Гендерно-половые различия восприятия и осознания болезни у
детей и особенности формирования ее внутренней картины. Часть 1.

И. В. Грошев, доктор психологических наук, профессор
ФГБОУ ВПО ТГУ им. Г. Р. Державина, Тамбов

Восприятие и осознание болезни у детей неразрывно связано с ее переживанием
как особой внутренней деятельности, с помощью которой ребенку удается перенести
жизненные события, связанные с болезнью, восстановить утраченное психофизическое
равновесие, справиться с возникшей ситуацией, в виде субъективной, личностной
деятельности, как необходимого условия динамики от реакции на болезнь к
формированию внутренней картины болезни. Ранее в своих работах [1–3] нами были
рассмотрены многие аспекты данной проблемы у взрослых людей.

Однако процесс формирования внутренней картины болезни у взрослых отличается
от таковой у детей, и тем больше, чем младше ребенок. В зависимости от
содержания, внутренняя картина болезни у ребенка может быть как фактором
положительным, так и отрицательным. Она влияет на проявления и течение
заболевания, на отношения в семье, на успеваемость, оказываясь причиной
внутриличностных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям (рис.
1).

Представление о своем соматическом состоянии отражается в различных формах
отношения ребенка к своему здоровью в детерминации как возрастным, так и
половым/гендерным факторам. В одних случаях — это пренебрежение, в других —
повышенное внимание, в третьих — адекватное отношение к своему здоровью. В
представлениях детей обычно ярко выражена физическая сторона здоровья и слабо —
психологическая [4]. Для ребенка здоровье приобретает смысл тогда, когда он
начинает понимать его значение для эффективного выполнения той или иной
деятельности, например, в игре или учебе.

В общем аспекте отношение ребенка к здоровью/болезни можно представить как
некую систему индивидуально-избирательных связей личности с различными явлениями
внешней среды, детерминирующих индивидуальную оценку физического и психического
состояния. Релевантные точки зрения высказывали Г. С. Никифоров, О. С.
Васильева, Ф. Р. Филатов, Т. О. Зинченко [5–7] и др.

Зависимость личностного развития ребенка от состояния его здоровья/болезни,
типа хронического заболевания, осознания его им, формирование личностных
особенностей (самооценки, агрессивности, тревожности, интересов, ценностей,
развития коммуникативной сферы и т. д.), восприятие межличностных,
внутрисемейных отношений, отношений со сверстниками и родителями имеет, как
известно, специфическую, не только личностную, но и возрастную, а также половую
и гендерную динамику развития. Иными словами, различные хронические соматические
заболевания, характеризуясь наличием сензитивных периодов формирования
внутренней картины болезни, имеют различную возрастную отнесенность, половые и
гендерные особенности проявления.

Проведенный нами анализ различных научных исследований и литературных
источников показал, что вышеназванная проблематика не столь широко представлена
и эмпирически недостаточно разработана, в частности, в аспекте проблемы
формирования внутренней картины болезни у детей и зависимости отношения к
здоровью от возраста и пола.

В отечественных научных публикациях рассматриваются, как правило, возрастные
и профессиональные особенности отношения к здоровью. Например, в работах В. Э.
Пахальяна [8], И. А. Аликина [9] изучается отношение к здоровью у дошкольников,
учащихся и учителей. Социально-психологические аспекты здоровья молодежи
анализируются в работах И. Б. Бовиной [10], вопросы отношения к здоровью и
болезни у детей в связи со спецификой их заболеваний представлены в работах Д.
Н. Исаева [11]. Сравнительные аспекты восприятия болезни мужчинами и женщинами
описаны в наших работах [1, 3], а различия в представлениях о здоровье у мужчин
и женщин исследованы О. С. Васильевой и Ф. Р. Филатовым [5]. Отношение к
здоровью у подростков в зависимости от пола исследовано в работе Т. О. Зинченко
[6, 12, 13]. Особенности восприятия внутрисемейных отношений здоровыми и
больными детьми были исследованы в работах Ю. Е. Куртановой [4, 14, 15] и И. К.
Шаца [16, 17]. Анализу особенностей эмоциональной сферы детей с проблемами
развития, вызванными различными заболеваниями, посвящены работы Е. В. Щетининой
[18, 19] (рис. 2).

В данной работе мы делаем акцент не только на анализе вышеназванных аспектов
данной проблемы, но и на анализе личностного развития больных детей, определения
уровня сформированности отношения к своему здоровью, поскольку это отношение
является частью их самосознания, степени значимости здоровья в гендерных
группах, становления внутренней картины здоровья и внутренней картины болезни, а
также сензитивных периодов их формирования, определения половых, гендерных,
возрастных и личностных особенностей больных детей, страдающих различными видами
соматической патологии, внутрисемейных отношений и отношений здоровых/больных
детей с родителями.

Сензитивные периоды формирования заболеваний

Наличие соматического заболевания у ребенка создает своеобразную социальную
ситуацию его личностного развития. Поэтому формирование внутренней картины
здоровья и болезни специ­фично для конкретного заболевания ребенка. Так,
например, у детей, страдающих хроническими заболеваниями, по данным Ю. Е.
Куртановой [15], в определенном возрасте возникает кризис восприятия, осознания
и переживания болезни, характеризующийся особыми негативными переживаниями и
наибольшим развитием механизмов психологической защиты. По данным других авторов
[20], при различных заболеваниях период кризиса осознания болезни также имеет
различную возрастную отнесенность. Можно полагать, что именно в эти
кризисно-возрастные периоды больные становятся наиболее чувствительными к
получению информации о заболевании. Эти периоды можно считать сензитивными для
формирования внутренней картины болезни при каждом хроническом заболевании
ребенка. Особенно это актуально для детей от 7 до 16 лет, так как у взрослых
больных, по мнению многих авторов, уже сформировано определенное отношение к
заболеваниям.

По нашему мнению, выявление этих периодов может внести определенный вклад в
развитие общих представлений о своеобразии развития больных детей с различными
соматическими патологиями, выявить новые общие возрастные особенности осознания
ими своего здоровья.

В этом аспекте интересны данные И. К. Шац, представленные им по реагированию
на заболевание лейкозом, хроническое течение которого, длительные
госпитализации, активное лечение приводят больных детей к кризисному состоянию,
определяющему различное восприятие, осознание и переживание этой болезни [17].
Лейкоз — опухолевое заболевание кроветворной системы, самое частое
онкологическое заболевание в детском возрасте, которым чаще болеют мальчики, в
отличие от девочек [2, 16]. Согласно результатам исследования этого автора,
личностные реакции детей на данное заболевание в большой степени зависят от
половой принадлежности.

При первых проявлениях болезни, то есть в начале болезни, у мальчиков
изменяется поведение: они утрачивают интерес к своим любимым занятиям,
становятся тревожнее, сосредотачиваются на болезни, ограничивая ею свои
интересы, то есть их интересы ограничиваются болезнью. Девочки же в это время
становятся менее активными, эмоционально-лабильными, раздражительными. Поведение
в целом у них существенно не меняется, отмечается только медлительность, не
свойственная им ранее. Эмоциональное состояние детей в этот период можно
характеризовать как состояние повышенной тревожности (у мальчиков) и
эмоциональной лабильности, раздражительности (у девочек) [17].

Структура отношения к здоровью и болезни у детей

Структура отношения к здоровью включает, как указывалось ранее в наших
работах [1, 3], несколько составляющих компонентов, таких как когнитивный,
эмоциональный и поведенческий (рис. 3). Данная структура по содержанию близка
структуре валеоустановки, описанной О. С. Васильевой и Ф. Р. Филатовым [5].

Уже на начальных этапах болезни, с первых дней стационирования и пребывания в
больнице, у детей складывается представление как о здоровье, так и о причинах,
лечении и прогнозе болезни, формируются образы здоровья и болезни в зависимости
от пола. Согласно данным Т. О. Зинченко [6, 12, 13] наиболее выраженная разница
между мальчиками и девочками выявляется по такому показателю, как использование
определенных, личностно опосредованных действий по сохранению своего здоровья. В
частности, мальчики значимо чаще (p ≤ 0,01), чем девочки (значимо реже),
используют такие действия. Образы здоровья и болезни девочек и мальчиков в
основном сходны. Однако при этом девочки чаще ориентируются на эмоциональные
признаки, а мальчики чаще используют инструментально-деятельностные и
предметно-конкретные. Залог сохранения здоровья мальчики видят в соблюдении
гигиенического образа жизни, включая занятия спортом, физическую зарядку,
правильную диету. Девочки же подходят к решению этой проблемы с социальных
позиций, идя по пути «послушания» и «соблюдения всех правил». При этом девочки
склонны ориентироваться на эмоциональные, а мальчики — на
когнитивно-поведенческие аспекты здоровья. Все дети признают необходимость
лечения, но мальчики допускают возможность лечиться амбулаторно. Девочки
однозначно указывают на важность стационарного лечения, они адекватнее относятся
к стационированию, быстрее приспосабливаются к болезни, хотя и чаще высказывают
опасение за свое будущее.

Исследование Т. О. Зинченко выявило в этом плане интересные данные [6]. Так,
в частности, было показано, что уровень сформированности отношения к здоровью у
девочек выше, чем у мальчиков, по всем шкалам всего спектра исследовательского
поля. В частности, как у девочек, так и у мальчиков отмечаются средние значения
по эмоциональной и практической шкалам, низкие значения — по познавательной
шкале и шкале поступков. Кроме того, уровень самооценки по шкале здоровья
незначительно выше у мальчиков, в отличие от девочек, соответствуя среднему
значению. Наиболее выраженная разница результатов при этом отмечается по шкале
счастья. В частности, девочки значимо чаще (p ≤ 0,01) оценивают себя как самых
счастливых. По данным других авторов Д. Н. Исаева и И. К. Шаца [21], практически
все мальчики считают, что их здоровье зависит прежде всего от них самих и
врачей, тогда как большинство девочек увязывают свое здоровье с биологическими
факторами: темпами развития и созревания, «природой» и т. п.

Сформировавшиеся представления обусловливают и поведенческий репертуар детей
в больнице. Мальчики чаще сопротивляются диагностическим и лечебным
манипуляциям, причем большая часть из них не признается в этом, заявляя, что
«они ничего не боятся». Девочки же, наряду со страхами, связанными с больницей,
отмечают обычные «женские» страхи — тараканов, темноту, мышей, но при этом
внешне спокойнее переносят процедуры. Они чаще интересуются, задавая вопросы,
причинами, лечением и исходом болезни. При этом они высказывают собственные
опасения. Значимость здоровья у девочек по данным Т. О. Зинченко [6] немного
ниже, чем у мальчиков, но, несмотря на это, ранг здоровья в гендерных группах
имеет среднее значение. Практически все девочки боятся прежде всего за свое
будущее, мальчики в основном тревожатся за свое здоровье и здоровье родителей.

Согласно данным И. К. Шаца [17], все дети доброжелательно, чутко относятся к
другим больным, но девочки проявляют больше сострадания к окружающим, часто
подражают врачам и медицинским сестрам. Мальчики стремятся к общению со
сверстниками и младшими детьми, девочки тянутся к старшим.

Особенности эмоциональной сферы и личностного развития детей с заболеваниями

Другим аспектом исследуемой проблемы является анализ и выявление особенностей
эмоциональной сферы и личностного развития детей с различными, в частности,
хроническими соматическими заболеваниями. Известно, что состояние здоровья
ребенка, его восприятие, осознание и переживание болезни воздействуют на
развитие его личности, проявляются в своеобразии формирования самооценки,
ценностей и интересов, развития эмоциональной и коммуникативной сферы.

Интересным в этом плане является исследование Ю. Е. Куртановой [4, 14, 15],
посвященное выявлению гендерных различий в осознании своего заболевания у детей,
не страдающих и страдающих соматическими, а именно нефрологическими
заболеваниями, муковисцидозом и лимфостазом, а также исследование Е. В.
Щетининой [18, 19], анализирующей особенности эмоциональной сферы детей с
проблемами развития, вызванными минимальными поражениями мозга, а именно
гипертензионно-гидроцефальным синдромом. В процессе формирования внутренней
картины здоровья у детей без соматической патологии отмечается общая тенденция:
чем старше дети, тем чаще они отмечают значимость психологического состояния
человека в сохранении здоровья. Под нефрологическими заболеваниями понимаются
заболевания мочевыводящей системы, такие как пиелонефрит, гломерулонефрит,
цистит. Данные заболевания развиваются, как правило, вследствие врожденной
аномалии мочевыводящих путей [2]. В настоящее время имеется много исследований,
посвященных нефрологическим заболеваниям. Так, например, Л. Д. Зикеева, проведя
клинико-психологический анализ невротических наслоений на основное заболевание
при хронических заболеваниях почек у взрослых, показала ведущую роль
невротических депрессивных расстройств, которые проявлялись в виде
депрессивно-ипохондрического, тревожно-депрессивного и астенодепрессивного типов
реакций. Т. Н. Муладжанова, исследуя изменения личности больных хронической
почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом, показала, что
биологические особенности хронической почечной недостаточности — массивная и
длительная интоксикация — приводят к изменению динамики психических процессов, к
снижению операционально-технических возможностей пациентов, инертности
психической деятельности, тугоподвижности мыслительных процессов. Центральным
психологическим механизмом изменения личности у больных хронической почечной
недостаточностью является перестройка иерархии мотивов по типу выдвижения в
качестве ведущего — мотива «сохранения здоровья». Отношение к болезни является
одним из условий изменения мотивационной сферы личности.

Муковисцидоз — наследственное заболевание, при котором поражаются клетки
экзокринных желез. У больного выделяется густая слизь, которая закупоривает
кишечные железы, выводной проток поджелудочной железы и бронхи. Муковисцидоз
можно считать самым тяжелым заболеванием из исследуемых по прогнозу лечения, это
заболевание с самой низкой продолжительностью жизни. В России она равняется 16
годам, а максимальная продолжительность жизни этих больных — около 30 лет [2].

По результатам исследования влияния муковисцидоза на личностное развитие и
психосоциальную адаптацию, выполненного рядом авторов (С. Пиатова, Д. Боголепова,
О. Карабанова, Н. Каширская, Н. Капранов), была выявлена сильная амбивалентность
самооценки. У испытуемых отмечалось большое внимание и интерес к другим членам
семьи, понятие «мать» ассоциировалось с «будущим». Подростки с муковисцидозом
проявляли трудности в общении с детьми того же возраста, хотя отношения с ними
развивались в положительном русле. У испытуемых прослеживалось изменение
перспективы времени: наблюдалось повышенное внимание к прошлому, несмотря на то,
что отношение к нему было негативным; будущее рассматривалось с большой
тревогой, красивым, но недоступным. К тому же подростки с муковисцидозом
проявляли сильное негативное отношение к болезни, они пытались быть активными
для того, чтобы избегать мысли о ней.

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач