Современные энтеросорбенты в педиатрической практике: новые возможности в терапии | Бережанский П.В.

Клинические проявления заболеваний, связанных с нарушением функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), могут быть разнообразными: от непосредственных проявлений, связанных с болями и дискомфортом в области ЖКТ, до обострения атопического дерматита и анафилаксии.

Наиболее часто используемым классом препаратов с сорбционно-детоксикационными свойствами, применяемым в клинической практике при различных заболеваниях ЖКТ, являются энтеросорбенты. Энтеросорбция — это высокоэффективный и современный метод терапии различных заболеваний (инфекционной и неинфекционной природы) с высоким профилем безопасности, отсутствием противопоказаний и ограничений к применению [1]. Эффективность данной группы препаратов обусловлена способностью энтеросорбентов не разрушаться в ЖКТ, связывать и выводить из организма экзо- и эндогенные вещества, различные продукты обмена, микроорганизмы и их токсины, что позволяет применять их при различных нозологиях.

История применения энтеросорбентов началась в глубокой древности: врачеватели Древнего Египта, Индии, Греции использовали древесный уголь, глину для лечения отравлений, дизентерии, желтухи и других заболеваний. Целительные свойства энтеральных адсорбентов отмечали Гиппократ и Авиценна. В «Каноне врачебной науки», говоря об искусстве сохранения здоровья, Авиценна из семи постулатов врачевания на третье место ставил методы очистки организма от «излишков». Лекари Древней Руси ис­пользовали с этой целью березовый или костный уголь [2]. Великий Авиценна, возможно впервые, предложил методы энтеросорбции с профилактической целью [3].

Энтеросорбция (лат. sorbens — поглощающий) — это процесс адсорбции различных веществ экзо- и эндогенного происхождения непосредственно в ЖКТ.

Современные энтеросорбенты должны:

• не вступать в биохимическую реакцию с токсинами, белками, молекулами, биологическими структурами и патогенами в полости ЖКТ;

• не оказывать токсико-биологического воздействия на микрофлору ЖКТ;

• не повреждать слизистую ЖКТ;

• иметь высокие адсорбционные способности и быстро элиминироваться из организма (профилактика соматогенной стадии экзотоксикоза);

• обладать цитопротективными свойствами и повышать метаболическую активность энтероцитов;

• иметь удобную форму применения.

Выраженность эффекта и основные свойства обусловлены сорбционной емкостью препарата, при этом каждый препарат обладает также дополнительными и спе­ци­фическими свойствами, например обволакивающим действием и хелатированием, способностью образовывать агрегаты (содержащие вирусы и бактерии) и модифицировать биохимический состав кишечного содержимого.

Конечной целью применения энтеросорбентов является прекращение действия токсинов различного происхождения и их элиминация из организма [4]. Современные энтеросорбенты включены в ряд клинических рекомендаций и методических материалов, что обосновано их высокой эффективностью, высокой адсорбционной способностью и широкой клинической практикой применения практикующими врачами при различных заболеваниях [5, 6]. Известно, что лечебный эффект применения энтеросорбентов в течение 5–7 дней сравним с эффектом гемосорбции [7].

Известно несколько основных механизмов сорбции: абсорбция, ионообмен, адсорбция и комплексообразование. Абсорбция — процесс поглощения вещества жидким сорбентом в результате растворения всем объемом сорбента. При адсорбции взаимодействие между сорбентом и сорбатом происходит на границе раздела сред за счет физических и химических процессов. Ионообмен — процесс замещения ионов на поверхности сорбента ионами сорбата [8]. При комплексообразовании осуществляются нейтрализация, транспорт и выведение из организма многих веществ (антигенов, билирубина, многих ксенобиотиков и др.) за счет образования комплексов [9].

При выборе энтеросорбента следует обратить внимание на его химическую структуру, ведь именно от нее зависят количество и диаметр пор, определяющих адсорбционную способность [10]. По химической структуре энтеросорбенты подразделяются на [11]:

углеродные — на основе углерода (активированный уголь);

кремнийсодержащие — состоящие из гидрофобных глобулярных частиц. Глобулы соединяются между собой, формируя поры радиусом более 100 нм, которые характеризуются сорбционным действием широкого диапазона (связываются преимущественно со среднемолекулярными токсическими метаболитами с молекулярной массой от 70 до 1000);

на основе природных и синтетических смол, полимеров и неперевариваемых липидов. Используются для направленного действия и сорбции конкретных веществ — желчных кислот, соляной кислоты, пепсина, бактериальных токсинов, ионов натрия, калия, кальция;

природные органические энтеросорбенты — ресорбенты на основе пищевых волокон, гидролизного лигнина с размером частиц 0,01–0,25 мм.

В зависимости от лекарственной формы энтеросорбенты разделяют на таблетки, капсулы, гранулы, порошки, пасты, гели для приема внутрь, взвеси (суспензии), коллоидные растворы [12]. Наиболее перспективной формой являются гели. Гель в отличие от пасты растворяется быстрее, сразу трансформируется в активную форму, что обусловливает более быстрый клинический эффект при оказании медицинской помощи пациенту. Гель имеет на 45% выше уровень сорбции по сравнению с пастой^1,2. Важным критерием при назначении препарата в педиатрии является его гелеобразная форма, потому что она содержит меньше вспомогательных веществ, гель можно развести в любой жидкости.

При назначении энтеросорбентов клинический эффект может оцениваться с позиции прямого и опосредованного действия. Благодаря пористой структуре, которая представляет собой полостные образования в веществе сорбента в виде каналов — пор различного радиуса, формируется большая площадь поверхности на единицу массы сорбента, которая способна адсорбировать на своей поверхности вещества по массе больше самой молекулы [12]. Именно способность адсорбировать, связывать вещества, пептиды, молекулы и биологические структуры непосредственно в просвете кишечника, уменьшая их концентрацию в окружающей среде, обусловливает прямое действие препаратов. Связывание адсорбата на сорбенте является динамически равновесным процессом и ограничивается адсорбционной активностью используемого сорбента [13]. В настоящее время наилучшей адсорбционной способностью обладают сорбенты в лекарственной форме геля1,2.

Опосредованное действие препарата выражается в его способности подавлять и снижать выраженность воспалительного процесса, уменьшать нагрузку на органы детоксикации и улучшать перистальтику кишечной стенки.

Энтеросорбенты широко применяются в России и других странах при различных патологических состояниях. В настоящее время имеются данные о применении энтеросорбентов в гастроэнтерологии в составе комплексной терапии при таких заболеваниях, как цирроз печени [14, 15], в экспериментальных моделях при паранеопластическом синдроме [16] и после применения химиотерапии [17].

Только имеющий государственную регистрацию энтеросорбент должен назначаться пациенту, так как регистрация гарантирует не только высокий профиль безопасности, но и широкую доказательную базу эффективного применения. По мере прохождения по кишечнику связанные компоненты не должны подвергаться десорбции [18]. Энтеросорбенты не должны поступать через слизистую ЖКТ в кровоток, следовательно, не должны иметь системной фармакокинетики. Препараты для энтеросорбции должны иметь удобную лекарственную форму и обладать хорошими органолептическими свойствами [3, 19]. В России продается и применяется большое количество энтеросорбентов различной химической структуры [3]. Одним из современных энтеросорбентов, соответствующим вышеуказанным требованиям и строгим стандартам GMP, является сорбент в форме геля Солосорб (ООО «Гротекс», код АТХ: А07В) на основе полиметилсилоксана полигидрата. Солосорб — единственный в России доступный для пациентов лекарственный адсорбент в форме геля.

Широкое биопатогенетическое воздействие энтеросорбентов обусловливает их применение при различных патологиях, как при острых кишечных инфекциях, так и при атопическом дерматите на фоне пищевой аллергии. В большом количестве работ была доказана эффективность сорбентов в составе комплексной терапии атопического дерматита [20].

В настоящее время в науке сформировалась точка зрения, согласно которой атопический дерматит развивается под влиянием генетических и внешних средовых факторов [21]. Именно антигенная нагрузка на организм экзогенных и эндогенных факторов играет одну из важнейших ролей в механизмах развития заболевания [22].

Наиболее распространенным экзогенным фактором являются аллергены, поступающие с пищевыми продуктами [22, 23]. В целом распространенность пищевой аллергии в мире колеблется от 3 до 35% [24]. Атопический дерматит встречается преимущественно в дошкольном возрасте и в основном связан с развитием пищевой гиперчувствительности. По мере роста пациента пищевые триггеры утрачивают свое значение, и основными факторами риска становятся аэроаллергены. Атопический дерматит является первым шагом в «атопическом марше» (атопический дерматит — аллергический ринит — бронхиальная астма). Результатом значительной антигенной стимуляции иммунокомпетентных клеток является гиперпродукция IgE (в первую очередь у лиц с наследственной атопией), увеличение образования иммунных комплексов с повреждением мембраны тучных клеток (базофилов крови) и выброс из них в кровоток биологически активных веществ — гистамина, серотонина, ацетилхолина и др. [25, 26].

Частота выявления гастроинтестинальной аллергии у детей, больных атопическим дерматитом, по некоторым данным, достигает 80% [27]. У этих детей, особенно первого года жизни, гастроинтестинальная аллергия носит характер аллергической энтеропатии c такими клиническими проявлениями, как боли в животе (колики), метеоризм, срыгивание, рвота [28]. Повторяющееся воздействие пищевых аллергенов приводит к формированию «минимального персистирующего воспаления» с поражением органов-мишеней. Известно, что пищевая аллергия является фактором риска развития атопического дерматита более чем в 50% случаев, но при этом патогенетическая роль пищевых аллергенов неразрывно связана с генетикой, строением кишечной стенки, особенностями микроциркуляции, микробиоценозом и другими факторами [29]. Учитывая механизмы патогенеза и токсические проявления аллергических реакций, целесообразно использовать методы детоксикации в комплексном лечении пациентов с аллергическими заболеваниями. С этой точки зрения эффективны энтеросорбенты, в частности на основе полиметилсилоксана полигидрата (Солосорб), которые зарекомендовали себя как безопасные и эффективные. Снижение поступления аллергенов в организм и постоянного минимального воспаления приводит к повышению функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета, при этом увеличивается число Т-лимфоцитов, уменьшается выраженность эозинофилии, снижается уровень циркулирующих иммунных комплексов, уменьшается зуд кожных покровов, снижается частота и тяжесть обострений [21, 30]. Солосорб эффективно воздействует на патоморфологические основы развития пищевой аллергии: восстанавливает пристеночное пищеварение и улучшает всасывание, элиминирует токсины, антитела и нерасщепленные белковые структуры, способствует сохранению и нормальному функционированию микрофлоры. Только эффективное воздействие на все патогенетические процессы пищевой аллергии позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений. Область терапевтического воздействия препарата Солосорб в патогенезе развития пищевой аллергии и клинических проявлений представлена на рисунке 1.

В настоящее время энтеросорбция является составной частью комплексной терапии различных видов интоксикаций, в том числе аллергических и инфекционных, с научно обоснованной и клинически доказанной эффективностью [31–33]. Энтеросорбенты успешно применяются не только в качестве патогенетического лечения, но и в качестве этиотропной моно- и комбинированной терапии кишечных инфекций и других инфекционных заболеваний [30]. В ряде работ показано, что эффективность энтеросорбции может быть сопоставима с применением пробиотиков, но при использовании энтеросорбентов активизируется и восстанавливается своя микрофлора, что позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм [31]. В ряде работ отмечается выраженное противобактериальное действие энтеросорбентов, которое по эффективности при легких и среднетяжелых формах кишечных инфекций не уступает антибактериальным препаратам [32, 34, 35].

Также важным направлением применения энтеросорбентов при различных состояниях является предотвращение эндогенной интоксикации продуктами нарушенного метаболизма, увеличение концентрации которых обусловливает нарушение гомеостаза [21]. В физиологических условиях как концентрация, так и распределение продуктов метаболизма поддерживаются на постоянном и индивидуальном уровне. При различных заболеваниях и функциональных нарушениях уровень эндотоксинов изменяется, что может приводить к формированию иммуносупрессивных состояний путем ингибирования местного иммунитета, акцидентальной трансформации лимфоцитарного звена, к снижению фагоцитарной активности, нарушению тканевого дыхания и микроциркуляции [35]. В условиях измененного метаболизма, нарушенного пристеночного пищеварения, а также наличия минимальных микроциркуляторных и воспалительных изменений эндотоксины повторно попадают в микрокровоток из системы ЖКТ, образуя порочный круг. Энтеросорбенты позволяют прервать этот порочный круг, фиксируя в своей структуре эндотоксины и экскретируя их. Важным является применение данной группы препаратов в детском возрасте, так как ввиду анатомо-физиологических особенностей у детей более быстрыми темпами возникает токсикоз и чаще развиваются нежелательные реакции на различные препараты. Поэтому снижение лекарственной нагрузки параллельно со снижением эндогенной интоксикации стало эффективным подходом комплексной терапии в педиатрической практике.

Основное преимущество энтеросорбции заключается в ее неинвазивности, малом количестве противопоказаний, отсутствии осложнений и изменений биохимического состава крови при длительном курсе лечения [11, 31, 33, 36]. Препарат Солосорб обладает широким спектром действия — от нормализации микрофлоры кишечника и модификации химического состава кишечного содержимого до неблагоприятного влияния на патогенную флору, что опосредованно влияет на все звенья патогенеза, рассмотренные выше. На рисунке 2 обобщены клинически значимые эффекты применения энтеросорбентов.

Препарат Солосорб отвечает всем основным требованиям, важным в педиатрии. Он обладает высокой эффективностью и выраженными детоксикационными свойствами, что обусловлено инновационной формой выпуска в виде геля, который более эффективно, по сравнению с другими формами, позволяет дифференцированно сор-бировать токсины и продукты метаболизма микроорганизмов. В просвете ЖКТ препарат связывает и выводит из организма экзогенные токсические вещества различной природы, включая бактерии и бактериальные токсины, продукты их жизнедеятельности и распада, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжелых металлов, радионуклиды, алкоголь. Препарат сорбирует также некоторые продукты обмена веществ, в том числе избыток билирубина, мочевины, холестерина и липидных комплексов, а также метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза. Препарат не уменьшает всасывание витаминов и микроэлементов, способствует восстановлению нарушенной микрофлоры кишечника, не всасывается в ЖКТ и выводится в неизмененном виде в течение 12 ч.

Показаниями к назначению энтеросорбентов, помимо комплексной терапии пищевой аллергии, могут быть острые кишечные инфекции, острые отравления различными веществами, острые и хронические интоксикации, заболевания ЖКТ неинфекционной природы и др. [37, 38]. Назначение препаратов должно быть согласовано с лечащим врачом.

Препарат принимают внутрь в виде водной суспензии (необходимое количество препарата — от 5 до 15 мг в зависимости от возраста — тщательно растворить в 1/4 стакана воды и принимать внутрь 3 р/сут за 1–2 ч до или после еды или приема других лекарств, запивая водой). Продолжительность приема варьирует от 5 дней (при острых состояниях) до 2–3 нед. (при хронических состояниях).

Приведенные данные свидетельствуют о возрастающем интересе к применению современных энтеросорбентов в терапии многих заболеваний далеко за пределами гастроэнтерологии, что обусловлено доказанным воздействием препаратов на патогенетические механизмы развития этих заболеваний. Препарат Солосорб, единственное доступное в России лекарственное средство в форме геля, не имеет ограничений по возрасту, обладает высокой сорбционной емкостью и не оказывает системного действия. Его применение позволяет начинать этиотропную терапию до идентификации возбудителя, сократить продолжительность заболевания, быстрее получить положительный клинический эффект, а также снизить курсовую стоимость лечения. Очень важно, что безопасный профиль препарата позволяет применять его у детей и взрослых без ограничений, а также не только в острый период, например при острых кишечных инфекциях, но и при хронических аллергических заболеваниях. 

¹Сертификат серии. Часть 1. № ГП-1922 от 12 сентября 2024 г. Солосорб, гель для приготовления суспензии для приема внутрь (предоставляется по запросу).

²Аналитический паспорт № 352. Энтеросгель паста для приема внутрь (предоставляется по запросу).

Сведения об авторе:

Бережанский Павел Вячеславович — д.м.н., доцент кафед­ры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин­здрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; доцент кафед­ры клинической иммунологии, аллергологии и адаптологии ФНМО Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; врач-пульмонолог ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»; 119049, Россия, г. Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9; ведущий научный сотрудник отдела педиатрии ГБУЗ Московской области «НИКИ детства Мин­здрава Московской области»; 115093, Россия, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 62; ORCID iD 0000-0001-5235-5303

Контактная информация: Бережанский Павел Вячеславович, e-mail: p.berezhanskiy@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 24.11.2024.

Поступила после рецензирования 17.12.2024.

Принята в печать 09.01.2025.

About the author:

Pavel V. Berezhansky — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Children’s Diseases, N.F. Filatov Clinical Institute of Children’s Health, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8, Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; Assistant Professor of Clinical Immunology and Allergology, RUDN University; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; pulmonologist, Morozov Children’s City Clinical Hospital; 1/9, 4th Dobryninskiy pass., Moscow, 119049, Russian Federation; Senior Researcher of the Department of Pediatrics, Research Clinical Institute of Childhood of the Moscow Region; 62, Bolshaya Serpukhovskaya str., Moscow, 115093, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5235-5303

Contact information: Pavel V. Berezhansky, e-mail: p.berezhanskiy@mail.ru

Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 24.11.2024.

Revised 17.12.2024.

Accepted 09.01.2025.