Предупреждение врачебных нарушений при ведении беременных женщин с выявленной ИППП: экспертное мнение медицинского юриста и дерматовенеролога (междисциплинарная дискуссия) | Хрянин А.А., Радченко М.В.

Введение

Такие общеизвестные термины, как «венерические болезни», «половые инфекции», «заболевания, передаваемые половым путем», означают инфекции, преимущественно передаваемые половым путем (ИППП). Но так ли это на самом деле с юридической позиции? Имеет место ярко выраженный дефинитивный конфликт между уголовным правом и медициной. С юридической (а точнее — с уголов­но-правовой) точки зрения выделяют «хрестоматийные» венерические заболевания, к которым относят: донованоз (гранулема венерическая или паховая гранулема); гонорею; мягкий шанкр (шанкроид); сифилис; венерический лимфогранулематоз (лимфогранулема). Данные заболевания являются особой когортой патологических процессов, представляющих значительную общественную опасность. Этот факт вынуждает законодателя по-особому регулировать возможное распространение таких социально значимых инфекций, используя механизмы уголовного принуждения. Особенности вполне жестких методов борьбы с «венерическими заболеваниями» во времена СССР дали свои положительные плоды.

Известно, что ИППП могут передаваться при вагинальных, оральных, анальных, иногда даже и мануальных контактах. В настоящее время существует более 33 возбудителей, для которых возможен половой путь передачи (включая 15 видов бактерий, 16 различных вирусов, а также грибы, простейшие и экзопаразиты).

Cледует отметить, что к ИППП относятся как «классические» патогенные (сифилитическая, гонококковая, трихомонадная, хламидийная инфекции, а также инфекция, вызванная Mycoplasma genitalium, герпесвирусная и папилломавирусная инфекции), так и условно-патогенные (Сandida spp., Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Atopobium vaginae, факультативные, облигатные анаэробы и аэробы) микроорганизмы. При этом условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) могут присутствовать в организме в норме у здоровой женщины в определенном количестве (не более 104 колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл), которое выявляется современными комплексными количественными методами лабораторной диа­гностики. УПМ называют «микроорганизмами на службе у болезни», они могут вызывать различные гинекологические заболевания (бактериальный вагиноз, вульво-вагинальный кандидоз, аэробный вагинит и др.) при высокой колонизирующей способности возбудителя в определенных благоприятных обстоятельствах, например при повышении pH влагалища, при снижении количества защитных вагинальных лактобактерий и др. В настоящее время установление точного этиологического диагноза и назначение адекватного лечения без лабораторного подтверждения не представляются возможными.

При этом каждая из «классических» патогенных ИППП в отдельности может нанести непоправимый вред здоровью беременной женщины. Коварство ИППП заключается в том, что зачастую отсутствуют выраженные симптомы, которые могли бы указать на начало заболевания. Актуальность проблемы обусловлена тем, что наличие ИППП у женщин фертильного возраста является частой причиной репродуктивных потерь. На что же следует обратить внимание врачу акушеру-гинекологу на стадии прегравидарной подготовки и во время ведения беременности у пациенток с выявленной ИППП?

Внутриутробные инфекции

Внутриутробные, или врожденные, инфекции (ВУИ) относятся к инфекционно-воспалительным заболеваниям плода и новорожденных, вызываются различными возбудителями и имеют сходную клиническую симптоматику. ВУИ относят к тяжелым заболеваниям новорожденных, предопределяющим уровень перинатальной смертности. Врожденные инфекции приводят к внутриутробной гибели плода, тяжелому состоянию ребенка при рождении, способствуют развитию других патологических процессов в организме новорожденного. В то же время возможно их бессимптомное или малосимптомное течение [1, 2].

В настоящее время известно более 100 микроорганизмов, способных вызывать ВУИ. Возбудителями ВУИ могут быть вирусы, бактерии, простейшие, грибы [3]. Помимо возбудителей TORCH-инфекции (вирусы краснухи, простого герпеса, ветряной оспы, гепатита В и С, цитомегаловирус (ЦМВ)), предложенных экспертами Всемирной организации здравоохранения в 1971 г., доказано патогенное влияние на человеческий плод энтеровирусов, ВИЧ, хламидий, мико- и уреаплазм, вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, парвовируса B16, герпесвирусов 4-го и 6-го типа и др. [4, 5]. Исследования последних десятилетий свидетельствуют, что наиболее часто внутриутробное заражение плода вызывают вирусные инфекции, при этом видовой спектр вирусов, обусловливающих формирование врожденной патологии, постоянно увеличивается. В последние годы у беременных с осложнениями, в частности ВУИ, стали определять вирус SARS-CoV-2, вирус Зика, возбудитель болезни Шагаса, Т-лимфотропный вирус человека, а также некоторые другие патогены, влияние которых при заражении во время гестации еще не полностью изучено [3].

По данным Л.В. Посисеевой [6], при обследовании всех беременных, встающих на учет в женскую консультацию в I триместре, маркеры активной инфекции были выявлены у 77% женщин, в том числе бактериальной — у 53%, вирусно-бактериальной — у 19%, вирусной — у 5%. Среди всех видов возбудителей у большинства (54,2%) женщин диа­гностировалась микоуреаплазменная инфекция, хламидийная — у 29,3%, герпетическая — у 17,0% и ЦМВ — у 2,3%. Однако наличие инфекции у матери не всегда приводит к инфицированию плода. Несмотря на то, что маркеры активной бактериальной и/или вирусной инфекции определялись в том числе у женщин с нормально протекающей беременностью и рождением в последующем здорового младенца (72%), при появлении угрозы прерывания и преэклампсии чаще выявлялась активная герпетическая и микоуреаплазменная инфекция, при рождении детей с перинатальной патологией — уреаплазменная и хламидийная, при ВУИ — уреаплазменная. Результаты исследований свидетельствуют, что сам по себе факт носительства инфекции во время беременности не является необходимым условием проявления патогенных свойств инфекционных агентов [6, 7].

Следует отметить, что существует актуальная проблема в клинической врачебной практике, которая заключается в том, что лечение сочетанных инфекций (патогенные и условно-патогенные микроорганизмы) не имеет строгих стандартов, требуя комплексного подхода с воздействием на все этиологические факторы.

Диагностика и последующее лечение выявленной ИППП у беременной женщины являются важной теоретической и практической проблемой современной медицины, от решения которой зависит не только предупреждение невынашивания беременности, внутриутробного инфицирования плода, гнойно-септических осложнений, но и в конечном итоге показатели перинатальной, неонатальной и младенческой смертности.

Дискуссия врача и юриста

Зачастую, руководствуясь благими целями, врачи акушеры-гинекологи пытаются единолично и в полном объеме оказать медицинскую помощь беременной женщине, будучи уверенными, что исключительно пациенткой исчерпывается круг обследуемых и подлежащих лечению лиц.

Но только ли врач акушер-гинеколог должен быть задействован в лечебном процессе? В какой момент субъективно добросовестное врачевание становится ненадлежащим? Даже великолепное владение профессией при юридической неосведомленности не освобождает от правовой ответственности врача акушера-гинеколога. Реалии таковы, что юридические риски медицинской деятельности в сфере акушерства замкнулись на уголовной ответственности врача. В последние годы публикации специалистов судебно-медицинской экспертизы, медицинских юристов, правоведов в области защиты прав потребителей посвящены увеличению так называемых «врачебных экспертиз». Врачи не перестали лечить хуже, причина в том, что изменилась политика следственной работы. Сейчас любая жалоба на врачей, связанная с ведением беременности, даже если она с медицинской точки зрения полна абсурда, и срок беременности — первые несколько недель, принимается к рассмотрению. Уголовная ответственность должна быть нацелена на результат — улучшение качества медицинской помощи и уменьшение числа врачебных ошибок. Однако, несмотря на оказавшихся на скамье подсудимых врачей, этого не происходит. А если нет результатов, то пришло время сменить тактику.

Не подвергается сомнению роль ИППП в неблагоприятных исходах беременности и перинатальных потерях. Судебная практика последних лет устойчиво демонстрирует рост числа судебных обращений не только в связи с антенатальной и перинатальной гибелью плода, но и в связи с неразвивающейся беременностью и выкидышем.

Отечественные исследователи для анализа причин внутриутробной гибели плода рекомендуют выделять следующие факторы риска: нематеринские, плодовые, осложнения беременности, причины невыясненной этио­логии, связанные с социальным статусом, экстрагенитальные заболевания с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [7].

Однако все меркнет перед взглядом судебно-медицинского эксперта, когда внештатный эксперт акушер-гинеколог указывает на дефекты наблюдения беременной в женской консультации либо огрехи родовспомогательного учреждения, вклад деятельности которых, даже аккумулированный, не оказал влияния на возникшие неблагоприятные последствия.

Одна из проблем, по нашему мнению, заключается в отсутствии четких стандартов патологоанатомических исследований и дифференциации бактериологических и вирусологических анализов амниона, хориона, плаценты и иных провизорных органов при разборе ситуации пост­фактум. Поскольку изменение нормативной правовой базы — процесс долгий, сложный и требующий материальных ресурсов, то настоятельно рекомендуем медицинским организациям в сфере родовспоможения брать на контроль этап патологоанатомических исследований.

Только непосредственное участие родовспомогательного учреждения, возможная организационная и финансовая инициатива с его стороны могут исключить дефекты усеченного патологоанатомического исследования в виде непроведения так необходимых врачам акушерам-гинекологам бактериологических и вирусологических анализов. Безусловно, это требует финансирования, и полагаем, что если такая поддержка будет проведена за счет родовспомогательного учреждения, то в последующем на этапе в высокой степени вероятного судебного разбирательства это окупится сторицей.

Следует отметить, что в перечень страховых случаев, входящих в программу обязательного медицинского страхования (ОМС), входят инфекционные и паразитарные болезни, но за исключением «заболеваний, передаваемых половым путем», туберкулеза, ВИЧ-инфекции и СПИДа. Возникает справедливый вопрос, почему указанные инфекции (включая ИППП) не входят в перечень страховых случаев, предусмотренных программой ОМС? Соответствующие инфекции профилактируются и лечатся за счет бюджетных средств Российской Федерации, что является доказательством многоукладности российской системы здравоохранения на данном этапе общественного развития. Хорошо ли это и насколько организационно эффективно? К сожалению, этот вопрос остается открытым.

Для лечения туберкулеза создана система противотуберкулезных диспансеров. Немалая часть медицинского бюджета направлена на антиретровирусную терапию и организацию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным. ИППП существуют как подводная часть айсберга, подтачивая все демографические начинания в стране. Следует отметить, что лечение у врача-дерматовенеролога дает возможность оплаты соответствующего вида специализированной медицинской помощи за счет средств бюджета, а не внебюджетных фондов (ОМС). Однако в первую очередь пациентка обратится к врачу женской консультации, а не к дерматовенерологу, и источник финансирования оказанной ей медицинской помощи будет для нее безразличен, в отличие от врача, к которому она обращается со своими интимными проблемами.

Опыт взаимодействия и оказания юридической помощи родовспомогательным учреждениям доказывает, что своевременное финансирование необходимого исследования помогает выявить бактериальный или вирусный агент и, следовательно, ответить на вопрос о непосредственной причине гибели плода или новорожденного ребенка. И всегда ли это облигатно патогенный микроорганизм? Как быть настороже акушеру-гинекологу с самого начала ведения беременности?

Врач, вооруженный соответствующими знаниями, ответит на вопрос по поводу включения обследования и последующего лечения ИППП в рамках государственных гарантий оказания медицинской помощи. Полагаем, что уже пришло время пересмотреть отношение к ИППП, по крайней мере у женщин фертильного возраста и их половых партнеров. Необходимо установить четкие критерии маршрутизации, а также врачебные специальности и объем необходимых исследований при прегравидарной подготовке и ведении беременных женщин с выявленной ИППП.

На практике самой частой ошибкой врача акушера-гинеколога является тот факт, что половой партнер (или муж) либо вовсе не направляется к специалисту должного профиля, либо направляется в устной форме, но не выполняет врачебных рекомендаций, а врач занимает пассивную позицию и не оформляет документацию в полном объеме. Возникают сложности с организационными вопросами. Например, мы лечим одного пациента (супругу), а направляем на обследование или лечение другого пациента (супруга, партнера), у которого мы не получили согласие на обработку персональных данных. Могут быть и вовсе экзотические ситуации, связанные с несколькими половыми партнерами, о которых упоминает пациентка. Частой, но не менее грубой является ошибка врача акушера-гинеколога, когда он дает нужные рекомендации и информирует пациентку исключительно в устной форме (иногда пытаясь оградить ее от визита к другому специалисту). В последующем, уже в судебном процессе, такой врач не сможет доказать ни факта соответствующего направления, ни факта информирования беременной женщины, поскольку в суде этой пациентки может вовсе не быть и сторону истца будет представлять нанятый ею юрист.

Еще более критичной ситуация становится в следующем случае. Врач просит супруга (полового партнера) беременной женщины пройти обследование. Однако мужчина не проходит обследование, необходимую санацию. Несмотря на отсутствие обследования, врач заочно назначает мужчине лекарственные средства, аналогичные тем, которые назначены беременной. Такое действие, безусловно, является противоправным. Оно осуществляется вне рамок соответствующей врачебной специальности и без личного осмотра пациента.

В советской венерологии был хорошо разработан порядок сбора анамнеза пациента о его половых контактах, партнерах с целью их последующего обследования и, при необходимости, лечения. Современное законодательство в сфере здравоохранения, к сожалению, не имплементировало такой исторический подход к ведению пациентов с ИППП, а после декриминализации состава уголовно наказуемого деяния об опасности заражения венерическим заболеванием практически устранило данную полезную практику из врачебного обихода. Именно поэтому предоставлять рекомендации медицинского характера через третье лицо — ситуация, требующая профессиональных юридических знаний. Для врача, который ведет пациентку с ИППП, важным является фиксация рекомендаций по обследованию и лечению полового партнера. В связи с этим такие рекомендации требуют документального оформления, и их выдача должна подтверждаться подписью пациентки. Невыполнение данной рекомендации может иметь пассивный характер, когда неоднократные требования просто не выполняются, либо активный характер, когда пациентка отказывается от передачи соответствующих рекомендаций своему половому партнеру. Полагаем, что второй случай встречается реже, но если такое происходит, то необходимо письменно оформить отказ пациентки от выполнения соответствующей врачебной рекомендации.

Следует отметить, что имеются явные пробелы в законодательстве РФ, не позволяющие медицинским работникам подробно собирать половой анамнез пациента, выявлять его сексуальные связи и юридически мотивированно принудительно проводить обследование половых партнеров «венерического» пациента, поскольку вопросы неприкосновенности частной (в том числе интимной) жизни человека охраняются Конституцией РФ и Конвенцией о правах человека [8]. Полагаем целесообразной разработку стандартизованной формы сбора анамнеза, которую женщина будет заполнять собственноручно, одновременно давая согласие на доступ к своей приватной жизни. В настоящее время, как показывает практика, анализ многолетней медицинской документации участников гражданских процессов, даже число абортов в анамнезе лиц, предъявляющих материальные требования к медицинским организациям, с годами уменьшается, особенно в преддверии получения квоты на ЭКО за счет ОМС.

Важно обсудить, насколько верна позиция многих врачей, которые считают, что выявленный урогенитальный хламидиоз и трихомониаз у беременной лечат акушеры-гинекологи, а пациенток с гонореей и сифилисом направляют к дерматовенерологам. В связи с этим необходимо разъяснить с позиции медицинского юриста суть таких понятий, как «назначить лечение» и «направить к другому специалисту» беременную женщину. Как правильно поступить акушеру-гинекологу в такой ситуации? И кто должен лечить полового партнера женщины с ИППП (гонококковая, хламидийная, трихомонадная инфекции)? Кто же должен лечить ИППП у беременной женщины?

Безусловно, сколько врачей, столько и мнений. Однако полагаем, что врач акушер-гинеколог является лечащим врачом, который старается лечить практически все болезни у беременной, но в случае «классических» ИППП (сифилитическая, гонококковая, хламидийная, трихомонадная инфекции и др.) этим должен заниматься профильный специалист — дерматовенеролог. Только в этом случае грамотная и профессиональная терапия ИППП может являться залогом рождения здорового потомства. При этом крайне необходимы корректные формулировки в клинических рекомендациях (КР) о взаимодействии акушеров-гинекологов с дерматовенерологами в таких случаях.

Клинические рекомендации

Согласно положениям ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции от 25.12.2023) медицинская помощь в РФ организована и подлежит оказанию ‎на основе КР с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Нововведенный пункт 1.1 ч. 1 ст. 37 вышеуказанного закона сдвинул поэтапный переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе КР в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, к сроку не позднее 1 января 2025 г.

При этом, как показывает опыт, текущий статус и скорость подготовки и одобрения КР по ряду нозологий не позволяют с уверенностью говорить о полной их готовности к очередному пересмотру.

Клинические рекомендации разрабатывают медицинские профессиональные некоммерческие организации по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой. Затем КР рассматривает научно-практический совет, созданный Минздравом России. Только после положительного решения этого совета КР утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (например, Российским обществом акушеров-гинекологов или Российским обществом дерматовенерологов и косметологов). Итоговые версии КР размещают на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

При этом по каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний, состояний) для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено соответственно не более одних КР. Пересмотр КР происходит не реже одного раза в три года.

Отечественные эксперты, разрабатывающие КР как унифицированный документ российского здравоохранения, должны учитывать специфику нашей страны, имеющей федеративное устройство.

Однако и здесь имеются свои подводные камни:

1. Отсутствие единообразия в существующих медицинских организациях, их уровне: неравная оснащенность, дефицит и разная квалификация кадров.

2. Необходимость формулирования критериев доказательной медицины на основе данных, полученных из клинических исследований, осуществляемых в Российской Федерации. Полученные результаты в последующем использовать для нормирования медицинской деятельности.

3. Негибкая обязательность исполнения КР даже в случае наличия у пациента сопутствующих заболеваний, лечение которых должно осуществляться на основании иных КР, порождает серьезные проблемы в части объективной оценки качества оказания/неоказания медицинской помощи и врачебной тактики.

4. Возможный временной разрыв между подготовкой, последующей подачей проекта КР и реальным сроком их вступления в силу. Кроме того, устаревание КР может носить не плавный, а скачкообразный характер, например, при получении результатов проводимых клинических исследований.

5. Скепсис относительно того, что успеем актуализировать КР к назначенному законом сроку, поскольку составление адекватных КР требует большого периода времени и значительных материальных ресурсов.

6. Существующие реальные и гипотетические противоречия между КР, стандартами и порядками оказания медицинской помощи, инструкциями к применяемым лекарственным препаратам, которые могут быть использованы против врачей, у которых отсутствует квалифицированная медико-юридическая поддержка. Знаний непрофильных юристов в этом случае явно недостает.

7. Назревший для обсуждения вопрос о ведении беременной с различными экстрагенитальными патологиями. Необходимость точного указания в КР, врач какой специальности должен вести такую беременную, а также указание, в первую очередь с юридической целью, кто будет являться лечащим врачом такой беременной на этапе прохождения лечения.

8. Необходимость координации между врачами разных специальностей для разработки единых КР по смежным нозологиям и распространение действий таких КР на врачей задействованных специальностей. При этом важно предусмотреть и альтернативы, поскольку отсутствие таковых низводит регламентированное лечение в условиях недостатка узких специалистов до ранга ненадлежащего врачевания. В этом контексте сложнее всего будет небольшим районным больницам, испытывающим дефицит врачебных кадров.

9. Повышенные требования к всеобъемлемости знаний врачей акушеров-гинекологов, поскольку ВСЯ патология у беременной требует привлечения акушера-гинеколога в части возможного одобрения либо корректировки терапии, назначенной врачом другой специальности. А если сюда добавить пользу/риск для внутриутробно развивающегося плода и такие оценочные формулировки, как «применять с осторожностью», то академизм знаний современного врача акушера-гинеколога должен быть просто тотальным.

10. Явный недостаток разработанных КР по наиболее часто встречающимся патологиям у беременных, а самое главное, у женщин с заболеваниями на этапе прегравидарной подготовки. Полагаем, что выявление ИППП у женщин в этот период жизни должно обусловливать ее лечение совместно с супругом (партнером) на основе конкретных КР, распространяющих свое регулирование и на период беременности, осложненной ИППП.

В практике контроля качества оказания медицинской помощи и в правоприменительной практике существующие на сегодняшний день КР уже применяются по факту как критерии качества оказания медицинской помощи, а значит, и как возможное основание отсутствия/наличия вины, обязанность исключить которую лежит только на медицинской организации, если мы говорим о гражданском процессе, а также установить виновность в действиях конкретного врача, когда речь идет об уголовном процессе. Следовательно, и разработка КР требует обязательного вклада со стороны медицинского юриста-профессионала.

Несмотря на то, что КР в большинстве случаев подразумевают лечение одной нозологической единицы, в реальной клинической практике врачи сталкиваются практически всегда с несколькими инфекционными нозологиями (ИППП) у одной пациентки, а если присовокупить имеющееся состояние беременности (или к беременности присовокупить ИППП?), то задача для врача становится сложной.

Возникает справедливый вопрос: кто из специалистов согласно принятым КР должен лечить беременную с выявленной ИППП (гонококковой, хламидийной и трихомонадной)?

Попробуем обратиться за ответом к этим протоколам:

• в КР «Гонококковая инфекция» (2021) указано в комментариях: «лечение беременных, больных гонококковой инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии врачей акушеров-гинекологов»¹;

• в КР «Хламидийная инфекция» (2021) указано в комментариях: «лечение беременных, больных хламидийной инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод»²;

• в КР «Урогенитальный трихомониаз» (2021) указано в комментариях: «применение метронидазола возможно не ранее II триместра беременности с учетом их влияния на плод при участии врачей акушеров-гинекологов. Одновременно с пер­оральными препаратами возможно применение препаратов с противопротозойным и антибактериальным действием для местного применения в гинекологии»³.

Как видим, в КР четкий и понятный ответ на поставленный вопрос отсутствует. Несомненно, остается актуальным вопрос о необходимости корректных и однозначных формулировок в КР о профессиональном взаимодействии акушеров-гинекологов с дерматовенерологами, особенно при ведении беременных с ИППП. Кроме того, следует сформировать правовой и организационный алгоритм профилактики врачебных нарушений в целях недопущения привлечения к юридической ответственности как медицинской организации, так и конкретного лечащего врача акушера-гинеколога. Считаем необходимым в некоторых случаях включение в состав рабочей группы экспертов по разработке КР по ИППП специалистов в области медицинского права для юридически корректных, понятных и соотносимых с действующим здравоохранительным законодательством формулировок.

Важно напомнить, что при выявлении ИППП у беременной женщины врач акушер-гинеколог должен (обязан):

• оформить и направить учетную форму № 089/у-кв в территориальный кожно-венерологический диспансер (включая частные медицинские организации);

• направить пациентку и ее полового партнера к врачу-дерматовенерологу (официально зафиксировав это в медицинской карте), указав, что сразу после его приема беременная возвращается к акушеру-гинекологу. Это связано с тем, что именно дерматовенерологи обладают специальными знаниями, в том числе об эпидемиологическом расследовании и необходимом дополнительном лабораторном обследовании как беременной, так и ее половых партнеров. Недопустимо оставлять без внимания полового партнера женщины с выявленной ИППП.

Значительные сложности у врачей вызывает ситуация, обозначенная в КР как «обследование и лечение полового партнера»^1–3. Сразу оговоримся, что о сифилисе в этом случае речь не идет. Вопросы профилактического лечения сифилиса у беременной подробно изложены в соответствующей медицинской литературе и стали неотъемлемой частью общепринятой врачебной практики еще до начала эпохи КР. Действующие КР «Сифилис» (2022) демонстрируют преемственность в этом вопросе⁴.

Проблема профилактики и лечения ИППП (хламидийная, гонококковая и трихомонадная инфекции) у половых партнеров усугубляется тем, что при ведении беременной время на проведение соответствующего профилактического лечения полового партнера ограничено, а результаты лабораторных исследований в динамике и наличие клинической симптоматики могут указывать на реинфицирование пациентки. Часто в заключениях судебно-медицинских экспертиз содержатся сведения, указывающие на «воспалительные мазки из уретры, влагалища» после проведенного лечения как на результат отсутствия полноценной санации, даже невзирая на то, что контрольные лабораторные анализы, проведенные после завершенного лечения несколько месяцев назад, являлись удовлетворительными. Это и обусловливает стремление врача акушера-гинеколога пролечить полового партнера беременной как можно быстрее и любой ценой, пусть даже без специального лабораторного обследования, путем выдачи заочных врачебных рекомендаций «как у супруги».

Следует обратить внимание и на тот факт, что использование в КР устойчивого словосочетания «обследование и лечение полового партнера» указывает на недопустимость лечения без проведения соответствующего обследования, которое может затянуться, либо, что еще более усложнит ситуацию, покажет отсутствие данных за ИППП, ранее верифицированную у полового партнера. Как быть врачу в таком случае? Об этом в КР ничего не говорится, и лечащему врачу ничего не остается, как добровольно принимать на себя все правовые риски такой неоднозначной ситуации. Проблема для лечащего врача настолько неразрешима в связи с неоднозначностью указаний в ситуации регулярного незащищенного полового контакта во время беременности, что на нее следует обратить внимание специалистов.

Заключение

Итак, акушеры-гинекологи стараются помочь «всем и сразу»: женщине, ее ребенку, которого она вынашивает, и даже ее мужу (или половому партнеру). Однако это может привести к серьезным юридическим проблемам для врача. Необходимы корректные формулировки в КР о взаимодействии акушеров-гинекологов с дерматовенерологами, особенно при ведении беременных с ИППП. Необходимо установить четкие критерии маршрутизации, а также уточнить врачебные специальности и объем необходимых исследований при ведении беременных с выявленной ИППП. Реализация вышеизложенного поможет сформировать правовой и организационный алгоритм профилактики врачебных нарушений в целях недопущения привлечения к юридической ответственности как медицинской организации, так и конкретного лечащего врача акушера-гинеколога.

Сведения об авторах:

Хрянин Алексей Алексеевич — д.м.н., профессор кафед­ры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО НГМУ Мин­здрава России; 630091, Россия, г. Новосибирск, Красный пр-т, д. 52; президент РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов»; 630004, Россия, г. Новосибирск, ул. Ленина, д. 55; ORCID iD 0000-0001-9248-8303.

Радченко Маргарита Владимировна — к.ю.н., доцент кафед­ры гражданского права и гражданского судопроизводства Юридического института ФГАОУ ВО «ЮУрГУ (НИУ)»; 454080, Россия, г. Челябинск, пр-т Ленина, д. 76; ORCID iD 0009-0001-2711-0870.

Контактная информация: Хрянин Алексей Алексеевич, e-mail: khryanin@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 26.01.2024.

Поступила после рецензирования 20.02.2024.

Принята в печать 19.03.2024.

About the authors:

Alexey A. Khryanin — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, Novosibirsk State Medical University; 52, Krasny av., Novosibirsk, 630091, Russian Federation; President of the Association of Obstetricians-Gynecologists and Dermatovenerologists; 55, Lenin str., Novosibirsk, 630004, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9248-8303.

Margarita V. Radchenko — C. Sc. (Law), Associate Professor of the Department of Civil Law and Civil Procedure of the Law Institute, South Ural State University; 76, Lenin av., Chelyabinsk, 454080, Russian Federation; ORCID iD 0009-0001-2711-0870.

Contact information: Alexey A. Khryanin, e-mail: khryanin@mail.ru.

Financial Disclosure: the authors have no financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 26.01.2024.

Revised 20.02.2024.

Accepted 19.03.2024.

¹Клинические рекомендации «Гонококковая инфекция», 2021. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/218_1 (дата обращения: 25.01.2024).

²Клинические рекомендации «Хламидийная инфекция», 2021. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/194_1 (дата обращения: 25.01.2024).

³Клинические рекомендации «Урогенитальный трихомониаз», 2021. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/241_2 (дата обращения: 25.01.2024).

⁴Клинические рекомендации «Сифилис», 2022. (Электронный ресурсс.) URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_354735/ (дата обращения: 25.01.2024).