023/508/original/ (дата обращения: 10.04.2025).

^[6]    Письмо Мин­здрава России от 08.04.2024 № 17-6/И/2-6434 «О направлении Методических рекомендаций по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья» (вместе с «Методическими рекомендациями по диспансеризации мужчин и женщин репродуктивного возраста с целью оценки репродуктивного здоровья», утв. Минздравом России 29.03.2024). (Электронный ресурс.) URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_474533/ (дата обращения: 10.04.2025).

^[7]    Centers for Disease Control and Prevention Sexual Violence. (Электронный ресурс.) URL: https://www.cdc.gov/sexual-violence/prevention/index.html.

^[8]    Верховный суд Республики Коми. Апелляционное определение от 14.07.2014 по делу № 333400/2014.

^[9]    Из решения Синарского районного суда города Каменска-Уральска от 20.02.2024 по делу 2-7/2024. 66RS0012-01-2023-000886-20.

^[10]   Определение судебной коллегии по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 04.03.2020 по делу № 8Г-2492/2020[88-3986/2020

^[11]   Постановление Правительства РФ от 09.02.2022 № 140 (ред. от 04.03.2024) «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» (вместе с Положением о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения). (Электронный ресурс.) URL: http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202202110036 (дата обращения: 10.04.2025).